中枢神经抗感染治疗ppt课件.ppt

中枢神经系统感染的抗菌治疗AntimicrobialTherapyinCentralNervousSystemInfections 1 中枢神经系统感染 脑膜炎脑炎和脊髓炎脑脓肿 硬膜下脓肿 硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎 2 主要内容 细菌性脑膜炎 BacterialMeningitis 主要病原菌治疗原则各种细菌性脑膜炎的诊治脑脓肿 BrainAbscess 3 脑膜炎的分类 按病原体分为细菌性 病毒性 真菌性 寄生虫性按脑脊液性质分为化脓性原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎 亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细菌性脑膜炎继发性常继发于肺炎 中耳炎 鼻窦炎 乳突炎 颅低外伤感染 败血症 心内膜炎等 常见病原菌为肺炎球菌 流感杆菌 及金葡菌浆液性 常由病毒所致 亦可由结核杆菌 螺旋体 真菌 寄生虫所致 另见于未充分治疗的化脑出血性 少见 可由结核杆菌 回归热螺旋体 炭疽杆菌等引起按病程分为急性 4周以内 慢性 4周以上 4 细菌性脑膜炎的流行病学 美国27个州1978 1981年发病率约为3 10万美国多个州1986年发病率自1 9 4 10万 年发病5800 13000例巴西1973 1982年4100例研究表明发病率为45 8 10万 病死率为33 院内脑膜炎占总脑膜炎的比例 1962 70年为28 1971 79年为45 1980 88年为48 5 细菌性脑膜炎的发病率 例 10万 6 院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌 7 细菌性脑膜炎的病原菌变迁 8 细菌性脑膜炎的流行趋势 细菌性脑膜炎发病率1995年较1986年下降55 流感杆菌脑膜炎发病率下降了94 脑膜炎球菌脑膜炎下降了33 B组链球菌脑膜炎下降了25 肺炎球菌脑膜炎增加了4 李斯特菌脑膜炎下降了5 细菌性脑膜炎平均发病年龄由1986年的15个月升至1995年的25岁青霉素耐药肺炎球菌 PRSP 增多 21 为中度耐药 14 为高度耐药 9 年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌NEnglJMed1997 337 970 6 10 院内细菌性脑膜炎的病原菌 11 儿童院内脑膜炎的病原菌21stICCP103isolates 115 12 成人细菌性脑膜炎的危险因素NEnglJMed1993 328 21 8 13 儿童院内脑膜炎的危险因素 n 101 21stICCP103 神经外科手术 70 2 脑脊液旁路 42 9 应用广谱抗生素 64 1 中心静脉插管 94 5 低体重早产新生儿 32 8 全胃肠外营养 68 8 14 再发性脑膜炎的危险因素 常见 解剖学异常脑脊液瘘 筛孔板漏 进入鼻窦或中耳 空蝶鞍综合征 头部外伤 脑脊液耳漏 脑脊液鼻漏 乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀神经外科手术并发症 硬脑膜撕裂 罕见免疫球蛋白缺乏无脾症补体缺乏 15 成人再发性脑膜炎的病原菌 16 细菌性脑膜炎的诊断 流行病学资料 年龄 季节 伴发疾病 入侵途径临床表现发热 95 颈项强直 88 皮疹 11 3 4为脑膜炎球菌感染 局灶症状 28 抽搐24 脑脊液改变病原学诊断 17 细菌侵入脑膜的途径 血行播散 发生于菌血症或败血症之后 其唯一或主要表现为脑膜炎直接扩散颅外向颅内颅脑外伤 颅底骨折 颅骨骨髓炎邻近感染灶直接侵犯 如中耳炎 乳突炎 鼻窦炎等脑内向脑膜 继发于脑结核瘤 脑脓肿逆行播散 继发于海绵窦血栓性静脉炎脑脊液通路 经过腰穿 直接接种病原菌 18 成人院外细菌性脑膜炎局灶表现 19 细菌性脑膜炎脑脊液典型表现 20 细菌性脑膜炎脑脊液表现 1 21 细菌性脑膜炎脑脊液表现 2 22 发病机理及病理生理 23 细菌性脑膜炎的治疗原则 尽快检出病原菌 并进行药敏试验 以选择适当抗菌药物病原菌未明确前 根据临床资料作出病原判断 尽快开始经验治疗 24 治疗原则选用杀菌剂 细菌性脑膜炎为机体免疫功能不全部位发生的感染 脑脊液中通常缺乏特异抗体和补体 无有效吞噬作用 因此细菌繁殖极快临床研究表明肺炎球菌脑膜炎和G b脑膜炎应用抑菌剂效果甚差动物试验表明只有应用杀菌剂清除脑脊液中的细菌 动物才能存活 25 治疗原则选择易透过血脑屏障的药物 增加抗生素通透性及浓度的因素血脑屏障通透性增加抗生素的特性分子小蛋白结合率生理pH时的离子化程度高度脂溶性减低抗菌作用的因素脑脊液pH值低蛋白结合率高脑脊液温度高 26 抗生素透入脑脊液的情况 27 治疗原则局部给药应尽量避免 许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障 达有效浓度仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物局部给药包括鞘内给药及脑室内给药给药不当可致惊厥 昏迷等严重不良反应经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统 28 抗菌药物局部给药剂量 29 治疗原则选择恰当的给药方案 大剂量给药 务使CSF中药物浓度长期超过对致病菌的MBC一次剂量使CSF中Cmax超过MBC10倍以上 可使治愈率大90 以上脑膜炎症减轻 血脑屏障通透性减低 因此病情好转不应立即减量头孢噻啶治疗前3日CSF 血清为33 4日降至22 疗程中血清及CSF的杀菌浓度需至少1 8以上 30 治疗原则疗程因不同病原菌而异 31 治疗停药指征 脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常白细胞40mg dl蛋白质 60mg dl革兰染色及培养等病原学检查阴性 32 细菌性脑膜炎的经验治疗 33 根据脑脊液革兰染色治疗 34 流感嗜血杆菌脑膜炎 发病率0 2 0 9 10万 病死率3 6 流感杆菌脑膜炎95 由B型所致80 90 病例发生于3月 3岁儿童 高峰发病年龄为7 12月 约占70 5岁以后发病率下降年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎 中耳炎 肺炎 糖尿病 酗酒 脾切除 脑脊液渗漏 免疫缺陷者高发季节为秋冬季11 次年1月 2 3起病前有上感 1 3继发于支气管肺炎近年来由于应用流感杆菌疫苗 发病率显著下降达90 以上 35 流感杆菌脑膜炎的治疗 36 肺炎链球菌脑膜炎 发病率1 1 10万 病死率19 21 呈散发性 多见于冬春季节多发于2岁以下儿童及老年患者 青年人亦不少见常继发于肺炎 中耳炎 乳突炎 颅底骨折及脑脊液渗漏严重感染见于脾切除 骨髓瘤 酗酒 慢性肝病 肾病 恶性肿瘤 糖尿病等免疫缺陷者 37 肺炎链球菌脑膜炎的治疗 38 脑膜炎球菌脑膜炎 发病率0 6 0 9 10万 病死率3 13 青少年中常见 其中以6个月 2岁发病率最高国内90 以上病例由A B C三群引起分离菌中A群占97 3 大流行由A群引起 B群和C群仅引起散发和小流行多发于冬春季 11月开始上升 次年2 4月达高峰 5月开始下降各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异 39 脑膜炎球菌脑膜炎的治疗 40 B组链球菌脑膜炎 发病率0 3 0 4 10万 病死率7 12 为新生儿脑膜炎的重要病原菌成人易患因素包括老年人 糖尿病 产妇 酗酒 结缔组织病 恶性肿瘤 肝肾功能不全 应用糖皮质激素等我国少见 41 B组链球菌脑膜炎的治疗 首选氨苄西林 庆大霉素替换品为第三代头孢菌素对 内酰胺类过敏者选用万古霉素 42 李斯特菌脑膜炎 发病率0 2 1 0 10万 病死率15 22 经食物传播 常见于新生儿 老年人 孕妇 酗酒 恶性肿瘤 免疫缺陷者易患因素包括器官移植 血液透析 激素 细胞毒药物 糖尿病 肝肾功能不全 结缔组织病等过去30年间在大型综合医院发病率增高8 10倍 43 李斯特菌脑膜炎的治疗 首选氨苄西林 或青霉素替换品为复方新诺明利福平疗效并不比单用青霉素好万古霉素体外敏感 但疗效不满意 脑室给药有成功者美罗培南体外药敏及动物试验证明有效氯霉素体外抗菌作用不稳定 治疗成功率不高所有头孢菌素均无效疗程14 21日 44 个例 李斯特菌脑膜炎 男 40岁 建筑工程管理发热 头痛 恶心 呕吐6天 复视4天入院 检体 克氏征 布氏征阳性 左眼外展障碍CSF Wbc300 106 L 外周血Wbc及P偏高T3 T4淋巴细胞正常 无其他免疫功能缺陷使用头孢曲松治疗3天无效 45 个例 李斯特菌脑膜炎 入院后CSF细菌培养 同时10ml注入血培养瓶中送培养 细菌报告为李斯特菌因青霉素皮试阳性 改用磷霉素 阿米卡星 体温下降 37 5 38 再次询问青霉素既往使用情况及皮试 严密观察下使用大剂量氨苄西林 4 0ivgttq8h 体温降至正常 用药3周 左眼外展功能逐渐恢复 因CSF中Wbc仍略偏高 服SMZco6片 日2周 完全恢复正常 46 Whatcanwelearnfromthiscase 病原学诊断重要 CSF注入血培养瓶可提高细菌培养阳性率李斯特菌脑膜炎也可发生于免疫功能正常者外展神经在颅底行程长 脑膜炎时易于受累李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物 47 葡萄球菌脑膜炎 金葡菌脑膜炎35 发生于颅脑手术 颅脑外伤及脑脊液分流术患者 25 发生于SIE及脊髓旁感染其他易患因素有糖尿病 酗酒 血液透析 静脉吸毒 恶性肿瘤 腰穿 新生儿脐带及皮肤感染病死率达14 77 表葡菌脑膜炎占3 多见于脑脊液分流术后 48 葡萄球菌脑膜炎的治疗 49 革兰阴性杆菌脑膜炎 多为院内感染 病死率可高达50 75 常见者为大肠杆菌 克雷伯菌属 假单胞菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 沙雷菌属 柠檬酸菌属常发生于新生儿 颅脑外伤 神经外科术后 老年人 免疫缺陷者 慢性中耳炎 长期应用广谱抗生素 免疫抑制剂及GNB败血症患者 50 肠杆菌科菌脑膜炎的治疗 首选第三代头孢菌素 氨基糖苷类次选氨曲南 广谱青霉素 氨基糖苷类需作体外药敏应用杀菌剂 氯霉素不宜应用氨基糖苷类全身 局部给药亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类 氨基糖苷类疗程 21日 51 假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗 首选头孢他啶 氨基糖苷类次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南 氨基糖苷类需作体外药敏氨基糖苷类全身 局部给药亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类 氨基糖苷类 52 成人细菌性脑膜炎给药剂量 53 细菌性脑膜炎的病死率 54 细菌性脑膜炎的病死率 MGH 493例次 55 影响预后的因素 暴发型患者病情凶险 预后较差2岁以下及高龄患者预后差流行高峰期发病者预后差 末期较佳反复惊厥 持续昏迷预后差治疗较晚或治疗不彻底预后不良 易有并发症及后遗症肺炎球菌脑膜炎CSF中WBC 1000 mm3者 预后不良 56 脑脓肿的病原 化脓性细菌链球菌60 70 厌氧菌20 40 肠杆菌科25 33 金葡菌10 15 真菌 隐球菌 放线菌常见原虫 溶组织阿米巴常见 57 脑脓肿的感染来源 耳源性脑脓肿 占全部脑脓肿的半数急性中耳炎中耳乳突炎 急性 慢性化脓性胆脂瘤性中耳炎 并发脑脓肿最多鼻源性脑脓肿 占10 20 多继发于额窦炎损伤性或医源性脑脓肿 占10 血源性脑脓肿 占25 隐源性脑脓肿 58 脑脓肿的发病机理 邻近组织炎症的直接蔓延 脑