急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识.ppt

急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识 背景介绍 内容 非血运重建ACS患者的诊治现状双重抗血小板药物治疗的必要性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据结语 内容 非血运重建ACS患者的诊治现状双重抗血小板药物治疗的必要性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据结语 中国冠心病概况 中国每年新发冠心病750 000例 心肌梗死患者2 960 000例城市人口心脏病死亡率95 77 10万农村人口心脏病死亡率77 72 10万ACS在中国预计每年因ACS死亡人数1 000 000每年ACS发病率50 100 000仅约1 的医院配备了ACS急救治疗设施 慢性病的流行形势和防治对策 中国慢性病预防与控制 2005 1 13 1 3 中国绝大部分ACS患者未得到最佳救治 临床患者绝大部分仍为单纯药物治疗 中国每年新发冠心病750 000例 心肌梗死患者2 960 000例2005年 中国PCI数量为近10万例 1 慢性病的流行形势和防治对策 中国慢性病预防与控制 2005 1 13 1 3 2 吕树铮 等 中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期 即使在中国3甲医院 PCI患者也仅占ACS患者一半左右 ShuzhengLv YundaiChen etal ESC 中国12家3甲医院共3580例ACS患者参与了GRACE研究 低危高危 PCI比例 基于GRACE风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现 高危患者介入干预治疗比例低 可能的原因 医院的资源ACS的治疗决策患者的临床特征部分高危患者存在介入治疗禁忌症 KAAFox etal Heart2007 93 177 182 GRACE危险评分 中国ACS研究显示 临床上接受药物治疗的患者更多为中高危患者 因此更应积极重视对他们的治疗 高润霖等 中国ACS登记研究CPACS GRACE危险评分 RuilinG etal Heartpublishedonline11Oct2007 doi 10 1136 hrt 2007 119750 药物治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想 REACH基线资料分析表明 非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 1种抗血小板治疗抗栓治疗 BenjaminA etal AmJCardiol2007 99 1212 1215 BudajA AmHeartJ 2003 146 999 1006 药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高 GRACE登记研究分析了12 665名ACS患者的数据 只有38 的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗 在药物治疗的ACS患者中 只有8 8 的患者得到了氯吡格雷的治疗 GRACE登记研究 住院期间 出院时 我国ACS患者抗血小板治疗情况 院内或院外双重抗血小板治疗状况均不理想 高润霖等 中国ACS登记研究CPACS 我国ACS患者抗血小板治疗情况 出院后双重抗血小板治疗率逐渐降低 高润霖等 中国ACS登记研究CPACSHeartpublishedonline11Oct2007 doi 10 1136 hrt 2007 119750 TREAD研究2006中期结果 药物使用情况分析 2006年TREAD数据未接受PCI的非ST段抬高ACS患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距 TREAD 未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查 TREAD登记研究 显示 药物治疗的NSTE ACS患者入院24小时内高达89 的患者未使用氯吡格雷300mg负荷剂量 TREAD 未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查 TREADstudyinterimreport 总患者人数 2623 TREAD 中国非血运重建的ACS患者院内双联抗血小板使用不充分 并且出院时迅速下降 TREADstudyinterimreport 出院后仅计划给出院后的患者短期使用氯吡格雷 双联抗血小板药物使用不充分 TREAD2006 氯吡格雷 TREAD 未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗情况不理想的可能原因 非血运重建患者对疾病的认知度较低 而缺乏对疾病的长期治疗 药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注 介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物 如药物洗脱支架的植入 C 美国CRUSADE研究显示 对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果 CRUSADE研究结果 按指南遵循程度不同划分的医院 对指南的遵循每增加10 死亡率下降11 Petersonetal JAMA2006 295 1912 1920 遵从指南 降低院内死亡率 内容 非血运重建ACS患者的诊治现状双重抗血小板药物治疗的必要性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据结语 单一阿司匹林治疗的局限性 ISIS 2 阿司匹林可显著降低急性心肌梗死的死亡比例 随机分组后的时间 天 BaigentC Clinicalresearched 1998 316 7141 1337 43 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ 2002 324 71 86 0 5 1 0 1 5 2 0 500 1500mg3419 160 325mg1926 75 150mg1232 75mg313 抗血小板更好 抗血小板更差 阿司匹林剂量研究数OR OddsRatio 0 出血发生率 200mg3 7 200mg2 8 100mg1 9 Anyaspirin6523 P 0001 增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率反而增加出血的危险 新指南特别强调双重抗血小板治疗 约10 的病人不能耐受ASA 美国50000例CAD病人18 约8 38 的病人有ASA抵抗对急性期患者 单用ASA作用较弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板药急性期患者需要可增强ASA的抗血小板药 双重抗血小板治疗 从机理到循证 从机理上 氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性 COX 环氧化酶 ADP adenosinediphosphate TxA2thromboxaneA2 SchaferAIAmJMed1996 101 199 209 支架模型证实在阿司匹林的基础上氯吡格雷对血栓形成的协同作用1 1 MakkarRRetal EurHeartJ1998 19 1538 46 支架模型 健康志愿者中证实氯吡格雷 和阿司匹林的协同作用1 与单用阿司匹林比较平均血小板沉积下降 1 CadroyYetal Circulation2000 101 2823 8 所有比较 n 18 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 第1天 1 5h 第1天 6h 第6天 6h 平均下降 氯吡格雷300mg加ASA与单用ASA比较 氯吡格雷75mg加ASA与单用ASA比较 p 0 03vsASA p 0 001vsASA p 0 04vsASA p 0 001vsASA p 0 001vsASA p 0 03 p 0 01 p NS 有和无负荷量 心血管性死亡 心梗 卒中比例 5 7 4 1 9 8 11 4 p 0 04 p 0 03 p 0 004 15 9 20 7 低危TIMI评分0 2 中危TIMI评分3 4 高危TIMI评分 5 双重抗血小板治疗 波立维 ASA 显著降低NSTE ACS心血管性死亡 再梗 卒中发生率 氯吡格雷 安慰剂 氯吡格雷 安慰剂 氯吡格雷 安慰剂 RR0 71 0 52 0 97 RR0 85 0 74 0 98 RR0 73 0 60 0 90 EffectsofclopidogrelinadditiontoaspirininpatientswithacutecoronarysyndromeswithoutST segmentelevationNEnglJMed2001 345 494 502 研究人群 NSTE ACS药物治疗患者 死亡率 天数 最多至28天 安慰剂 阿司匹林 1845例死亡 8 1 波立维 阿司匹林 1726例死亡 7 5 7 SE3 相对危险降低 2P 0 03 Lancet2005 366 1607 1621 双重抗血小板治疗 波立维联合ASA 明显降低STEMI患者住院期间的死亡率 10 8 6 4 2 0 CHARISMA 波立维 阿司匹林显著降低既往有MI患者的主要终点事件发生率 0 6 12 18 24 30 危险比 0 774 95 可信区间 0 613 0 978 P 0 031 N 3 846 主要终点事件发生率 随机入组后时间 月 8 3 6 6 安慰剂 阿司匹林波立维 阿司匹林 BhattDL FlatherMD HackeW etal JAmCollCardiol 2007 49 1982 1988 类型氯吡格雷组安慰剂组 22 961 22 891 颅内5556致死3941非致死1615非颅内8273致死3637非致死636合计134125 0 58 0 55 Lancet2005 366 1607 1621 氯吡格雷75mg 阿司匹林并不增加严重 致死性出血的发生率 从ISIS 2到COMMIT 联合抗血小板治疗显著降低严重血管事件的疗效 ISIS 2 安慰剂14 阿司匹林10 COMMIT 阿司匹林10 阿司匹林 9 波立维数周的联合抗血小板治疗与无治疗相比 50 1000的绝对获益 出院后继续治疗有额外的获益 40per1000 10per1000 内容 非血运重建ACS患者的诊治现状双重抗血小板药物治疗的必要性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据结语 结语 非血运重建 药物治疗 ACS患者的临床治疗现状与指南推荐存在差距 亟待改进大量循证医学证据支持非血运重建ACS患者应该进行双重抗血小板药物治疗非血运重建 药物治疗 ACS患者抗血小板治疗中国专家共识拟定中 期待您的意见 谢谢 待情绪稍微冷静后 阿元才略带平稳的语气地说 没错 他是个小有名气的铸剑师 也是个酒鬼 她说着解开头上的围巾 一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一直延伸到锁骨中心 同阿元白皙的肌肤形成对比 但她很快又把围巾重新围上 说 那天晚上我和他发生了争执 酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏 后来 虽然我被一个医生救活了 但是我的心却死了 那个男人不仅给我留下了这条疤痕 还带走了我的女儿 阿元的语气冰冷 与之前温和的样子截然相反 带走 白术不解 我醒来后 别人告诉我 我的丈夫和女儿都失踪了 所以我猜测 可能是被他带走了 也可能是被他杀掉了 也有可能是你的女儿自己逃跑了 白术接下去说 阿元抱住自己的臂膀 低下头说无限悲哀地说 不管是哪一点 总之 生不见人 死不见尸 从那天之后 阿元继续说 我努力忘记过去 忘记那天晚上发生的事情 我在冰冷的孤独中生活了七年 一直在寻找着女儿 就算那希望如同蛛丝一样细弱 我也一直在寻找下去 如果不是那个医生救活了我 就算我死了也不会安息的 阿元叹气 道 关于过去 我已经几乎快忘光了 若不是你来问我 大概我再也不会记起了 很抱歉 白术真心诚意地向阿元致歉 阿元摇摇头 道 不 也许也是好事 因为那个医生的名字也差点被我忘了 名字 嗯 那个恩人的名字 阿元稍稍露出微笑 道 我没有见过他 醒来之后 一直照顾我的邻居说 那个大夫的名字叫 厚朴 什么 惊诧同难以言表的微喜混合着一道向白术袭来 他顿时觉得逝去的时间在他的面