2012新二级医院院感、血净评审细则任务分解及对照自查.xls

二二级级医医院院院院感感 血血净净评评审审细细则则任任务务分分解解及及对对照照自自查查情情况况汇汇总总表表 评评审审细细则则内内容容主主管管部部门门责责任任部部门门 十十九九 医医院院感感染染管管理理与与持持续续改改进进 评评审审标标准准评评审审要要点点 4 19 14 19 1医医院院感感染染管管理理组组织织与与医医院院感感染染预预防防与与控控制制工工作作符符合合 医医院院感感染染管管理理办办法法 等等 规规 章章 要要 求求 并并 与与 医医 院院 功功 能能 和和 任任 务务 及及 临临 床床 工工 作作 相相 匹匹 配配 4 19 1 1 依 据 医 院 感 染 管 理 办 法 建 立 医 院 感 染 管 理 组 织 负 责 医 院 感 染 管 理工作 1 有医院感染管理部门 配备专兼职人员 负责医院感染管理工 作 2 有医院感染管理组织 至少每年召开两次工作会议 有会议 记录或会议简报 3 科室有兼职的医院感染管理质量控制人员 4 有上述组织的工作制度与职责 5 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标 并依据上级部门与医院感染的有关要求 制定工作实施计划并 落实 6 相关人员知晓本部门 本岗位职责并履行 符合 并 1 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督 检查 定期召开专题会议 对感染管理现状进行分析 对存在问 题有反馈及改进措施 2 对上级主管检查中发现的问题 及时整改 并调整完善工作 计划和内容 符合 并 1 院科两级医院感染组织机构健全 人员配置满足临床需求 由院长或业务副院长任主任 2 无重大医院感染责任事件 4 19 1 2 有 相 应 的 规 章 制 度 将 医 院 感 染 的 预 防 与 控 制 贯 彻 于 所 有 医 疗 服 务 中 1 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制 制度 2 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施 并 落实 3 医院感染管理相关人员熟知相关制度 工作流程及所管辖部 门院感特点 4 全体员工熟知本部门 本岗位有关医院感染管理相关制度及 要求 并执行 符合 并 1 职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指 导 保障医院感染管理工作落实 2 院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查 对发现问题及缺陷及时反馈 有持续改进措施 符合 并 持续改进有成效 2年内无重大院内感染暴发责任事件 4 4 1919 2 2开开展展医医院院感感染染防防控控知知识识的的培培训训与与教教育育 4 19 2 1 有 医 院 感 染 管 理 培 训 计 划 培 训 大 纲 和 培 训 教 材 实 施 全 员培训 1 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划 培训大 纲和培训教材 2 有培训责任部门 有针对不同人员的培训内容 并有考核记 录 3 相关人员掌握相关知识与技能 符合 并 1 落实培训计划 有完善的培训 考试及考核管理 相关资料 完整 2 鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中 符合 并 对培训效果进行追踪与成效评价 培训后的医务人员医院感染预 防与控制知识与技能达到岗位要求 4 4 1919 3 3按按照照 医医院院感感染染监监测测规规范范 监监测测重重点点环环节节 重重点点人人群群与与高高危危险险因因素素 采采用用监监控控指指标标管管理理 控控制制并并降降低低医医院院感感染染风风险险 4 19 3 1 医 院 感 染 专 职 人 员 和 监 测 设 施 配 备 符 合 要 求 开 展 目 标 性 监 测 全 院 综 合 性 监 测 1 医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求 2 有医院监测计划 有目标性监测 全院综合性监测 监测的 目录 清单范围符合 医院感染监测规范 要求 3 每年开展现患率调查 调查方法规范 4 科室能按照制度和流程要求 监测 医院感染监测规范 要 求的全部项目 并有记录 5 室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型 符合 并 1 有医院感染监测记录与分析报告 有失控原因 处理方法及 影响程度分析 提出预防及改进措施 2 职能部门对数据来源 数据真实性和可靠性进行追踪和分析 总结与反馈 对存在的问题进行督促整改 符合 并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析 其结果 对医院感染预防及控制决策提供支持作用 并体现管理的成效 4 19 3 2 有 重 点 环 节 重 点 人 群 与 高 危 险 因 素 的 监 测 对 下 呼 吸 道 手 术 部 位 导 尿 管 相 关 尿 路 血 管 导 管 相 关 血 流 皮 肤 软 组 等 主 要 部 位 感 染 有 具 体 预 防 控 制 措 施 并 实 施 1 有针对重点环节 重点人群与高危险因素管理与监测计划 并落实 2 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估 并 制定针对性的控制措施 3 手术部位感染 按手术风险分类 年手术量 切口感染率 数据来源追踪 4 重症医学科导管相关性血源感染 千日感染率 呼吸机相关肺炎 千日感染率 尿路感染 千日感染率 工作量 感染率 数据来源追踪 5 有对下呼吸道 手术部位 导尿管相关尿路 血管导管相关 血流 皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施 并落实 符合 并 1 科室落实自查情况及存在问题总结 分析 报告机制 有改 进措施 2 职能部门对科室监测情况进行定期核查指导 对存在的问题 及时反馈 并提出整改建议 符合 并 1 对重点环节 重点人群 主要部位的特殊感染控制有效 2 医院信息系统定期对重点环节 重点人群与高危险因素监测 及分析 满足临床工作需要 对医院决策提供支持作用 并体现 管理的成效 4 19 3 3 有医院感染 暴发报告流 程与处置预 案 1 有医院感染暴发报告流程与处置预案 2 有多种形式与渠道 使医务人员和医院感染的相关管理人员 及时获得医院感染的信息 3 有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施 有 医 院 感 染 管 理 培 训 计 划 培 训 大 纲 和 培 训 教 材 实 施 全 员培训 4 按要求上报医院感染暴发事件 5 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到 100 符合 并 1 根据医院感染暴发确定 指挥系统 重点科室 重点人员情 况制定各类演练的脚本 并进行演练 2 有医院感染暴发处置演练效果评价报告 对存在问题有改进 措施 相关资料可查询 3 有医院感染暴发报告的信息核查机制 符合 并 1 对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订 2 有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪 4 19 44 19 4执执行行 医医务务人人员员手手卫卫生生规规范范 实实施施依依从从性性监监管管与与改改进进活活动动 4 19 4 1 执 行 手 卫 生 规 范 实 施 依 从 性 监 管 1 定期开展手卫生知识与技能的培训 并有记录 2 手卫生设施种类 数量 安置的位置 手卫生用品等符合 医务人员手卫生规范 要求 3 医务人员手卫生知识知晓率100 符合 并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查 有整改措施 符合 并 随机抽查医务人员手卫生依从性 80 洗手方法正确率 80 4 19 54 19 5贯贯彻彻执执行行 多多重重耐耐药药菌菌医医院院感感染染预预防防与与控控制制技技术术指指南南 试试行行 有有多多 重重耐耐药药菌菌 MDROMDRO 医医院院感感染染控控制制管管理理的的规规范范与与程程序序 实实施施监监管管与与改改进进活活动动 4 19 5 1 有 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 管 理 规 范 与 程 序 实 施 监 管 与 改进 1 针对多重耐药菌医院感染的诊断 监测 预防和控制等各个 环节 结合实际工作 制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制 度和防控措施 2 有对多重耐药菌控制落实的有效措施 包括手卫生措施 隔 离措施 无菌操作 保洁与环境消毒的制度等 3 根据细菌耐药性监测情况 加强抗菌药物临床应用管理 落 实抗菌药物的合理使用 4 有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 或耐万古霉 素肠球菌 的控制措施 符合 并 1 有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测 细菌耐药性 监测报告及时反馈到医务人员 并方便查询 2 有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查 根据监 管情况采取相应改进措施 符合 并 1 多重耐药菌医院感染控制有效 抗菌药物使用合理 2 医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌 药物敏感性 耐药模式以及同源性分析的需求 4 19 5 2 有 多 部 门 共 同 参 与 的 多 重 耐 药 菌 管 理 合 作 机 制 1 有临床科室 微生物实验室或检验部门 医院感染管理部门 等在多重耐药菌管理方面的协作机制 并有具体落实方案 2 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报 告 符合 并 有医院感染 暴发报告流 程与处置预 案 1 有医院感染管理部门 微生物实验室 检验部门 药剂科 门 临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度 有牵头部门 分工明确 职责清楚 2 各部门信息通报渠道畅通 有对存在问题定期分析 反馈 有持续改进措施 符合 并 1 多部门合作机制有效 医院信息系统能够支持相关信息快捷 获得 2 至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏 情况 包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋 势等 4 19 5 3 有 预 防 多 重 耐 药 感 染 措 施培训 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重 耐药菌感染措施的培训制度 培训计划及落实措施 符合 并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素 流行病学以及预防与控制 措施等知识培训 相关资料可查询 符合 并 有对培训效果追踪总结 多重耐药菌感染预防和控制有效 4 4 1919 6 6应应用用感感染染管管理理信信息息与与指指标标 指指导导临临床床合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物 4 19 6 1 有 抗 菌 药 物 合 理 使 用 的 管 理 组 织 有 管 理 制 度 1 有抗菌药物合理使用管理组织与制度 2 有抗菌药物分级管理制度及具体措施 3 有职能部门与相关部门共同监管的协作机制 各部门职责分 工明确 4 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核 有记录 5 相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实 符合 并 1 有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布 并有促进抗菌药 物合理使用考核机制 2 职能部门对改进情况进行监督检查 并落实 对科室存在问 题与缺陷改进措施的落实情况进行督导 符合 并 1 有信息化管理措施 提高管理效率和成效 2 抗菌药物合理使用管理组织 对抗菌药物合理使用有追踪与 成效评价持续改进 效果明显 4 19 6 2 有 细 菌 耐 药 监 测 及 预 警 机 制 各 重 点 部 门 应 了 解 其 前 五 位 的 医 院 感 染 病 原 微 生 物 名 称 及 耐 药 率 1 有细菌耐药监测及预警机制 并定期 至少每季度 进行反 馈 2 各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药 率 3 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析 4 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计 分析 符合 并 1 有上述细菌耐药监测变化趋势图 2 职能部门 药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警 有干 预措施 符合 并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施 并有成效事实 4 19 6 3 围术期抗菌 药物的预防 性使用规范 1 有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实 有 多 部 门 共 同 参 与 的 多 重 耐 药 菌 管 理 合 作 机 制 2 有 类手术预防性抗菌药物使用规范 品种选择 用药时机 术后应用时间等 明示 3 相关人员均知晓并执行 4 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定 85 符合 并 1 手术预防性抗菌药物选用符合规范要求 参照第七章第三 节 2 科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施 3 职能部门与药事管理组织 对落实情况进行追踪与评价 有 整改 4 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定 90 符合 并 1 有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施 2 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定 95 4 4 1919 7 7消消毒毒工工作作符符合合 医医院院消消毒毒技技术术规规范范 医医院院消消毒毒供供应应中中心心清清洗洗消消毒毒 及及灭灭菌菌技技术术操操作作规规范范 医医院院消消毒毒供供应应中中心心清清洗洗消消毒毒及及灭灭菌菌效效果果监监测测标标准准 的的要要求求 隔隔离离工工作作符符合合 医医院院隔隔离离技技术术规规范范 的的要要求求 医医务务人人员员能能获获得得并并正正确确 使使用用符符合合国国家家标标准准的的消消毒毒与与防防护护用用品品 重重点点部部门门 重重点点部部位位的的管管理理符符合合要要求求 4 19 7 1 根 据 国 家 法 规 结 合 医 院 的 具 体 情 况 制 定 全 院 和 不 同 部 门 的 消 毒 与 隔离制度 1 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度 2 有对医务人员进行相关知识 消毒与隔离技术的教育与培训 有培训考核记录 3 有保障重点部门落实消毒与隔离制度 如重症医学科 新生 儿病房 产房 手术室 导管室 内镜室 感染性疾病科 口腔 科 消毒供应中心等 落实措施 并执行 4 为医务人员提供合格的防护用品 5 相关人员知晓上述内容并落实 符合 并 1 有多部门与科室协作管理机制 对消毒与隔离工作存在问题 与缺陷分析 总结 提出改进措施 2 职能部门进行检查 分析 反馈 对存在的问题 进行及时 整改 符合 并 医院消毒与隔离工作制度落实到位 所有医务人员防护用品符合 国家规定 4 19 7 2 有 满 足 消 毒 要 求 的 合 格 的 设 备 设 施 与 消 毒 剂 1 有满足消毒要求的消毒设备 设施与消毒剂 2 医用耗材 消毒隔离相关产品符合国家的有关要求 证件齐 全 质量和来源可追溯 3 定期对有关设备设施进行检测 4 定期对消毒剂的浓度 有效性等进行监测 符合 并 职能部门对医用耗材 消毒隔离相关产品采购质量有监管 对设 备设施及消毒剂检测结果进行定期分析 有总结 反馈 及时整 改 符合 并 职能部门 药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价 有记录 4 19 7 3 医 院 消 毒 供 应 的 清 洗 消 毒 及 灭 菌 符 合 规 范 与 标 准 的 要 求 有 清 洗 消 毒 及 灭 菌 效 果 监 测 的 原 始 记 录 与 报 告 1 有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 2 有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范 判定标准 围术期抗菌 药物的预防 性使用规范 3 相关人员知晓相关规范并执行 符合 并 1 消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位 并有原始 记录与监测报告 2 职能部门对落实情况有监管 评价 对存在问题与缺陷有改 进措施 符合 并 1 物流管理实行全程信息化管理 2 质量达到相关规范 灭菌合格率100 4 4 1919 8 8医医院院感感染染管管理理组组织织要要监监测测医医院院感感染染危危险险因因素素 医医院院感感染染率率及及其其变变化化趋趋 势势 根根据据医医院院感感染染风风险险 医医院院感感染染发发病病率率和和 或或 患患病病率率及及其其变变化化趋趋势势改改进进诊诊 疗疗流流程程 将将医医院院感感染染情情况况与与其其他他医医疗疗机机构构进进行行比比较较 定定期期通通报报医医院院感感染染监监测测结结 果果 4 19 8 1 有 医 院 感 染 监 测 指 标 体 系 按 照 医 院 感 染 监 测 规 范 312 2009 开 展 监 测 工 作 并 记录 1 有医院感染监测指标体系 按照 医院感染监测规范 312 2009 开展监测工作并记录 2 有监测信息收集与反馈渠道 保证信息质量 保存原始记录 文件 符合 并 1 医院感染管理组织定期 至少每季度 对监测信息进行分析讨 论 有会议记录或简报 2 定期 至少每季度 发布医院感染监测信息 对医院感染风险 医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录 或简报 符合 并 医院感染监测指标真实 准确 完整 能为医院感染管理提供依 据 有持续改进医院感染管理工作的事实案例 4 19 8 2 按照卫生行 政部门的要 求上报医院 感染监测信 息 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息 符合 并 专人负责上报医院感染监测信息 信息经过审核 保障真实 准 确 符合 并 1 将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区 的医院感染监测信息比较分析报告 2 有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施 二二十十 血血液液净净化化管管理理与与持持续续改改进进 可可选选 县县医医院院为为必必选选 评评审审标标准准评评审审要要点点 4 20 14 20 1有有血血液液透透析析室室的的医医院院 其其设设臵臵 人人员员配配备备及及其其设设备备 设设施施合合理理 符符合合国国 家家法法律律 法法规规及及卫卫生生部部 血血液液透透析析室室基基本本标标准准 医医疗疗机机构构血血液液透透析析室室管管理理 规规范范 血血液液净净化化标标准准操操作作规规程程 20102010版版 的的要要求求 满满足足医医院院功功能能任任务务要要 求求 4 20 1 1 血液透析室 设置符合规 范 1 血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目 2 按照 医疗机构血液透析室基本标准 的各项要求设置 3 按照 医疗机构血液透析管理规范 加强管理 符合 并 有职能部门对血液透析室进行监督管理 符合 并 血液透析室建设符合标准要求 管理规范 4 20 1 2 医 院 消 毒 供 应 的 清 洗 消 毒 及 灭 菌 符 合 规 范 与 标 准 的 要 求 有 清 洗 消 毒 及 灭 菌 效 果 监 测 的 原 始 记 录 与 报 告 医 护 技 岗位设置满 足医院功能 与任务要求 1 至少有2名执业医师 其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专 业技术职务任职资格 20台血液透析机以上 每增加10台血液透 析机至少增加1名执业医师 血液透析室负责人应当由具备副高 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 执 业 医 师 担 任 2 每台血液透析机至少配备0 4名护士 血液透析室护士长或护 理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务 任职资格的注册护士担任 3 至少有1名技师 该技师应当具备机械和电子学知识以及一定 的医疗知识 熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构 工作原 理和维修技术 4 上述岗位有明确职责 5 医师 护士和技师应具短期培训经历 例如 有3个月以上三 级医院血液透析工作经历或培训经历 符合 并 1 有保障岗位配置和人员培训的管理措施 2 有职能部门履行监督管理职责 对问题和缺陷有改进措施 符合 并 对医 护 技人员的履职能力进行定期评价 各岗位配置符合 血 液 净 化 标 准 操 作 规 程 2010 版 的 要 求 4 20 1 3 分区布局 设施设备符 合相关规定 1 分区布局 1 布局和流程应满足工作需要 符合医院感染控制要求 区 分清洁区和污染区 2 具备相应的工作区 包括普通透析治疗区 隔离透析治疗 区 水处理间 治疗室 候诊区 接诊区 储存室 污物处理区 和医务人员办公区等基本功能区域 开展透析器复用的 还应设 置复用间 2 房屋 设施 1 每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床 椅 组成 使用面积不少于3 2平方米 血液透析单元间距能满足医 疗救治及医院感染控制的需要 2 每一个透析单元配有电源插座组 反渗水供给接口和废透 析液排水接口 透析中心配备供氧装置 中心负压接口或者可移 动负压抽吸装置 3 透析治疗区内设置护士工作站 便于护士对患者实施观察 及护理技术操作 4 水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1 5倍 5 治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要 3 设备 1 基本设备 至少配备10台血液透析机 配备满足工作需要 的水处理设备 供氧装臵 负压吸引装置 必要的职业防护物品 开展透析器复用的 应当配备相应的设备 2 急救设备 心脏除颤器 简易呼吸器 抢救车 3 信息化设备 至少具备1台能够上网的电脑 符合 并 有保障上述规定落实的措施 对问题和缺陷及时反馈 有改进 符合 并 持续改进有成效 布局与分区 设施设备配置完全符合相关规定 4 20 1 4 落实 关于 开展县医院 和基层医疗 机构腹膜透 析试点工作 的通知 卫 医政发2011 127号 启 动了腹膜透 析试点工作 可选 试点医院必 选 1 有腹膜透析试点工作领导小组 根据本院实际情况 制订本院 具体试点工作目标和实施方案并组织实施 2 制订腹膜透析试点工作相关管理制度 完善工作机制 3 对患者严格履行告知责任 签署知情同意文件 并为患者提供 相关的健康教育 符合 并 1 有相关医疗规章制度 临床技术操作规范可明示 2 有腹膜透析的质量控制制度 程序 指标 3 有执行记录文件 符合 并 1 逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效 2 为本辖区内的示范中心 4 20 24 20 2有有质质量量管管理理制制度度与与应应急急处处理理预预案案 落落实实措措施施 保保障障安安全全 4 20 2 1 有质量管理 制度与岗位 职责 1 有质量管理制度和岗位职责 按照 血液净化标准操作规程 开展血液透析质量及相关工作 建立合理 规范的血液透析治疗 流程 2 有岗位职责 相关人员知晓其履职要求 符合 并 1 对相关制度 岗位职责 技术规范 操作规程的落实情况进行 检查 2 对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测 分析和反馈 提出控制措施 符合 并 通过信息系统加强血液透析质量监测 追踪和分析相关数据 促 进质量持续改进 4 20 2 2 有血液透析 患者登记及 病历管理制 度 1 有血液透析患者接诊 登记相关制度 实施患者实名制管理 2 透析病历包括首次病历 透析记录 化验记录 用药记录等 3 病历书写规范 有培训与教育 符合 并 院科两级对制度落实情况有监督检查 有问题与缺陷及时反馈 有改进措施 符合 并 登记资料完善 病历书写规范 改进措施落实 4 20 2 3 有设备的操 作规范与设 备维护制度 1 有设备的操作规范 使用者经过培训 2 建立透析设备档案 对透析设备进行日常维护 保证透析机及 其 他 相 关 设 备 正 常 运 行 设 备 使 用 与 维 护 有 记 录 符合 并 对制度落实情况进行监督检查并记录 对存在的问题与缺陷有改 进措施 符合 并 设备操作规范 设备维修响应及时 使用 维修记录完整 改进 措施落实 4 20 2 4 有紧急意外 情况与并发 症的紧急处 理预案 1 有紧急意外情况 停电 停水 火灾 地震等 的处理预案 2 有常见并发症 透析中低血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒 失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 的紧急 处理流程 3 对上述内容有培训 相关人员均能熟练掌握 4 对应急预案与处理流程有演练 至少每年一次 有讨论与评 价记录 符合 并 1 有完整的意外情况及并发症登记 定期总结分析 有改进措施 2 按规定实施不良事件无责报告 符合 并 对措施落实情况进行追踪与成效评价 有持续改进 4 20 34 20 3执执行行医医院院感感染染管管理理制制度度与与程程序序 有有完完整整的的监监测测记记录录与与应应急急管管理理预预案案 4 20 3 1 执行医院感 染管理的相 关制度与流 程 1 有医院感染管理的相关制度 2 有传染病患者隔离制度与具体措施 3 有医院感染紧急情况的处理预案 并能定期演练 符合 并 1 职能部门和科室检查制度落实情况 对存在问题与缺陷有改进 的措施 2 建立医院感染控制监测制度 收集感染控制指标 开展环境卫 生学监测和感染病例监测 符合 并 医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评 价 持续改进有成效 4 20 3 2 患者进入血 液净化室前 进行血液传 播性疾病检 测 1 有接诊制度 对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒 丙型 肝炎病毒 梅毒 艾滋病病毒感染的相关检查 每半年复查1次 2 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染 的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行 专机血液透析 3 向患者及家属 授权委托人进行解释说明 签署血液透析知情 同意书 符合 并 有职能部门监督检查记录 科室对存在问题与缺陷有改进措施 符合 并 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪 评价 改进成效 4 20 3 3 医疗废物管 理符合有关 规定 1 按照 医疗废物管理条例 对医疗废物进行正确分类和处理 2 废弃的一次性物品登记后进行毁形 焚烧处理 3 废液排入污水处理系统 4 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗 有记录 符合 并 职能部门定期监督检查 对存在的问题与缺陷有改进措施 符合 并 有紧急意外 情况与并发 症的紧急处 理预案 医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价 有持续 改进 4 20 44 20 4血血液液透透析析机机与与水水处处理理设设备备符符合合要要求求 4 20 4 1 血液透析机 符合国家要 求 1 血液透析室设臵4个以上透析单元 血液透析机符合国家要求 2 有设备档案与记录 每一台透析机都建立档案 档案内容至少 包括透析机的出厂信息 技术信息和操作信息 操作运行和维 修记录等 3 在用的透析机运转正常 超滤准确 监测系统和报警系统工作 正常 有定期校验记录 4 有操作运行和维修记录 符合 并 1 科室对存在问题与缺陷有改进措施 2 职能部门进行追踪与成效评价 符合 并 各项工作记录完整 4 20 4 2 在用水处理 设备的前处 理和反渗机 运转正常 供应充足的 反渗水 1 水处理设备符合国标要求 2 有设备档案与记录 至少包括水处理设备的出厂信息 技术信 息和操作信息 消毒和冲洗记录 出现的问题和定期维修记录 3 反渗水供应线路上不设开放式储水装置 防止二次污染的措施 4 有操作运行和维修记录 符合 并 1 科室对存在问题与缺陷有改进措施 2 职能部门进行追踪与成效评价 符合 并 各项工作记录完整 4 20 4 3 各种透析器 材管理符合 要求 1 各种透析器材符合国家标准 存放在符合条件的库房内 2 有提取使用流程与登记制度 3 使用前认真检查 无过期 破损现象 4 记录相关的不良反应 并有应对处理流程 符合 并 1 科室对存在问题与缺陷有改进措施 2 职能部门进行追踪与成效评价 符合 并 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效 评价 有持续改进 4 20 54 20 5透透析析液液的的配配制制符符合合要要求求 透透析析用用水水化化学学污污染染物物 透透析析液液细细菌菌及及内内毒毒素素检检 测测达达标标 4 20 5 1 有透析液和 透析用水质 量监测制度 与执行的流 程 有完整 的水质量监 测记录 1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程 2 有完整的水质量监测记录 1 透析用水符合相关规范 参照美国医疗器械协会 AAMI 对血液透析用水的要求管理 2 透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测 前处 理系统 3 透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格 医疗废物管 理符合有关 规定 符合 并 科室有监督检查 对发现的问题有改进措施 符合 并 对改进措施落实情况有评价 持续改进有效 4 20 5 2 透析液配制 符合要求 1 透析液和透析粉符合国标 2 透析液配制有操作常规 符合 并 科室按照制度和流程落实监督检查并记录 符合 并 职能部门对问题与缺陷进行追踪 持续改进有成效 4 20 64 20 6执执行行 血血液液透透析析器器复复用用操操作作规规范范 4 20 6 1 医院对透析 器复用有管 理制度和流 程 患者知 情同意有明 确的规定 1 对透析器复用有明确的管理制度和流程 2 除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外 不复 用其他任何透析器 3 医院对透析器复用的知情同意有明确的规定 1 复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的 不可预知的危害 可选择是否复用并签署知情同意书 2 乙型肝炎病毒抗原 丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者 以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用 对可能通过血液 传播的传染病患者不能复用 4 所有复用记录都应符合医学记录的要求 需注明记录日期及时 间并签名 符合 并 1 复用登记记录完整 复用案例与透析器可追溯 2 科室有监督检查 对发现的问题有改进措施 符合 并 1 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪 2 有持续改进成效的事实 4 20 6 2 对从事血液 透析器复用 的人员资质 有规定 1 从事血液透析器复用的人员必须是护士 技术员或经过培训的 专门人员 复用人员经过充分的培训及继续教育 能理解复用的 每个环节及意义 能够按照每个流程进行操作 并符合复用技术 资格要求 2 复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用 3 有血液透析器复用操作流程 有设备检测记录 1 复用设备合理设计 并经测试能够完成预定的任务 2 血液透析器复用只能用于同一患者 标签必须能够确认使 用该血液透析器的患者 复用及透析后字迹应不受影响 血液透 析器标签不应遮盖产品型号 批号 血液及透析液流向等相关信 息 4 抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求 1 采用半自动复用流程 低通量血液透析器复用次数应不超 过5次 高通量血液透析器复用次数不超过10次 2 采用自动复用流程 低通量血液透析器推荐复用次数不超 过10次 高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次 5 废弃血液透析器有登记 有处理流程 符合 并 有透析液和 透析用水质 量监测