癌症病人的三阶梯止痛治疗原则.ppt

1 癌症患者三阶梯止痛治疗 秦侃合肥市第一人民医院药学部 2 主要内容 三阶梯止痛治疗的产生背景和进程三阶梯止痛治疗的原则三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的现状与展望 3 三阶梯止痛治疗的产生背景和进程 4 疼痛对患者的影响 疼痛是癌症的常见症状 也是影响此类患者生活质量的主要原因 癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛 晚期患者约有四分之三伴有疼痛WHO统计 全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30 50 晚期患者为60 90 北京的调查显示约50 的癌症患者伴有疼痛 上海约44 的癌症患者伴有不同程度的疼痛 5 疼痛会使患者感到不适 影响患者的活动 情绪和日常生活 剧烈的或持久性疼痛 常使患者遭受种种痛苦 严重者还可以导致生理功能紊乱 引发疼痛性休克 随着癌肿扩散 疼痛进行性加重 不仅本人遭受疼痛的折磨 家人也不得安宁 6 癌症患者的理想疼痛治疗 从无创伤和低危险性方法开始 然后再考虑有创伤和高危险性方法 对处于早期 正接受积极治疗的患者 充分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的诊疗措施 从而提高抗癌治疗效果 对于晚期患者 充分缓解癌痛改善其生活质量 并达到相对无痛苦地死亡 7 最初解决疼痛不影响睡眠 即增加无痛睡眠时间 为目标 其次以在白天安静时无疼痛 即解除休息时疼痛 为目标 最后以站立 活动时无疼痛 解除站立或活动时疼痛 为目标 8 疼痛治疗的实施 疼痛治疗是支持治疗的一部分 在癌症诊断初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程 而不应认为是晚期癌症的姑息治疗 世界卫生组织 WHO 癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识 一致认为合理使用现有的药物和知识 可以控制大多数癌症 90 以上 患者的疼痛 癌症疼痛是一个普遍的世界性问题 有效的止痛治疗 尤其对于晚期癌症病人是WHO癌症综合规划中的四项重点之一 即 早期预防 早期诊断 根治性治疗和缓解疼痛 1982年提出到2000年达到全世界范围内 使癌症病人不痛 的目标 10 三阶梯止痛治疗原则的制定和进程 1986年WHO发布 癌症三阶梯止痛治疗原则 建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案 1990年我国卫生部与WHO专家合作 正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案 1991年卫生部以卫药发 91 第12号文下达了 关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知 11 1993年又以文件形式发布了 癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则 1999年我国出版 癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则 修订版 并在2002年再版 1999年出版 新编常见恶性肿瘤诊治规范 癌症疼痛控制与姑息治疗分册 2005年出版孙燕 罗爱伦教授主编的 麻醉药品临床使用与管理规范化培训 教材 12 三阶梯止痛治疗的原则 13 国际疼痛研究协会对疼痛的定义为 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受 伴随着现有的或潜在的组织损伤 掌握癌症疼痛产生的机理 分类 程度以及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用三阶梯止痛治疗原则的基础和前提 14 15 指导原则 正确地选择药物 剂量 适宜的给药方式和间隔 可以解除晚期癌症在内的绝大多数疼痛患者的痛苦 WHO癌症疼痛治疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计划 提出了简便易行 且具有广泛指导意义的止痛药临床应用五项基本原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 用药个体化 注意具体细节 16 癌症疼痛 测定 划线法 数字法 视觉模拟评分法 评估病因学 病因治疗 放化疗 抗癌药物 对症治疗 轻中度疼痛 重度疼痛 止痛药 非阿片类 弱阿片类辅助性止痛药解救治疗 止痛药 强阿片类辅助性止痛药急救治疗 增加剂量 神经阻滞剂 神经外科治疗 疼痛控制 持续疼痛 疼痛控制 持续疼痛 癌症疼痛处理流程 17 一 按阶梯给药 是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高 除非是重度疼痛 这类药物分别为非阿片类 弱阿片类 强阿片类 另外根据疼痛的病理生理选择联合应用辅助药物 18 第一阶梯使用阿斯匹林 扑热息痛或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛 辅助药物主要用于增强止痛效果 治疗使疼痛加剧的并发症 在治疗特殊的疼痛时 辅助药物可产生独立止痛作用 因此可用于任何阶梯中 如果疼痛持续或加剧 则应选用第二阶梯药物 第二阶梯代表药物为可待因 奇曼丁 19 第一 二阶梯药物在使用时 其镇痛作用有 天花板效应 第三阶梯代表药物为吗啡 此阶梯药物没有 天花板效应 如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛 则应该从第二阶梯开始治疗 三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始 只能上阶梯 20 WHO三阶梯镇痛治疗 Who CancerPainRelief Genf1986 2 弱阿片类 非阿片类 辅助药 3 强阿片类 非阿片类 辅助药 1 非阿片类 辅助药 吗啡 缓释 羟考酮 缓释 芬太尼 经皮 疼痛持续或加重 可待因双氢可待因曲马多 疼痛持续或加重 乙酰水杨酸安乃近扑热息痛 21 WHO在2000年颁布的 国家麻醉药品管制政策平衡原则 中强调 尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样 但是在所有止痛治疗方法中 阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物 对于中度及重度的癌症疼痛病人 阿片类止痛药具有无可取代的地位 22 阿片类止痛药的特殊优势 止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药 与非阿片类止痛药相比较 阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统 大脑和脊髓 能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递 从而获得强镇痛效果 长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示 其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应 阿片类药物本身对胃 肠 肝 肾器官无毒性作用 23 无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时 或用阿片类药止痛未达到理想效果时 可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果 其用药量无最高限制性剂量 让病人了解了阿片类药具有无封顶效应的特性 可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧 如担心 过早 使用阿片类止痛药 会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效 或无强镇痛药可选择等顾虑 24 人体内阿片受体的容量是非常大的 并且可以上调 即受体被结合后又收到刺激 更多的阿片受体会产生 从临床角度来讲 100 占有阿片受体是不可能的 因为临床上的阿片类药物不可能用到几千 几万毫克 所以说在副反应耐受的情况下 阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制 25 阿片类药物的剂型多样化 口服制剂经直肠给药i v s c 经粘膜经皮 溶液糖衣片缓释片剂缓释混悬液缓释肛塞制剂注射液舌下含片经皮给药系统 26 目前推荐使用的阿片类药物和剂型 吗啡控释片及缓释片 羟考酮控释片 芬太尼透皮贴剂 吗啡直肠栓剂 羟考酮直肠栓剂 芬太尼粘膜含剂等 不推荐使用的阿片类药包括 哌替啶 阿片激动 拮抗混合剂 如喷他佐辛 布托啡诺 纳布芬 部分激动剂 如丁丙诺啡 27 二 口服给药 在可能的情况下 力争口服给药 这种方法方便 经济 即可免除创伤性给药的不适 又能增加患者的独立性 有利于长期用药 而阿片类药物口服给药时吸收慢 血药浓度峰值出现晚 不易产生药物依赖性 28 三 按时给药 按药物有效时间间隔给药 即下一次剂量在前次剂量效果消失前给予 维持有效血药浓度 如每4小时给药一次 而不是按需给药 出现疼痛时给药 使病人的疼痛得到持续的缓解 可减少患者不必要的痛苦及机体的耐受性 29 四 用药个体化 阿片类药物的用药剂量个体差异很大 应根据患者情况进行调节 初次给药时需剂量滴定 而无标准剂量 理论上讲 能使疼痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适的剂量 因此 进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键 30 剂量滴定的两个步骤 确定初始剂量 大多数患者普通吗啡每次5mg 10mg 每4小时一次 为持续控制痛疼及避免夜间服药引起的不便 最后一次用药应增加50 或者100 的剂量 吗啡控释片每次10mg 30mg 每12小时一次 若即往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时 应在给予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片 31 调整及增加剂量 TIME原则滴定起始剂量 titrate T 起始剂量确定根据需要每24小时调整一次剂量 由于个体差异及不同用药史 部分患者需要2 3天的剂量滴定 才能完全控制疼痛 增加每日剂量 increase I 临床试验表明 相当一部分癌痛患者需通过剂量调整才能获得满意疼痛控制 剂量增加幅度开始可为前次剂量的50 100 以后应改为33 50 如吗啡控释片具有增量情况为 30mg 日或60mg 日 90mg 日 120mg 日 180mg 日 240mg 日 300mg 日 400mg 日 500mg 日 速效吗啡具体增量与此一样 32 处理突破性疼痛 manage M 此时应用速效吗啡来处理 剂量为前次用量的25 32 提高单次用量 elevate E 若病人镇痛效果不理想 则24小时后应提高每日用量 一般情况下应通过增加每日给药剂量而非给药频率来实现 但由于代谢差异 约10 病人需要每8小时给药一次才能达到完全无痛 33 五 注意具体细节 对应用止痛药的患者应注意监护 密切观察其反应 尽可能使患者在获得最佳疗效的同时副反应最小 34 哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛 哌替啶的止痛作为吗啡的1 8 对剧烈疼痛其效果不及吗啡 它止痛作用时间可维持2 5 3 5小时 吗啡为4 6小时 若要得到与每4小时注射吗啡10mg相等的止痛效果 就必须注射哌替啶100 150mg 每3小时1次 该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶 其止痛作用更弱 半衰期长 是哌替啶的4倍 抽搐作用是哌替啶的2倍 且产生明显毒瘾 35 反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反应 中枢神经受毒害后会引起神志不清 烦躁不安 肌阵挛 震颤或癫痫大发作等 有明显的心理依赖性 还可产生肾毒性 一旦肾功能受损害 更使药物清除速度减慢 加重毒性作用 该药口服效率低 注射时肌注部位可引起刺激和疼痛 长久肌注造成肌肉组织重度纤维化 36 临床上用哌替啶只能暂缓解疼痛 而做不到长期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量的目的 故其适用于短时的急性疼痛 对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌 而吗啡止痛效果好 副作用少 无极量 可随时加量 有多种给药途径 口服 直肠 阴道 静脉 皮下 肌肉 硬膜外 蛛网膜腔 对吗啡的研究比较全面 阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗啡中毒 价格便宜 购买容易 37 因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的基本原则 1 不主张使用度冷丁 2 主张使用控 缓释 长效制剂 3 尽量减少注射剂的使用 在国内尤其在基层医院将其用于癌痛治疗现象还相当普遍 应引起重视并加强宣传 采用止痛作用和安全性均优于哌替啶的吗啡取而代之 38 三阶梯止痛治疗的药物选择 39 用于轻度癌痛的非阿片类药物 40 非甾体类抗炎药 机理为抑制前列腺素合成 因前列腺素可致敏外周性疼痛受体并引起发热 故其对轻度疼痛伴癌热者有效 这类药物还可能直接作用于脊髓 水平降低机体对脊髓P物质受体激活所致疼痛的过度敏感性 常以单药用于轻度疼痛治疗 与阿片类药物联合用于中 重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的用量 对于某些类型的疼痛 如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛 NSAID还具有特殊的抗炎性因子作用 41 NSAID类药应用中值得重视的问题 NSAID类药物滥用问题由于NSAID类药物应用十分广泛 比较容易非处方获取 因此NSAID滥用的机会也可能相对较多 与阿片类药物相比较 NSAID的止痛作用较弱 止痛作用有剂量封顶效应 天花板 效应 给药剂量超过一定水平 镇痛疗效不再增加 长期大剂量服用NSAID发生消化道溃疡 血小板功能障碍 肾毒性等不良反应的危险性明显增加 42 NSAID类药物应用进展 限制NSAID用量 据临床经验 将NSAID的上限剂量限定为标准推荐用量的1 5 2 0倍 新研制环氧化酶 2 COX 2 特异性抑制剂 大量研究证明 传统的NSAID的治疗作用主要来自于药物对COX 2的抑制作用 而药物的不良反应则主要是药物同时非选择性地抑制环氧化酶 1 COX 1 所致 因此 COX 2特异性抑制剂具有与传统NSAID相同的抗炎止痛作用 但不良反应发生率明显低于传统的NSAID 43 新研制的COX 2特异性抑制剂包括 Celecoxib 西乐葆 Refecoxib 罗非昔布 Meloxicam 美洛昔康 Lornoxicam 氯诺昔康 研究结果显示 COX 2特异性抑制剂在与传统NSAID止痛消炎作用相似的情况下 可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低54 消化道出血的危险性降低62 44 阿司匹林 0 3g 片 一般0 3g 0 6g一次 每天3 4次 一次口服3 4片 止痛效果也不会继续增加 肠溶阿司匹林片胃刺激较小 赖氨匹林 赖氨酸阿司匹林 为针剂 0 9g 支 肌注或静注成人每日1 2次 每次0 9g 1 8g 扑热息痛止痛 退热作用与阿司匹林一样 抗炎作用不明显 胃肠道反应及肾毒性小 但大剂量可出现肝毒性 扑热息痛控释片 泰诺林控释片 650mg 片 一次服用2片 镇痛效果长达8小时 45 消炎痛临床上常用 25mg每6 8小时一次 容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用 消炎痛栓剂可直肠给药 意施丁为消炎痛控释片 25mg早晚各一次 疗效持续12小时 美舒宁是一种有新型抗炎 退热和镇痛活性的化合物 为高度选择性COX 2抑制剂 消化道副作用较其他NSAID小 用法 成人100mg 每日二次 餐后服用 或200mg栓剂 直肠给药 天两次 46 用于中度癌痛的弱阿片类药物 47 可待因 30mg 片 止痛效果温和并有镇咳作用 其30mg 60mg作用与0 6g阿司匹林相似 用法 30 60mg 每天3 4次 严重疼痛时可增加到100mg但每次量不 100mg 每日总量不 250mg 双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的2倍 且副作用不大于可待因 双氢可待因控释片 双克因 可每12小时服用一次 强痛定应用广泛 60mg 90mg 片 60 90mg每6 8小时一次口服 或50mg 100mg 支 每8小时肌注50 100mg 48 曲马多为合成的吗啡类药物 它具有独特的双重镇痛机制 即兼有弱阿片和非阿片两种性质 对中 重度疼痛的缓解率均为82 奇曼丁为曲马多缓释片 止痛时间维持12小时 丙氧氨酸 达宁 丙氯氨酚50mg 扑热息痛250mg 是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂 用法 每次2片 一日三次 使用最大剂量每次可4 5片 每4 6小时一次 49 用于中 重度癌痛的强阿片类药物 50 吗啡及其控 缓释制剂 吗啡为中枢阿片受体激动剂 诱导内源性内啡肽和脑啡肽起作用 产生强大的镇痛效应 并且减轻疼痛为选择性的 而不影响其他感觉 如视 听及触觉等 其作用还包括抗焦虑 安定以及镇静作用 它的缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物 51 第一代吗啡 1805年 吗啡单体 极不稳定 第二代吗啡 1874年 醋酸吗啡 稳定性差 第三代吗啡 1914年 酒石酸吗啡 稳定性较差 第四代吗啡 1934年 盐酸吗啡 稳定性提高 但仍不够理想 因阿片受体上无盐酸根相似的结构 与盐酸吗啡结合的亲和力欠佳 易致疗效降低 缓释片为美菲康 30mg 片 长效剂型 每12小时给药一次 吗啡剂型的演变 52 第五代吗啡 1941年 硫酸吗啡 稳定性最高 阿片受体上有硫酸脑苷酯 含硫酸酯基 结构 可与硫酸吗啡进行高亲和力结合 导致效果增强 缓释片为路泰 30mg 片 控释片为美施康定 30mg 片 均为长效剂型 每12小时给药一次 对顽固性恶心 呕吐 吞咽困难或意识减退等不能口服患者 美施康定还能直肠给药 53 推荐剂量是每次5 10mg 4小时1次 剂量由小逐步增大 如给药后4小时内不能止痛可按起始量增加60 重复给药直至不痛 多数病人24小时可测出需要量和固定量 长期服药即按此给药 大多数病人每次5 30mg 每4小时一次即可获较好的止痛效果 睡前可增加50 100 的剂量 使病人在半夜不需要再吃药 速释吗啡 54 有时治疗剧烈疼痛 推荐吗啡肌注 剂量为10mg 肌注吗啡10mg相当于30mg口服吗啡 就以相当于肌注剂量的口服吗啡作为起始剂量使用 用药后立即对疼痛缓解作出评价 直至选出合适的剂量 完全控制疼痛 吗啡合剂 Brompton合剂 配方 盐酸吗啡15mg 可卡因100mg 90 乙醇2m1 糖浆4m1再加氯仿水至15m1 用法是每4小时一次 每次15 20m1 可调整吗啡剂量 直至产生满意镇痛效果 据报道该合剂有效率约90 并在调整好吗啡剂量后可持续使用数月至数年 55 利用先进的制药工艺 CONTINTM 保证了其成为真正持续平稳镇痛的口服吗啡制剂 原理是将药物活性成分与纤维素基质制成对水及其它溶剂具有选择水溶性的混合物 药物活性成分与纤维素基质紧密结合 再包被以蜡质层并压制成片 表面进一步包被外衣 美施康定 56 患者服用药物后 消化液可逐层溶解 分离包被药片的各层 暴露出纤维基质与药物活性成分的混合物 药物经渗透作用按等量稳定释放并为小肠所吸收 避免了即释制剂血药浓度曲线呈波浪形大幅波动 对持续缓解癌痛 减少用药次数 减少药物依赖和耐受的发生具有重要意义 57 常规初始剂量为每12小时30mg 观察1 2天疼痛无缓解时可根据需要进行个体剂量滴定 每24小时一次 每次按30 50 剂量逐渐递增 直到疼痛缓解 滴定的维持剂量是其能完全控制疼痛达12小时的剂量 注意点 个体化用药要遵循TIME原则 58 羟考酮控释片 羟考酮是从生物碱蒂巴因提取的半合成阿片类止痛药 为纯阿片受体激动剂 无封顶效应 奥施康定是其盐酸控释片 具有独特的制片技术 ACROCONTINTM 即将羟考酮先由一层疏水乙酰聚合物所包被 形成的药物颗粒 与高腊状的疏水性高饱和脂肪层混合 形成大颗粒并制成片剂 59 奥施康定片剂延迟释放的机制 延迟释放的机制 AcroContinTM释放系统双相释放系统 60 ACROCONTINTM技术保证奥施康定双相释放和吸收即释相 部分药物快速释放控释相 其余药物精确 缓慢释放克服普通控释药物达峰时间长 起效较慢的缺点 长久维持有效 平稳的血药浓度 双相释放和吸收 速效 长效的完美结合 61 奥施康定口服生物利用度为60 87 首过效应影响小 个体差异小 镇痛强度是吗啡的2倍 一般起始10mgq12h口服 用药1 6 2天内可达稳态血药浓度 如疼痛控制则维持 疼痛不能控制 按30 50 比例增加剂量 需要减量 按30 50 比例递减 62 药物吸收呈双相吸收峰 38 的羟考酮即刻释放快速吸收迅速镇痛 1小时以内 62 的羟考酮缓慢释放慢速吸收持续镇痛 12小时 清除半衰期较短 为4 5小时 主要代谢物为去甲羟考酮和3 葡萄糖醛酸甙 虽具药理活性 但量少 对临床影响甚微 因此未出现吗啡的幻觉 谵妄副反应 63 芬太尼缓释透皮贴剂 芬太尼为低分子量 334 6 高脂溶性又具水溶性的药物 是与 阿片受体有高亲和力和选择性的纯激动剂 其镇痛强度约为吗啡的75 100倍 盐酸哌替啶的1000倍 与其它强效 阿片受体激动药一样 芬太尼镇痛浓度与血浆浓度密切相关 但也存在着明显的个体差异 镇痛作用有耐受性 但无封顶效应 64 多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统 通过外贴皮肤独特的给药方式来稳定释放芬太尼入血 72小时绝对生物利用度为92 在血液中 芬太尼的血浆蛋白 白蛋白 糖蛋白 脂蛋白 结合率高 84 表观分布容积很大 200L 65 在首次使用贴剂后6 12小时 逐步开始出现镇痛作用 一般24小时达峰浓度 且在整个72小时期间保持稳定 测定的用药后24h皮肤存药量为吸收量的36 指示组织 血浆和皮肤共同构成了稳定血药浓度的储池 适于进食困难 严重恶心呕吐或便秘的癌症疼痛患者 66 阿片类药物的副作用及处理 便秘恶心 呕吐镇静呼吸抑制躯体依赖 67 便秘 预防措施 预防性给药 刺激性缓泻剂 粪便软化剂 番泻叶 多库酯 每天早晨2片 当阿片类药物剂量增加时 增加缓泻剂剂量 增加液体摄入 增加膳食纤维 增加适量运动 68 如果便秘进展 评估便秘的原因和严重程度 治疗引起便秘的其他原因 考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量 滴定缓泻剂剂量至按需最大量 番泻叶 多库酯 4片bid 目标是保证每1 2天有一次非用力的肠运动 69 如果便秘持续 重新评估引起便秘的原因和严重程度 检查有无梗阻 考虑增加另一种药物 如氢氧化镁30 60ml 日 乳果糖30 60ml 日 山梨醇30ml 每2小时1次共3次 然后必要时给予 或枸橼酸镁每日80g口服 盐水或自来水灌肠 70 恶心 呕吐 预防措施 处方阿片类药物时开出止吐药处方如果恶心进展 评估引起恶心的其他原因 如便秘 中枢神经系统病变 化疗 放疗 高钙血症 考虑给予氯丙嗪10mg口服 每6小时必要时 硫乙拉嗪10mg口服 每6小时必要时 氟哌啶醇0 5 1 0mg口服 每6 8小时或甲氧氯普胺10 20mg口服 6次 日 71 如果按需给予方案不能控制恶心 考虑按时给予止吐药1周 然后改为按需给予 考虑增加5 羟色胺受体拮抗剂 格拉司琼2mg口服每日1次 或昂丹司琼8mg口服8小时一次 如果恶心持续1周以上 重新评估引起恶心的原因和严重程度 更换阿片类药物 考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量 72 如果采用以上措施及试用几种阿片类药物后恶心仍持续存在 重新评估引起恶心的原因和严重程度 考虑采用轴索镇痛药或神经消融技术以减少阿片类药物剂量 73 镇静 预防措施根据患者临床状态和既往阿片类药物应用史 给予起始剂量 如果必须增加阿片类药物剂量 建议增加25 50 如果给予阿片类药物起始剂量后镇静进展或持续超过1周 评估其他原因引起的镇静 如CNS病理 其他镇静药物 高钙血症 脱水 脓毒症 低氧血症 74 如果较低剂量阿片类药物能控制疼痛 考虑减少阿片类药物剂量 考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量 考虑小剂量阿片类药物多次给予以降低阿片类药物峰浓度 75 考虑增加咖啡因100 200mg口服每6小时 或右旋苯丙胺5 10mg 日口服 如果采用以上措施或更换几种阿片类药物后镇静仍持续 考虑鞘内或硬膜外给予阿片类药物或进行神经阻滞以降低阿片类药物剂量 重新评估引起镇静的原因和严重程度 76 阿片类过量 阿片类药物过量的主要特征为镇静状态和呼吸抑制 当发现这些临床情况时 瞳孔缩小 针尖样瞳孔 是诊断阿片类药物过量的一种有用的征兆 纳络酮是阿片类药物的拮抗剂 用法为0 1mg每2 3分钟静脉注射 直到剂量达到0 4 mg 如果病人没有呼吸抑制 仅出现镇静 而且可以被唤醒 这种情况并不是纳络酮的应用指征 在发热情况下 芬太尼等透皮帖剂应该慎用 因为由于吸收的增加使阿片类药物过量的风险加大 77 药物依赖性 WHO已经不再使用 成瘾性 这一术语 取而代之的是 药物依赖性 其定义是 药物与机体相互作用所造成的一种精神状态 有时也包括身体状态 表现出一种要连续或定期用该药的行为和其他反应 为的是要去感受它的精神效应 或是为了避免由于断药所引起的不舒适 可以发生或不发生耐受性 同一个人可以对一种以上药物产生依赖性 包括身体依赖性 亦称生理依赖性 和精神依赖性 亦称心理依赖性 成瘾性 即精神依赖性 78 关于药物依赖性的诊断 WHO的标准为具有以下6种现象中的3种以上者可诊断为药物依赖 1 对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求 2 难以控制对该类药物的使用行为 包括需求冲动发作 终止以及所需的剂量 3 当终止使用或减量使用该类药物时 患者会出现典型的停药综合症 于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现停药综合症 79 4 出现耐药性表现 例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果 5 由于迷恋于该类药物 病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣 而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来 6 尽管已经表现出药物过量的毒性反应 例如出现精神抑郁或功能障碍 患者也确定知道这些有害的性质及程度 但还是坚持地使用该药物 80 当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中 疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体 这些受体散布在已有阿片类物质中间 分散了进入体内的缓解疼痛的药物 没有疼痛的个体并不存在这些特殊的受体 此时任何进入体内的阿片类物质大部分都直接与脑内的受体结合 造成阿片类药物突然增高 增加了药物成瘾的可能 81 成瘾的发生率与药物的给药方式有关 直接静脉注射使血药浓度突然增高 易于导致成瘾 在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释片 此时药物与胃肠道缓慢释放的物质组合在一起 使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定 82 躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应 不同于 成瘾性 成瘾性 是一种行为综合征 以精神依赖性和异常的药物相关行为为特征 不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类镇痛药就把他们当作成瘾者 如果不能区分 成瘾性 和躯体依赖性 将会导致疼痛病人得不到足够的镇痛治疗而遭受不必要的痛苦 83 阿片类药滥用 人们担心阿片类药物在癌症疼痛及医疗中的广泛应用会导致阿片类滥用 美国的药物滥用警告网络 DrugAbuseWarningNetwork 简称DAWN系统 回顾性调查分析发现1990 1996年全美吗啡 芬太尼 羟考酮 氢吗啡酮等4种阿片类药物的消耗量分别增长59 27 23 和19 相反 哌替啶的消耗量减少了35 84 然而 在此期间除吗啡滥用人数略有所增加 从838人增至865人 增加3 其他阿片类止痛滥用人数明显减少 芬太尼从59人减至24人 减少59 羟考酮从4526人减至3190人 减少29 氢吗啡酮从718人减至609人 减少15 哌替啶从1335人减至806人 减少39 此外 1996年阿片类药物滥用人数仅占所有药物滥用人数的3 8 也较1990年 5 1 降低 调查结果显示 阿片类止痛药医疗用药并未增加阿片类药滥用的危险 85 因此美国的有关法规规定 在没有其他有效的治疗措施时 医生可以给疼痛患者使用麻醉性药物 为了促进阿片类止痛药的医疗应用 WHO药物依赖性专家委员会发表声明 建议通过对医务工作者 护士 药剂师 医生 保健机构和全体公众的教育来促进合理地使用阿片类镇痛药 以保证需要的患者得到充分的治疗 86 用于癌症止痛的辅助药物 87 一般对于神经性疼痛 由于吗啡阿片类药物疗效差 应辅以抗惊厥药 抗抑郁药或皮质类固醇 抗惊厥药卡马西平 苯妥英纳 可抑制自发性神经元放电 有效地用于特种神经痛如撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛 对于癌痛伴发的心理紊乱 如恐惧 焦虑 抑郁等 可适当先用抗抑郁药 88 抗抑郁药阿米替林 多虑平 美舒郁 白忧解 用来镇痛 镇静 改变心情 使用剂量低于治疗抗抑郁症的剂量 皮质类固醇激素 可用以减轻周围神经水肿和压迫以及颅高压等情况 并能改善心情和刺激食欲 氯丙嗪能减轻焦虑 还有止吐和抗精神病症的作用 89 三阶梯止痛治疗的现状与展望 90 WHO提出的观念 一个国家吗啡的消耗量是反