事故调查原因及分析2.doc

事故调查原因及分析2012年11月24日凌晨4点47分左右，在1802回风巷掘进工作面发生一起顶板岩石砸伤一名工人事故。本班工人7人（班长袁随才、工人袁随权、栗永山、易继权、叶银树、朱万清、陈世环），带班班长袁随才，安全员李大华，瓦检员詹兴亮，跟班矿长孙忠华。一、 根据跟班矿长孙忠华讲述：他上夜班，一进班就在1802回风巷里面现场盯守管理，让工人把漂杆打好后，见没有什么事，他就去了1802运输巷检查工作，第二次到1802回风巷的时候，他们工队已经放完炮准备架棚，这时顶板和迎头岩石都很好，没有空漏现象，他们放完炮架好第一架棚后，孙矿看迎头岩石顶板好好的，没有空顶和漏顶现象，他看这里没有什么危险后，就交代当班安全员李大华和班组长袁随才，说明要注意的安全问题和防范措施后，就去了1802运输巷检查工作。二、 孙矿走后1802回风巷继续放炮掘进，根据安全员李大华讲述，放完炮后，顶板岩石下沉，出现了半煤岩，当时迎头大约1.6米左右高度有顶板岩石悬漏（悬漏面积不大，有50公分宽，80公分长），他进行了敲帮问顶，听着声音是实的，没有空洞声音和离层现象，这时班长袁随才也拿着风镐打，想把岩石放下来把前探梁临时支护用上（因为现在高度只有1.6米前探梁挂不上），结果打了一会，也见岩石坚硬打不下来，看没有离层现象，就认为现在没什么事，开始出矸了。这时安全员李大华见没什么事，就离开现场去了距工作面大约有十几米的一个钻场硐室里面（他说写记录，此时瓦检员詹兴亮早已经不在现场说去填写瓦斯牌板了，整个经过詹兴亮都不在现场不太清楚），大约有半个小时后，听到有人喊出事了砸着人了，这时李大华才跑过来帮忙把伤员包扎好和工人一起把伤员送到地面（此时瓦检员詹兴亮也过来到现场并于4点47分向调度室值班人员做了汇报），在出事后李大华问班长袁随才怎么出的事，他听班长说；受伤者叶银树在用风镐处理矸石的时候，在矸石下落的时候向后躲避时可能滑到了，没有躲开才被岩石砸着的。三、 当班工队工人有7人，有5人去送病号外还有两人在矿，分别是湖北的栗永山和重庆的朱万清，经过调查询问当班工人栗永山和朱万清，两人都说：当时放完炮后，顶板岩石下沉，呈现了半煤岩，顶板高约有1.6米，有块悬漏面积不大的岩石，也就几十公分长，几十公分宽吧，当时安全员李大华用铁撬敲打几下，进行了敲帮问顶，见顶板是实的，放不下来，也没有看到离层现象，班长袁随才也拿风镐捣了一阵子，也没有捣下来，感觉没什么事，前探梁挂不上，因为顶板太低，想先把放炮后蹦落的碎矸出走后，再处理顶板岩石，要不棚也架不上，就这样在出矸过程中，在没有任何预兆的情况下，顶板岩石就离层滑落了下来，正好打在背对着迎头正弯腰干活的工人叶银树的屁股上和退上，就这样他们赶忙给包扎好送到地面，有专人送往医院。四、 在事故发生后，调度室在第一时间就通知了李矿，郭矿，欧矿，他们三人在几分钟内就赶到调度室询问井下情况，调度人员说已经派电机车进去接了，伤员正在向外运，大约在5点50分左右伤员已经上来，这时车已经准备好，派谷总和欧矿及工队几名工人把伤员送往医院，7点开完调度会，李矿，方矿，郭矿和工队王队一起下井到1802回风巷出事地点查看现场情况，几人到现场后，看到顶板岩石下沉，呈现半煤岩状，顶板距巷道底板大约有1.6米，距迎头第一架棚有80公分深，顶板上方岩层完整，没有空漏现象，右下帮有80公分宽是煤，上面有约1米左右是空的，上方岩石完好，在靠近上帮约1.5米，靠近迎头约1米左右处有块平放的岩石，长80公分，宽50公分，厚20公分，受伤者就是被这块岩石砸伤的，当时几个人查看现场后，都感觉事情出的有点蹊跷，顶板才1.6米高，顶板上方岩石又完好，又没有空漏现象，怎么也不会出事的，都说干了这么多年煤矿，第一次遇到这么奇怪的事，上井后我们分别找当班在场工人和当班跟班矿长、安全员、瓦检员调查情况，事情的经过基本上已经调查清楚，经过我们矿管委认真分析，认为这是一起典型的意外责任事故，安全员，班组长在放炮后，虽然进行了敲帮问顶，没有听到空空声，也没有看到离层现象，而且悬漏面积也不大，就认为没什么事，被这种顶板假象所蒙蔽，在没有采取安全防护措施的情况下，安全员无故离开工作地点，班组长指挥工人出矸干活，此时也没有人员再观察注意顶板，就这样在工作过程中发生了意外事故。五、 在这起事故中，当班安全员李大华负主要责任，安全员是当班现场隐患排查，隐患排除，保证安全生产第一责任人，在看到隐患和排除隐患无果的情况下，误认为没有什么事，也没有积极的采取安全防护措施，就擅自离开工作地点，李大华的失职失责和判断失误及没有采取相应的安全防护措施是造成这次事故的主要原因，班组长袁随才是本班安全生产第一责任人，在放炮后对顶板悬漏岩石进行敲帮问顶并用风镐打想把其放下来，结果发现岩石很硬放不下来，并且没有发现有顶板离层和顶板空漏现象，也认为没有什么事，也没有采取安全防护措施直接指挥工人干活，也没有派人再继续观察顶板，结果造成事故，在这起事故中也要负直接责任。瓦检员詹兴亮不在现场，虽然是负责通风和瓦斯的，但是不在现场也有一定的监管责任。跟班矿长孙忠华是夜班整个井下安全生产第一责任人，虽然连续二次走进1802回风巷，观察顶板没有悬漏，在确定没有不安全隐患后，再次和安全员、班组长交代后离开去1802运输巷巡回检查，但是毕竟是夜班井下的第一安全生产责任者，也负有一定的管理责任。六、 矿长、矿工程技术人员、安全矿长和生产矿长都相应要承担部分、领导、技术、和管理方面的责任。七、 通过这次事故的发生，我们要引以为诫，深刻吸取教训，时刻提高警惕，加强加大对管理人员、特种作业人员和所有职工的培训教育工作，要从零开始，从基层、基础抓起，以人为本，从源头治理，不会什么教什么，缺什么补什么，让所有从业人员都明白牢记井下各种灾害的预防、辨识、判断和排除措施，克服麻痹大意的思想，彻底杜绝玩忽职守，失职失责和脱岗现象，消除侥幸心理，要时刻牢记“万一”的安全理念，加大加强管理上的力度，杜绝各种漏洞，从小事和细节上入手，把每一件事做细做好，加大对中夜班的管理力度，发现违章者要从严、从快、从重处罚，要长期坚持执行：堵漏洞、查隐患、消隐患、反三违、抓质量、保安全、求效益、促落实的安全生产工作理念，建立基层班组长