直肠癌的放射治疗ppt课件.ppt

直肠癌的放射治疗 1 直肠癌的放射治疗 辅助性放疗 化疗 根治性放疗 2 直肠癌辅助性放射治疗 术前放疗 术后单纯放疗 术后同步放化疗 3 直肠癌根治术后局部复发率 T1 2N0M0 10 T3N0M0 T1N1M0 15 30 T3 4N1 2M0 40 50 4 循证放射肿瘤学 Evidence BasedRadiationOncology 直肠癌术前放疗 循证医学 5 直肠癌术前单纯放疗随机对照研究 全世界共13组随机对照研究 使用的总剂量 分次剂量和射野大小差异较大 6 术前放疗剂量 分次剂量和射野大小 Trial PMH500cGy17 5P 总剂量 分次数 射野大小 VASOGI20001024 0P MRC50017 5P 20001024 0P VASOGII31501837 0PPA Stockholm2500537 5PPA EORTC34501542 4PPA Norway31501837 0PPA 生物效应剂量 P Pelvis PPA PelvisandPara aortics 7 直肠癌术前放疗和单纯手术比较荟萃分析 局部复发率 13项术前放疗RCT荟萃分析 Lancet 358 1291 1304 2001 8 直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较荟萃分析 死亡率 BED 30Gy BED 30Gy术前放疗RCT荟萃分析 Lancet 358 1291 1304 2001 9 直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较荟萃分析 死亡率 BED 30Gy BED 30Gy术前放疗RCT荟萃分析 Lancet 358 1291 1304 2001 10 可切除直肠癌术前放疗随机研究 结论 5 20Gy对局部复发无影响 30 40Gy降低局部复发率 BED 30Gy能提高总生存率 11 直肠癌术前放疗随机分组 SwedishRectalCancerTrial Swedish NEJM 336 980 987 1997 RT S 553 S 557 P 5年局部复发率11 27 0 001 5年生存率58 48 0 004 全切 9年癌症专项生存率74 65 0 002 12 直肠癌术前放疗随机分组 SwedishRectalCancerTrial Localrelapse Swedish NEJM 336 980 987 1997 13 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 可切除直肠癌 术前放疗 25Gy 5F 7d 全直肠系膜切除 TME KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 14 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 结果 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 RT SSP N 924 N 937 全组OS 2 years 82 0 81 8 0 84 全切 1748 局部复发 2 yrs 2 4 8 2 0 001 15 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 结果 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 总生存率局部复发率 16 TME术前放疗随机对照研究 DutchColorectalCancerGroup 结果 UpdateofKapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 全切 1748 局部复发 3年 RT TME3 4 TME10 1 0 00001 17 直肠癌术前放疗随机分组 EORTC 22921 边缘阳性率 RT TMETME N 873 N 875 P R0540546R178 11 9 86 12 9 R235 5 4 35 5 2 18 直肠癌术前放疗的重要目的 应用常规照射剂量和技术45 50Gy 1 8 2Gy F 放疗结束休息6 8周后手术 保留肛门括约肌 以缓解急性毒副作用 并使 肿瘤退缩 19 术前放疗和手术间隔时间 病理证实为直肠腺癌可切除 T2 3N0 3M0 1997 括约肌保留手术或腹会阴联合切除术距肛门距离中位值5 7cm 从1 11cm 1991年至1995年 LyonR90 01 入组条件 FrancoisYetal JCO 17 2396 2402 1999 20 术前放疗和手术间隔时间 FrancoisYetal JCO 17 2396 2402 1999 LyonR90 01 随机分组 随机分组 盆腔照射39Gy 13f 17d 两周内手术 短间隔 6 8周内手术 长间隔 21 术前放疗和手术间隔时间 LyonR90 01 结果 短间隔长间隔 n 99 n 102 P值 病理分期下降10 3 26 0 005 括约肌保存率68 76 0 27 总反应率53 1 71 7 0 007 FrancoisYetal JCO 17 2396 2402 1999 两组局部复发和死亡率无差别 22 术前放疗和手术间隔时间 LyonR90 01 结果 FrancoisYetal JCO 17 2396 2402 1999 两组生存率无显著差别 23 循证放射肿瘤学 Evidence BasedRadiationOncology 直肠癌根治术后放疗 循证医学 24 直肠癌常规根治术局部复发率 51组大的研究报道 10000例可切除直肠癌 无辅助性放疗或化疗 10 的病人做TME手术 总的局部复发率为18 5 DukesC的局部复发率为28 6 McCallJL IntJColorectalDis 10 126 132 1995 25 直肠癌根治术后放疗 单纯放疗 同步化放疗 和手术 化疗和放疗比较化疗方案 放疗的时间 26 直肠癌根治术后放疗 单纯放疗 同步化放疗 和手术 化疗和放疗比较化疗方案 放疗的时间 27 直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究7项RCT 盆腔复发率 StudyGy F单纯手术手术 放疗P值 复发数 总数 复发数 总数 MRC340 2079 2353448 23421 0 01 Odense50 2557 2502346 24419NS GITSG40 48 23 2627 1062515 9616NS NSABP46 5 2645 1842430 184160 06 EORTC46 2330 883425 8430NS Rotterdam50 2528 843321 8824NS 28 直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较荟萃分析 局部复发率 7项术后单纯放疗RCT荟萃分析 Lancet 358 1291 1304 2001 29 直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较荟萃分析 死亡率 9项术后单纯放疗RCT荟萃分析 Lancet 358 1291 1304 2001 30 直肠癌根治术后放疗和手术 化疗比较NSABP 01 结果 手术 放疗手术 化疗单纯手术P 局部复发率16 25 0 06 无病生存率 41 30 0 006 总生存率 53 43 0 05 FisherB etal JNCI 80 21 29 1988 31 直肠癌常规根治术局部复发率 中国医学科学院肿瘤医院 II III期 术后放疗单纯手术 n 192 n 51 P 5年总生存率59 4 64 7 0 6015年无病生存率57 0 66 4 0 4245年局部区域复发率15 8 26 8 0 043 钱立庭等 中华放射肿瘤学杂志 12 101 105 2003 32 直肠癌根治术后单纯放疗和手术比较 显著降低了局部复发率 未提高总生存率 33 直肠癌根治术后放疗 单纯放疗 同步化放疗 和手术 化疗和放疗比较化疗方案 放疗的时间 34 直肠癌根治术后同步化放疗 5 FU连续静脉滴注vs滴注 RCT GTSG7180 NCCTG864751trial 5 FU CF 左旋咪唑 RCT INT0114trial 术后化放疗 4RCT vs 单纯手术比较 GTSG7175 Norway 术后放疗比较 GTSG7175 Mayo NCCTG794751 术后化疗比较 GTSG7175 NSABPR02 同步放化疗的放疗时间 RCT SeoulKoreatrial 35 直肠癌根治术后同步放化疗 术后放化疗 GTSG7175 放化疗vs放疗vs化疗vs手术 Norway 放化疗vs手术 Mayo NCCTG794751 放化疗vs放疗 NSABPR02 放化疗vs化疗 36 直肠癌根治术后同步化放疗随机研究 术后放化疗手术 n 66 n 70 P值 局部复发率12 30 0 01 5年生存率64 50 0 01 TveitKM BrJSurg 84 1130 1135 1997 5年无病生存率64 46 0 05 Norway 放化疗vs手术 远处转移率33 39 0 52 和GTSG7175的区别为未做维持化疗 同步化疗仅用于放疗中 37 直肠癌根治术后同步化放疗随机研究 1 术后化放疗术后放疗 局部复发率13 5 25 0 036 远处转移率28 8 46 0 01 5年无病生存率59 37 0 002 KrookJ etal NEJM 324 709 715 1991 n 104 n 100 P值 Mayo NCCTG794751 放化疗vs放疗 5年总生存率58 48 0 025 38 WolmarkN JNatlCancerInst 92 388 396 2000 根治术后放化疗和化疗随机研究 局部复发率 NSABP R02 放化疗vs化疗 39 NSABP R02 放化疗vs化疗 WolmarkN JNatlCancerInst 92 388 396 2000 根治术后放化疗和化疗随机研究 生存率 40 术后化疗和化放疗比较 WolmarkN JNatlCancerInst 92 388 396 2000 放疗开始于术后3个月 将明显降低放射治疗疗效 NSABP R02 设计缺陷 41 直肠癌根治术后同步化放疗随机研究 GTSG7175 放化疗vs放疗vs化疗vs手术 NEJM 312 1465 1472 1985 手术术后放疗术后化疗术后化放疗 n 58 n 50 n 48 n 46 P值 局部复发率 20 10 0 05 局部复发率24 27 0 05 无病生存率46 70 0 009 总生存率45 58 0 005 42 直肠癌根治术后同步化放疗 改善局部控制率 提高生存率 43 直肠癌根治术后放疗 单纯放疗 同步化放疗 和手术 化疗和放疗比较化疗方案 放疗的时间 44 直肠癌术后同步化放疗 5FU给药方式 5 FU连续静脉滴注 放疗 5 FU静脉注射 放疗 随机分组 入组条件 pT3 T4 N O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 USA 1986 1990 GTSG7180 NCCTG864751 IVFUvsCIFU 45 左旋咪唑改善5 FU疗效 5 FU连续静脉滴注优于静脉注射 研究目的 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 直肠癌术后同步化放疗 5FU给药方式 46 5 FUBolus d36 40 d1 5 d169 173 d134 138 5 FUBolus 左旋咪唑130mg m2 左旋咪唑100mg m2 d1 d134 Radiation d64 5 FUBolus500mg m2 PVI5 FU225mg m2 盆腔DT45GyBoost4 5Gy O ConnellMJ NEJM 331 502 507 1994 GTSG7180 NCCTG864751 IVFUvsCIFU 直肠癌术后同步化放疗 5FU给药方式 47 PVI5 FU N 328 总复发率37 47 Bolus5 FU N 332 P 0 01 远转复发率31 40 0 03 局部复发率 0 11 4年无复发生存率63 53 0 01 4年总生存率70 60 0 005 O ConnellMJ NEJM 331 502 507 1994 GTSG7180 NCCTG864751 IVFUvsCIFU 直肠癌术后同步化放疗 5FU给药方式 48 5 FU 左旋咪唑 N 226 5 FUAlone N 219 P 局部复发率9 11 0 05 无复发生存率约60 约60 0 61 0 33 总生存率约62 约62 O ConnellMJ NEJM 331 502 507 1994 GTSG7180 NCCTG864751 IVFUvsCIFU 直肠癌术后同步化放疗 5FU给药方式 49 5 FU合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单用5 FU 直肠癌术后同步化放疗 50 直肠癌术后同步化放疗 INT 0114 入组条件 T3 T4N0 2M0 任何TN M0 直肠癌定义 肿瘤位于腹膜返折以下或肿瘤下界距肛门口12cm 年龄 18岁 一般状态0 2分 既往未做放疗或化疗 1990 1992年 1792例 TepperJE JCO 20 1744 1750 2002 51 直肠癌术后同步化放疗 INT 0114 随机分组 随机分组 5 FU 放疗 TepperJE JCO 20 1744 1750 2002 5 FU LV 放疗 5 FU Lev 放疗 5 FU LV Lev 放疗 化放疗同步 52 EndPoint 5 FUbolus 5 FU LV 5 FU LV LEVAM 5 FU LEVAM 3年无病生存率62 68 62 63 3年生存率78 80 79 79 局部复发12 9 13 9 JClinOncol 15 2030 2039 1997 TepperJE JCO 20 1744 1750 2002 INT 0114 结果 直肠癌术后不同化疗方案同步放疗 全组病人 5年OS DFS LRNS 53 EndPoint 白细胞减少33 23 23 24 5 FUbolus 5 FU LV 5 FU LV LEVAM 5 FU LEVAM III IV度毒性 血小板减少49 37 39 38 腹泻19 28 20 35 最大毒性76 72 70 75 JClinOncol 15 2030 2039 1997 TepperJE JCO 20 1744 1750 2002 INT 0114 结果 直肠癌术后不同化疗方案同步放疗 54 直肠癌根治术后放疗建议 5 FU为基础方案的同步化放疗是直肠癌根治术后的标准治疗手段 GradeA 55 直肠癌根治术后放疗 单纯放疗 同步化放疗 和手术 化疗和放疗比较化疗方案 放疗的时间 56 术后同步放化疗的放疗时间 韩国 入组条件 T3 T4N0 2M0 任何TN M0 KPS 80分 既往未做放疗或化疗 1996 1999年 308例 LeeJH JCO 20 1751 1758 2002 57 同步放化疗的放疗时间 韩国 随机分组 LeeJH JCO 20 1751 1758 2002 5 FU CF 早放疗 随机分组 5 FU CF 晚放疗 58 术后同步化放疗的放疗时间 韩国 随机分组 LeeJH JCO 20 1751 1758 2002 RT CTX2 CTX6 RT CTX2 CTX4 CTX2 W1W5W9W13W17W21W26W29 早放疗组 晚放疗组 59 韩国 结果 LeeJH JCO 20 1751 1758 2002 早放疗组 N 135 4年无病生存率81 70 0 043 晚放疗组 N 139 P 4年总生存率84 82 0 387 复发率17 27 0 047 术后同步化放疗的放疗时间 60 循证放射肿瘤学 Evidence BasedRadiationOncology 直肠癌根治术后序贯放疗和化疗 循证医学 61 CafieroF etal JSurgOncol 83 140 146 2003 根治术后序贯放疗和化疗 病理证实为直肠腺癌pT3 4N0M0或pT1 4N1 3M0切缘阴性1992年至1998年 意大利 入组条件 62 CafieroF etal JSurgOncol 83 140 146 2003 根治术后序贯放疗和化疗 随机分组 术后放疗 50Gy 2Gy 次 5 FU450mg m2 d d1 5 滴注 LEV150mg d1 3 第一周 放疗 50Gy 2Gy 次 第二周 5周期5 FU LEV 意大利 随机分组 63 CafieroF etal JSurgOncol 83 140 146 2003 根治术后序贯放疗和化疗 序贯化放疗单纯放疗 无病生存率 0 66 N 110 N 108 P值 总生存率 0 18 OS DFS 意大利RCT 结果 64 根治术后放疗加序贯化疗和单纯放疗比较未提高局部控制率和生存率 65 循证放射肿瘤学 Evidence BasedRadiationOncology 直肠癌术前放疗vs术后放疗 循证医学 66 术前放疗和术后放疗随机研究 N 471 术前放疗 P 局部复发13 22 0 02 照射剂量25 5Gy 5F60Gy 间隔 术后放疗 5年生存率42 38 NS 急性毒性会阴伤口感染33 18 0 01 长期毒性小肠梗阻5 11 0 05III度毒性20 41 0 05 PahlmanL etal AnnSurg 211 187 195 1990 67 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 可切除直肠腺癌 距肛门16cm内临床分期为II T3 4N0 或III期 N 年龄 75岁 未做过放疗或化疗无化疗禁忌症1995年至2002年 German CAO ARO 94 入组条件 68 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 术前分期 直肠内超声和腹盆腔CT手术 TME 术前组放化疗6周后手术放疗 全盆腔5040cGy 180cGyx28f三野或四野 术后组瘤床补量540cGy同步化疗 5FU1000mg m2 d d1 5 CI 第1和5周巩固化疗 5FU500mg m2 d d1 5 IV 每4周为一周期 共4周期 German CAO ARO 94 诊断和治疗 69 German CAO ARO 94 随机研究 SauerR etal ColorectalDisease 5 406 415 2003 手术 手术 术前和术后同步化放疗RCT 70 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 German CAO ARO 94 临床特点 术前组 N 405 例数 年龄 年 0 35中位6262范围30 7633 76性别0 21男286 71 262 66 女119 29 132 34 术后组 N 394 例数 P 71 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 German CAO ARO 94 术前临床分期 术前组 N 405 例数 原发肿瘤分期0 16T1 T219 5 18 5 T3277 68 262 66 T423 6 10 3 不明86 21 104 26 淋巴结状况0 88阳性168 41 153 39 阴性217 54 202 51 不明20 5 39 10 术后组 N 394 例数 P 72 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 German CAO ARO 94 临床特点 术前组 N 405 例数 肿瘤距肛缘距离0 00810cm47 12 69 18 不明35 9 40 10 术后组 N 394 例数 P 73 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 German CAO ARO 94 生存率 74 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 German CAO ARO 94 复发率 远处转移复发率 局部复发率 75 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 German CAO ARO 94 术后病理 术前组 N 415 组织学发现0 001完全缓解80TNM分期I2518II2929III2540IV67不明76 术后组 N 384 P 76 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 German CAO ARO 94 手术方式 术前组 N 415 手术切除类型0 45Dixon 保留括约肌 6971腹会阴联合切除2623其它32不明23局部切除全部切除无远转9190伴远转24未全切除无远转33伴远转34 术后组 N 384 P 77 German CAO ARO 94 括约肌保存率 术前化放疗术后化放疗 N 415 N 384 P 认为需腹会阴联合切除术116 28 78 20 实际括约肌保存手术45 116 39 15 78 19 0 004 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 194例术前外科医生认为需腹会阴联合切除病人的保肛率 78 German CAO ARO 94 3 4级毒副作用 术前化放疗术后化放疗P 399 237 腹泻12 18 0 04血液毒性6 80 27皮肤11 15 0 09其它任何3 4度毒性27 40 0 001 3 4度急性毒性 SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 胃肠道9 15 0 07解剖部位狭窄4 12 0 003膀胱2 4 0 21其它任何3 4度毒性14 24 0 01 长期毒性 术前和术后同步化放疗RCT 79 German CAO ARO 94 毒副作用 术前化放疗术后化放疗 363 355 P 术后并发症36 34 0 68 吻合口瘘 任何级别 11 12 0 77 伤口愈合延迟10 4 0 10 肠梗阻绞痛2 1 0 26 术后出血3 2 0 50 术前和术后同步化放疗RCT 住院死亡率0 7 1 3 0 41 SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 80 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 German CAO ARO 94 结论 术前和术后同步放化疗比较改善局部控制率毒副作用减少未改善总生存率 81 直肠癌同步放化疗的研究方向 FutureDirections 口服5 FU类似物最有效的化疗方案适形放疗和调强适形放疗 82 晚期结直肠癌口服化疗RCT 中位中位生作者时间入组条件例数化疗方案TTP存 月 Carmichael2002晚期结直肠癌190UFT LV3 412 2转移性1905 FU LV3 310 3 Douillard2002晚期结直肠癌409UFT LV3 5 12 4转移性4075 FU LV3 813 4 P 0 01 Hoff2001晚期结直肠癌302希罗达4 312 53035 FU LV4 713 3 Cutsem2001晚期结直肠癌301希罗达5 213 23015 FU LV4 712 1 83 晚期结直肠癌口服化疗RCT XelodaColorectalCancerStudyGroup 入组条件 晚期或转移性结直肠癌 CutsemEV etal JCO 19 4097 4106 2001 年龄 18岁 KPS 70未做过化疗或6个月内未化疗知情同意 至少一个可测量病灶 未放疗预期寿命 3个月 84 晚期结直肠癌口服化疗RCT XelodaColorectalCancerStudyGroup 化疗方案 CutsemEV etal JCO 19 4097 4106 2001 化疗方案 希罗达 1250mg m2 Bid d1 14 休一周 FL LV20mg m2 IVBolus5 FU425mg m2 d d1 4 X4周 85 晚期结直肠癌口服化疗RCT XelodaColorectalCancerStudyGroup 结果 CutsemEV etal JCO 19 4097 4106 2001 FLXeloda n 301 n 301 P 总反应率15 18 9 0 002中位进展时间 月 4 75 20 65治疗失败时间 月 4 04 20 89中位生存时间 月 12 113 20 33 86 晚期结直肠癌口服化疗RCT XelodaColorectalCancerStudyGroup 毒副作用 CutsemEV etal JCO 19 4097 4106 2001 FLXeloda n 301 n 301 P III IV度腹泻10 4 10 1 0 05III IV度胃炎13 3 1 3 0 05发热性白细胞减少 0 05III级外周神经毒性1 9 12 4 0 05 87 晚期结直肠癌口服化疗RCT NorthAmerican 结果 HoffPM etal JCO 19 2282 2292 2001 FLXeloda n 303 n 302 P 总反应率15 5 24 8 0 005中位进展时间 月 4 74 30 72治疗失败时间 月 3 14 10 89中位生存时间 月 13 312 50 974 88 晚期结直肠癌口服化疗RCT NorthAmerican 毒副作用 HoffPM etal JCO 19 2282 2292 2001 FLXeloda n 301 n 301 P III IV度腹泻13 9 15 4 0 05III IV度胃炎16 0 3 0 0 05发热性白细胞减少 0 05III级外周神经毒性0 7 18 1 0 05 89 结直肠癌术后口服化疗RCT 5年5年作者时间入组条件例数化疗方案DFSOS AkasuASCO2004直肠癌TME140UFT LV78 91 III期136 6081 3年 P 0 05 CassidyASCO2004结直肠癌术后1004希罗达65 5p 0 053X ACTII III期9835 FU LV61 9 3年 WolmarkASCO2004II III期结肠癌805UFT LV66 978 7NSABP C06术后8035 FU LV68 378 7 90 结直肠癌术后辅助性口服化疗 荟萃分析 日本 入组条件 包括日本的三个随机对照研究5233例I III期结肠和直肠癌根治术后口服药物为辅助性化疗方案卡莫氟 优福啶和FUvs单纯手术 SakamotoJ etal JCO 22 484 492 2004 91 荟萃分析 日本 结果 总生存率无病生存率 SakamotoJ etal JCO 22 484 492 2004 结直肠癌术后辅助性口服化疗 92 结直肠癌术后辅助性口服化疗 NSABP C06 入组条件 II III期结肠癌根治术后口服药物为辅助性化疗方案优福啶 LVvs5 FU LV WolmarkN etal AbstractNo 3508 ASCO 2004 93 结直肠癌术后辅助性口服化疗 NSABP C06 化疗方案 5 FU LV RoswellParkregimen 5 FU500mg m2 weeklyx6LV500mg