65.)1例急性下壁心梗溶栓后PCI治疗的抗凝经验分析.doc

1例急性下壁心梗溶栓后PCI治疗的抗栓经验分析张士红 大连市中心医院内容提要：一例67岁老年女性以“活动后咽喉痛2个月，加重伴胸痛3小时”为主诉。确定诊断1 冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能Killip 4级；2 心源性休克；3 高血压病3级极高危；4 心律失常房室传导阻滞；5代谢性酸中毒；6 低钾血症。首先予阿替普酶（rt-PA）溶栓，血压70/40mmHg，出现心源性休克，1小时后行补救PCI术，并予临时起搏器和主动脉球囊反搏（IABP）。心电图梗死相关导联ST-T有所回落，收入ICU病房，上呼吸机、气管插管，予补液、血管活性物质、双联抗血小板、抗凝、调脂、营养心肌、补钾、抗感染、活血化瘀治疗。昏迷状态一直持续至发病第五天。于发病第二天，出现呕血、黑便、血小板持续性下降，且梗死相关导联ST段一度再次抬高0.2mv，未再介入，继续输血、间断鼻饲、间断利尿等对症治疗，住院17天，病情逐渐好转出院。分析该患者溶栓后PCI治疗的抗栓经验。关 键 词：急性下壁心梗 溶栓 补救PCI rt-PA 肝素 低分子肝素 HIT1. 病例特点：患者，女，67岁，身高：1.54m，体重：50kg。因“活动后咽喉痛2个月，加重伴胸痛3小时”入院。确定诊断：1 冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能Killip 4级；2 心源性休克；3 高血压病3级极高危；4 心律失常房室传导阻滞；5代谢性酸中毒；6 低钾血症。患者2个月前出现活动后咽喉疼痛，每次持续约5分钟，未诊治。3小时前活动后再次出现咽喉痛，伴持续性胸闷痛，血压70/40mmHg，入当地医院，ECG：心律失常房室传导阻滞，下壁正后壁导联ST段抬高大于0.2mv，T波高尖。TnT:0.3ng/ml，诊断为：冠心病，急性下壁心梗，心功能Killip 3级，高血压3级极高危。给予rt-PA溶栓治疗，期间出现房室传导阻滞，转入我院治疗。入院查体：T：35.6；P：30次/分；R；16次/分；Bp：70/40mmHg。昏迷状态，面色灰白，双肺底可闻及湿罗音，心界不大，心音弱，心律不齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，腹软，四肢皮温低，双下肢无浮肿。既往高血压病史10年，未规范用药。7年前查出幽门溃疡，曾口服吗丁啉、阿莫西林治疗，具体剂量和服用时间不详，现仍时有返酸烧心。 当日于我院急诊行右股动脉穿刺，放置临时起搏器，予主动脉球囊返搏（IABP），行冠脉造影加PCI术：冠脉起源正常，右冠优势型，LAD中段心肌桥，收缩时50%狭窄，LCX(13)段60%狭窄，RCA开口30%狭窄，2段90%，3段末100%闭塞。干预RCA2/3段，植入Excel支架两枚。治疗时间窗及疾病发展过程：当日（12月4日）10:30感觉不适发病13:35分至当地医院急诊rt-PA100mg溶栓，采用90分钟加速给药法，溶栓之前给予ASA200mg，肝素5000u昏迷14:30分入我院介入室行CAG+PCI术，术前替罗非班10ml iv；术后肝素3000u，替罗非班3ml/h泵入（用至12月5日），ASA0.1g，氯吡格雷75mg15:35分推出出介入室，心电图梗死相关导联ST段略回落。转入ICU病房，上呼吸机、气管插管，予补液、血管活性物质、双联抗血小板、抗凝、调脂、营养心肌、补钾、活血化瘀治疗19:15呕吐咖啡色胃内容物一次，约10ml第二天（12月5日）6：00，体温39.2,予阿洛西林抗感染、肠外营养治疗，7:00，ECG:下壁导联ST段再次抬高，血压波动于90-108/50-65mmHg，未予介入干预，予ASA0.1g，氯吡格雷300mg口服，奥美拉唑对症，因血小板低，停用ASA、氯吡格雷；10:00低分子肝素皮下注射；输血（每日1次，至12月8日）第三天（12月6日）晨黑便155ml，呕吐咖啡色胃内容物90ml，（间断黑便持续4天后逐渐消失）10:00突发房颤110bpm，予胺碘酮泵入（2日后转为窦律）。第四天（12月7日）间断黑便，间断鼻饲，间断利尿，阿洛西林改为哌拉西林/他唑巴坦。第五天（12月8日）黑便减少，体温下降，意识逐渐恢复，停用IABP，停用胺碘酮。第六天（12月9日）咳嗽咳黄痰，脱呼吸机机，拔除气管插管。转入心内科病房。第七天（12月10日）恢复阿司匹林、氯吡格雷常规剂量，身体逐渐康复。化验结果：正常参考值D2D3D4D5D6D8体温39.23837.2K离子3.5-5.3mmol/L2.88 4.43TnT0-0.1ng/ml2.02.01.9CK30-135U/L1450 1501 1401 396 CK-MB0-16U/L110 81 65104 LDH313-618U/L218022502870ALT11-66U/L70181323109AST15-46U/L25937240464血WBC4.0-10.0*109/L17.2914.7314.39.524.234.1血RBC3.5-5.5*1012/L3.492.352.492.642.943.12血小板100-300*109/L983561366186Hb115-175g/L72869599102104白蛋白35-55g/L27.1BUN2.5-7.1mmol/L14.415.2611.59.989.26Cr46-110mmol/L1191409711277FIB2.0-4.0g/L1.331.551.923.083.483.28APTT23-43S6142.237.234.732.7INR0.8-1.21.871.331.141.051.001.00TC3.11-5.18mmol/L3.84TG0.56-1.7mmol/L1.94HDL1.04-1.55mmol/L0.72LDL2.07-3.37mmol/L2.17粪常规潜血+-输血血浆+红细胞3U红细胞3U+血小板2U红细胞3U血小板1ULA(mm)3043LV(mm)4750，左室下壁基底段运动减低2.分析讨论2.1 本例溶栓对疗效的贡献大量研究表明，AMI通过溶栓或直接PCI尽早(6h)开放梗死相关动脉可挽救濒死心肌、抑制左心室重构、改善左心室功能1,2。患者在发病的当初到附近的当地医院救助，但因为当地医院没有相应的介入技术，医生考虑送至拥有介入导管技术的三级医院可能延误治疗时机，只能选择溶栓。指南规定的溶栓时间窗通常设定在6小时之内，本例患者在3小时溶栓，在适宜的时间窗内。从解剖结构上看，急性下壁心梗常见的犯罪血管为RCA或LCX，RCA为窦房结等心电传导系统供血，RCA闭塞后极易引起缓慢性心律失常，本例发生了房室传导阻滞；另外迷走神经反射性兴奋更易引起低灌注，低血压，需要通过大量补液增强右室容量负荷以维持血压。临床常用的判定溶栓再通指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。本例溶栓后CK达峰时间在第三天，没有酶峰提前，没有再灌注性心律失常，证明溶栓的失败。同时也证明心源性休克低血容量状态溶栓效果不佳。理论上讲，低灌注状态溶栓药物很难到达栓塞部位，难以达到有效药物浓度。2.2 血小板减少及消化道出血的原因2.2.1 IABP的应用引起血小板减少主动脉球囊反搏技术（intra-aortic ballom pumping，IABP）是将气囊导管由股动脉逆行插入到降主动脉，气囊导管尾端与体外的气囊反搏泵相接，以心电图信号或动脉压力曲线触发，控制气囊的充气和放气，既可增加心肌灌注又可减少氧耗3。实施IABP治疗患者为防止血栓形成需要肝素化，加之气囊反复的充气和放气动作对血液中的红细胞和血小板有一定的破坏，所以血小板减少和出血是最常见的并发症。COHEN等4分析1119例患者应用1174次IABP治疗中，并发症发生率为15%，其中11%为严重的并发症，如栓塞、夹层、肢体缺血、感染及气囊破裂等都会给患者带来不良后果。2.2.2 rt-PA、肝素、低分子肝素需规范化应用指南规定应用特异性纤溶酶原激活剂时使用普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量：60U/kg(最大量4000U),溶栓后给予每小时12U/kg(最大量1000U/h)，将部分凝血活酶时间（APTT）调整为50-70s，持续48小时5。该患者从溶栓开始到介入结束共经历1小时40分钟，这期间先后使用肝素共8000u，虽然参考ACT值，但未根据体重给药，对于该患者使用剂量偏大。患者存在肾灌注不足，算得肌酐清除率为：27.2-32.0ml/min,而给肌酐清除率30 ml/min的非透析依赖患者使用标准治疗剂量低分子肝素时,其抗Xa凝血因子的活性和患者发生大出血的危险均有所增加。下壁心梗同样影响肝脏血供，转氨酶升高提示该患者存在不同程度的肝淤血，rt-PA为第二代高选择性溶栓药，虽然可从血循环中迅速清除，但此时经肝脏代谢在血液消除半衰期延长，与大剂量肝素共同的作用可引起出血。2.2.3 补救PCI术替罗非班的应用可引起血小板减少目前，单独应用溶栓治疗，90min时只有50%60%患者能达到TIMI3级血流。若临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。Allan等研究表明6，用短作用、小剂量溶栓治疗加即刻准备的补救性PCI治疗，在围手术期可获得与直接PCI相同的疗效。然而早期的临床试验(TI-MI-A、B、TAMI-1、5、ECSC；用链激酶或100mgrt-PA)结果表明，溶栓后直接PCI可增加出血的危险，认为这二种治疗方法是不相容的。替罗非班是一种合成的、短效的高选择性的非肽类血小板糖蛋白GPb/a受体拮抗剂。其作用环节在血小板聚集的最后共同通路。替罗非班可引起血红蛋白、红细胞压积、血小板数目下降，但发生率较低，其中，血小板减少症发生率为0.1%-0.35%。血小板受体拮抗剂在不稳定缺血综合征患者治疗（PRISM-PLUS）研究中7，替罗非班所致的血小板减少症的发生率为1.9%，而肝素组仅为0.8%。在急性心肌梗死预后及在狭窄疗效评价（RESTORE）研究8中，替罗非班组血小板减少症的发生率与安慰剂组相似（1.17%，0.9%，P=0.831）。血小板受体拮抗剂治疗缺血综合征（PRISM）的试验9，替罗非班组血小板减少症的发生率略高于对照组（P=0.04）。补救PCI术中的抗栓治疗是否应该限制性使用替罗非班指南中并未明确规定，可能与溶栓和PCI相间隔的时间有关。2.2.5 其他因素该患者为老年女性，既往胃溃疡病史，病中进行性肾功能的降低、感染、联合应用多种抗血小板药物等因素也是血小板降低的原因。因为胃肠粘膜对低灌注高度敏感，应激性溃疡亦可为出血原因之一。本例患者质子泵抑制剂应及早应用。2.3 患者心梗后第二天心电图ST-T再度升高的原因肝素可引发HIT，主要机制是肝素与血小板4因子 (PF4)结合形成了与HIT抗体结合的抗原，导致自身免疫反应，导致血小板减少。若进而发展为静脉和动脉血栓形成，则称为肝素诱导的血小板减少症合并血栓形成（HITT）。典型的血小板减少发生在肝素应用后的514 d，可表现为血小板下降至正常值以下或者较基础值下降50%10。ST-T再度升高考虑与冠脉痉挛、内环境紊乱等有关，但不排除肝素致血栓形成引起的再梗相关。3. 总结本病例的主要关注点为分析急性下壁心梗溶栓后补救PCI术治疗过程中容易出现的出血因素，尤其是在应激、低灌注状态下对多种抗血小板药物、rt-PA、肝素、低分子肝素联合应用的剂量、时机进行权衡利弊。发现溶栓对本例治疗贡献较小，现虽已出台2009版急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗指南，但仍缺少低灌注状态下溶栓后PCI术相应的有力的治疗方案，同时建议对溶栓后PCI治疗建立一系列更加细化的治疗规范。临床各种抗栓治疗中出血事件并不少见，临床药师应明确指南，熟悉各种血小板减少、出血机制，对临床提出有说服力的证据，与医生、护士一起尽量避免或减少出血事件的发生。参考文献：1. Polonski L, Gasior M, Wasilewski J, et al. Outcome of primary coronary an-gioplasty and angioplasty after initial thrombolysis in the treatment of 374 con-secutive patients with acute myocardial infarctionJ. Am Heart J, 2003, 145(5):855-8612Hong YJ, Joeng MH, Lee SH, et al. The long-term clinical outcome afterrescue percutaneous coronary intervention in patientswith acute myocardial in-farctionJ. J Interv Cardiol,2003,16(3):209-2163. 沈绍功. 心血管病诊疗手册M. 北京：中医古籍出版社, 2001：437-440.4. COHEN M, DAWSON M S, KOPISTANSKY C, et al. Sex and other predictors of intra-aortic ballon counterpulsation-ralated complications: prospective study of 1119 consective patients J . Am Heart J, 2000, 139(2 pt 1):282-287.5. Menon V, Harrington RA, Hochman JS, et al. Thrombolysis and adjunctive therapy in acute myocardial infarction: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126(3 Suppl):549S-575S.6 . AllanMR, Karin SC, Jonathan SR, et al. Arandomized trial comparing pri-mary angioplasty with a strategy of short-acting thromboysis and immediateplanned rescue angioplasty in acute myocardial infarction: The PACT TrialJ. J Am Coll Cardiol, 1999, 34(7): 1954-19627Platelet receptor inhibition in ischemic syndrome management in patients limited by unstable signs and symptoms(PRISM-PLUS)study invenstigators. Inhibition of the platelet glycoprotein b/a receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q wave myocardial infarctionJ. N E ngl J Med, 1998, 338(21):1498-1497.8. The RESTORE Investigators. Effects of platelet glycoprotein b