六股腘绳肌腱重建前十字韧带的关节镜下手术配合及体会Microsoft Word 文档.doc

六股腘绳肌腱重建前十字韧带的关节镜下手术配合及体会 秦皇岛市第一医院 任红 刘飞 范春晖 李红霞 王镜雯 孙艳 066000膝关节镜下重建前十字韧带手术，是关节镜手术最新、最重要的进展之一，其优点创伤小、恢复快。目前以腘绳肌腱重建前十字韧带应用最为广泛。可吸收交叉顶固定是新近出现的一种较可靠的股骨侧固定方式，国内外学者临床应用获得了良好的结果1，2，3。我院应用六股腘绳肌腱可吸收交叉钉固定重建前十字韧带手术，术后临床效果显著，现将手术配合方法及体会介绍如下。1、临床资料1.1 一般资料 2005年3月至2008年3月共开展134例关节镜下腘绳肌腱移植可吸收交叉钉固定重建前交叉韧带。其中34例采用六股腘绳肌腱可吸收交叉钉固定重建前十字韧带手术，男20例，女 14例；年龄2255岁，平均37岁。致伤原因：交通伤16例，日常生活及运动18例。病程为7天38个月。合并半月板损伤13例，行半月板缝合4例，部分切除8例，1例半月板全部切除；合并内侧副韧带度损伤4例，I期行内侧副韧带修补或止点重建术；无合并后交叉韧带及后外侧角损伤患者。，患者术前均进行MR检查。术后随访1248个月，观察此固定方法的可靠性和术后疗效1.2 手术方法1.2.1 麻醉方式：采用蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉。1.2.2 体位：采用改良式肢体悬垂位，即患者仰卧于手术台上,将患侧肢体外展悬垂到手术床一侧，并用一肾托或骨盆固定器，顶在大腿气压止血带外侧，安装后固定螺栓放置放松状态，并将固定器外旋，方便医生消毒铺单以及部分手术操作。如需外翻膝关节时，再将固定器内旋复位，并旋紧螺栓，起到支点固定作用，这样医生操作比较方便。1.2.3：手术切口：前内侧入路：于内侧关节囊上1，髌腱旁1切一小口，插入关节镜戳卡。前外侧入路：于外侧关节囊上1，髌腱旁1切一小口，插入关节镜戳卡。根据术中情况增加辅助入路。2、术前准备2.1 病人准备：术前访视。 术前一日手术室巡回护士到病房访视手术患者。全面了解其身心状况，耐心向其做好术前心理准备工作，介绍手术室环境、布局及关节镜仪器、设备，详细介绍此类手术的先进性，说明手术过程、麻醉方式及配合的注意事项。询问其要求，并向手术患者发放“术前访视温馨告知卡”，消除患者的顾虑和紧张。2.2 手术物品的准备：敷料包：腹单或下肢单、方单、手术衣、油布。器械：除备关节镜常规器械外，还要准备特殊器械如：韧带重建器械、力钻一套、可吸收交叉钉专用器械一次性灭菌物品：大刀片2个、小尖刀1个、脑科专用皮肤保护膜2个、显微镜保护套1个、吸引器管4根、2号爱惜帮非吸收线或1号可吸收线46根、5号非吸收线1根、02号v乔可吸收线1根、1号幕丝线、03带针幕丝线、手套、负压引流器。特殊物品：膝关节镜设备一套、电动气压止血带、驱血带、3000ml袋装盐水，支具一架。3、术中配合3.1 巡回护士3.1.1病人入室后巡回护士应热情接待，与病人进行沟通交流，并给予安慰和照顾调节室内光线、温湿度，指导病人配合麻醉。3.1.2 协助麻醉师进行麻醉，建立静脉通路。3.1.3 摆好手术体位，于患侧大腿上1/3处绑上气压止血带。3.1.4 将关节镜仪器、设备准备齐全，合理使用仪器，正确连接各种线路和管道，打开开关测试仪器各部件是否运转正常。将电视监视系统放于患者头侧，屏幕面对术者及助手，贮水装置及输液架放于术者对面，刨削机脚踏开关用防水的塑料包裹，防止术中浸湿。3.1.5 术中积极巡视，密切观察患者生命体征及手术进程，准确迅速提供手术所需用物。注意观察电动气压止血带所设压力、时间的运行情况及病人对止血带的反应，并给予病人安慰，及时提醒手术医生止血带使用时间，防止不良反应的发生。3.1.6 随时注意检查灌注袋中的盐水量、及时更换以免影响手术视野。3.2 洗手护士配合3.2.1 常规碘酒、酒精消毒皮肤。3.2.2 协助医生铺无菌巾及油布，并将一次性显微镜套裁剪成两半，一半铺于腹单上起防水作用，另一半（带绳部分）递给术者做防水围裙用。3.2.3 把两块一次性脑科专用皮肤保护膜粘贴部分裁剪下来，分别贴于小腿、大腿前后封闭肢体近侧，将裁剪下来的2个引流袋部分（其保留12粘贴膜），分别粘贴于已铺好的显微镜套两侧，并将引流袋尾端递给巡回护士接于污桶内，起到引流冲洗液的作用，尽量减少和避免冲洗液外流浸湿手术野，流到地面，可以起到地吸的作用。3.2.4抬高患肢，用驱血带驱血，止血带充气加压,下肢设压力为300450mmHg(理论数值是400-600 mmHg)，时间为90分钟。3.2.5 将关节镜的无菌物品，按使用先后顺序至于无菌器械台上。将摄像头、刨刀手柄、光导纤维、一次性吸引器连接管递给巡回护士，分别与各自主机相连。3.2.6 递小尖刀在前内侧进路和前外侧进路点切一小口约1-2，递关节镜戳卡由前内侧进路置入关节镜，经前外侧进路置入刨削刀及篮钳或连接灌注系统等手术器械，进行系统全面的关节镜探查，检查滑膜、半月板、韧带损伤等情况，并处理合并损伤。3.2.7 取腱（暂时关闭关节镜）将膝关节屈曲3040，递大刀在切开皮肤、皮下组织34达深筋膜，递取腱器，屈膝90取出半腱肌腱、股薄肌腱。递0/3或0/2V乔可吸收线缝合残端，1号v乔可吸收线缝合缝匠肌腱膜。3.2.8 协助手术医生修整、编织肌腱 洗手护士将韧带处理平台放平稳，把半腱肌腱、股薄肌腱放在平台上，用中号或小号骨刀顺向清理肌腱、刮净近端的肌肉纤维，切除近端絮状部分。采用六股编制，首先测量肌腱长度，长度超过24cm可进行六股编制，将肌肉侧返折总长度的1/3，并临时固定。这样再常规分别用2号爱惜康不吸收缝线编制4个游离端（胫骨端及肌肉侧折返处）。也可仅编织肌腱胫骨侧，折返部分侧在对折顶端编织完成后直接应用牵引线牵引。最后将处理后的移植物分别对折，返折端应用5号非吸收线牵引。此时，应用2号薇乔（ETHICON Vicryl suture）可吸收缝线或2号爱惜康不吸收缝线将返折端“鞭”样编织缝合（Whip stitching）30毫米。注意“鞭”样编制时两侧编织线要相互交错。3.2.9 髁间凹成形及建立胫骨、股骨隧道 清理前十字交叉韧带残端，适当髁间窝成形。选择重建韧带胫骨点，递胫骨定位导向器建立胫骨隧道。递偏心导向器打入股骨隧道中心导针，递关节镜下专用空心钻头钻取股骨隧道，深度为30。3.2.10 安装股骨交叉钉瞄准外架套筒并打入递股骨瞄准器隧道杆递与术者，经导针插入股骨隧道内，并夯实隧道壁，安装连接杆、交叉钉定位钉，递动力钻将两枚瞄准套筒自股骨外髁钻入，并留套筒于股骨髁上，移去隧道杆及连接杆3。3.2.11 可吸收交叉钉安装固定 递尾部带孔导针，将5号牵引线线头引入金属针孔，牵引皮肤外导针将移植肌腱引入关节内，经瞄准套管打入两枚可吸收交叉钉3。3.2.11 胫骨侧固定 协助手术医生反复屈膝关节，进行等长检查和撞击试验。屈膝30向后压胫骨结节、拉紧胫骨侧牵引线，分成四股并应用环形牵引称维持66N张力，扩大肌腱间间隙，安装外鞘，并拧入挤压螺钉固定3。3.2.12 冲洗关节腔，根据术者习惯放置负压引流管。2/3弧7*12圆针、1号墓丝线缝合皮下组织，0/3带针幕线缝合皮肤，酒精纱布覆盖伤口，棉垫、弹力绷带加压包扎伤口。3.2.13 抬高患肢，缓慢止血带放气，戴上支具。观察血压变化，平稳后送回病房，整理用物。3.2.14 术后器械的清洗、保养、及灭菌关节镜特殊器械各种导线如:摄像镜头、光源导线、刨刀头导线等进行酶洗、超声清洗、吹干、用无纺布包装后低温等离子灭菌待用，其它器械常规清后高压灭菌待用。4、配合体会4.1六股腘绳肌腱编制六股编制腘绳肌腱关节镜下可吸收交叉钉固定重建前交叉韧带有着许多优点。半腱股薄肌腱整理后如折为四股，多余的移植物游离端需剪除。故造成浪费。而折成八股许多肌腱长度不够，勉强编制，也不可避免的将肌腱边缘不规则的部分编入。将其整理后编制成为六股腱束可以获得满意的长度和理想的直径。故如取出肌腱移植物长度适合，则建议六股编制。 而内置纽扣悬吊固定方法则不适应六股编制，固定不确切，也难以保证每股的张力。肌腱的修剪与编织，许多医院是由医生助手来完成，而我院都是由洗手护士来完成肌腱的修整与编织工作，这样，既减轻了手术医生工作量，同时可以省去一名手术医生，节省人力资源。在肌腱编织过程中，如果使用针持编织肌腱不习惯，可用手进行编织。探查完成即取腱，由护士编腱、医生此时可以处理合并损伤、制备隧道等手术，提高手术效率。4.2手术体位摆放 而本手术体位采用的是“改良式肢体悬垂位”，即患者仰卧，将健侧肢体平放于手术床上，患侧肢体外展悬垂到手术床一侧，并用一肾托或骨盆固定器，顶在大腿气压止血带外侧，起到支点固定作用，便于术者操作，固定器在不需要时可以松开转向外侧。在常规手术操作时，固定器不影响操作。而在需要外翻膝关节时，旋紧固定。医生可以应用腰部推挤远侧肢体外翻膝关节，更加方便医生一人操作，力量大小由本人控制，方便准确。4.3 电动气压止血带使用 此手术均使用气压止血带，其中有2例患者发生止血带反应。术后出现小腿及足部麻木，运动功能良好，予以神经营养治疗分别于术后3.5个月症状恢复。故使用电动气压止血带时，巡回护士要增强责任心，密切观察、严守操作规程，袖带要加软垫，注意平整。时间设定不超过90min、压力设置在300450mmHg(理论数值是400-600 mmHg)下线低于理论数值，定期由器械科校准止血带压力。术中如重复使用应间隔15 min以上，并及时提醒手术医生止血带使用时间，杜绝依赖仪器报警的被动护理现象。另外，还应因人而宜，根据收缩压高低及肢体的肥胖程度设定压力。 4.5参考文献：1、 C.S Fang MRCS ,G .L.Eastwood MRCS ,P . Hirst FRCS ,et al:Femoral Fixation of a Hamstring ACL Reconstruction Using Absorbable Cross Pins (RIGIDfixTM). Orthopeadic Product News 10/11: 23-24, 20012、 Wojcicki P,Kaczmarczyk J,Balcerkiewicz K.Anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinosis tendons of Rigidfix and Intrafix anchorage Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,2005,70(1):9-123、 刘飞，李学金，王健全，等.关节镜下可吸收交叉钉固定