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DRGS与医疗机构评价 1 卫生部医管司 1 2 3 4 5 2 3 DRGs系统的发展 1920年代 选医生的难题 4 DRGs系统的发展 1920s 选医生的难题 DRG系统出现 1960s 5 DRGs系统的发展 1920s 选医生的难题 病例组合思想 风险调整思想 同类型的病例比较 不同类型的病例比较 病例组合工具开发热潮 DRG系统出现 DRG国际化发展 在中国的相关研究 1930s 1950s 1940s 1960s 1980s 1990s 多种病例组合工具展现 DRG凸现在管理上的优势 DRG自美国扩展至世界各国 从争论到开发到初步应用 6 DRGs的本质 DiagnosisRelatedGroupsPERSE arenotareimbursementsystem theyarenotaqualityassurancesystem theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem andtheyarenotaplanningsystem DavidBurikandJohnG Nackel Diagnosis RelatedGroups ToolforManagement从本质上讲 诊断相关组 并非是补偿系统 它们也不单是一种质量保障安排 它们既不是单纯预算或者成本控制系统 也不是一个仅用于计划的体系 DavidBurik和JohnG Nackel 诊断相关组 管理的工具 7 基本策略 临床经验与统计验证相结合 临床专家 统计学者及计算机工程专家共同参与 8 9 信息来源 9 10 10 10 BJ DRGs的结构 病例 病例大类 ADRGs DRGs 医生 统计 11 基干DRGs到DRGs的统计 CV 1 CV 1 ADRGs 年龄分类 0 18 18 60 60 合并症和并发症分类 无 一般 严重 Yes No DRGs Yes DRGs No 临床判断 DRGs CV 1 Yes DRGs No 12 案例 MDCD耳鼻咽喉疾患与功能障碍 13 BJ DRGs的命名及其含义 14 BJ DRGs效能评价的基本思路 本地数据 美国AP DRG 澳洲AR DRG BJ DRG 指标 组内变异系数 CV 总体变异减低系数 RIV 15 粗DRGs到DRGs的统计 判断标准 组内变异系数 CV 1 2 3 16 RIV的工作原理 系统化结构化的过程使得数据的变异度下降数据内在规律把握得越好 系统化的程度就越高 变异度下降的幅度就越大 即RIV就越大 17 变异系数的比较 18 RIV的比较 19 小结 DRGs本质上是一套管理工具 它科学划分医疗服务的 产品 有效提高了不同提供者之间的可比性 进而便于医疗服务的评估和管理BJ DRGs是立足于中国的数据环境而开发的完整的DRG系统 覆盖了全部的病种和操作BJ DRGs遵循国际上通行的DRGs分组理念 将中国国内的临床实践和本土数据的分析结果综合起来 最终形成能够在国内直接使用的DRGs管理工具经过严格的实证检验 BJ DRGs的分组效能已经达到了国际上成熟版本的水平 因而能够供管理决策部门应用于管理实践当 20 21 21 权重的概念 权重 是一个相对的概念 是针对某一指标而言 某一指标的权重是指该指标在整体评价中的相对重要程度 权重表示在评价过程中 是被评价对象的不同侧面的重要程度的定量分配 对各评价因子在总体评价中的作用进行区别对待 对不同因子权重的平均数计算叫加权平均数 权重是要从若干评价指标中分出轻重来 一组评价指标体系相对应的权重组成了权重体系 22 22 权重的确定一组权重体系 Vi I 1 2 n 必须满足下述两个条件 1 0 Vi 1 i 1 2 n 2 其中n是权重指标的个数 23 23 一级指标和二级指标权重的确定 设某一评价的一级指标体系为 Wi i 1 2 n 其对应的权重体系为 Vi i 1 2 n 则有 1 0 Vi 1 i 1 2 n 2 24 24 如果该评价的二级指标体系为 Wij i 1 2 n j 1 2 m 则其对应的权重体系 Vij i 1 2 n j 1 2 m 应满足 1 0 Vij 1 2 3 25 25 指标权重的确定 1 主观经验法 考核者凭自己以往的经验直接给指标设定权重 一般适用于考核者对考核客体非常熟悉和了解的情况下 2 主次指标排队分类法 这是比较常用的一种方法 也称A B C分类法 顾名思义 其具体操作分为排队和设置权重两步 排队是将考核指标体系中所有指标按照一定标准 如按照其重要性程度进行排列 设置权重是在排队的基础上 按照A B C三类指标设置权重 26 26 3 专家调查法 这种方法是聘请有关专家 对考核指标体系进行深入研究 由每位专家先独立地对考核指标设置权重 然后对每个考核指标的权重取平均值 作为最终权重 同样的指标 对不同的部门和人员来说 各个指标的权重应不一样 不同来源的数据权重也是不一样的 考核实践中应综合运用各种方法科学设置指标权重 通常的做法是主要根据指标的重要性进行设置 并可根据需要适时进行调整 27 27 DRGs的权重 BJ DRGs权重设定 1 DRGs分组 BJ DRGs是在美国AP DRGs 澳大利亚AR DRGs基础上编制而成 并请各专业医生根据临床病例不同病情的诊断和手术操作调整分组 使用全市各病例组费用平均值与全市住院病例平均费用计算各组的权重 28 28 权重的基本计费方法 29 DRGs的权重与费用 30 卫生部医管司 31 指标解释 患者获得公平 可及的医疗服务主要包括能力 DRG组数 病例综合指数CMI 效率 时间消耗比 药品和耗材消耗比 质量 低风险组和中低风险组死亡率 DRGs为覆盖范围 CMI为病情的复杂性 时间消耗比 药品和耗材消耗比为各医院DRGs的加权平均值与全市的平均值的比值 低风险组为万分之几的病例组 中低风险组为千分之几的病例组 32 32 部分部属医院能力比较 CMI DRG组数 33 部分部属医院绩效比较 时间消耗指数 费用消耗指数 34 部分部属医院低风险病例组死亡率 35 部分部属医院中低风险病例组死亡率 36 大组名称列表 37 某市三级综合医院学科评价主要指标 38 38 某市三级综合医院专业评价 39 39 某市三级综合医院专业评价 40 40 某市三级综合医院专业评价 41 41 某市三级综合医院专业评价 42 42 小结 评价建立在以病人为中心 依据公平 可及 适宜的原则 工具是DRGs 指标为能力 DRGs CMI 效率 时间消耗指数 费用消耗指数 质量 低风险组和中低风险组死亡率 目的仅为各医疗机构相互学习和竞争提供依据评价专业是依据解剖系统及致病因素进行分类 而不是依据行政划分 避免了各医院专业设置的差异排序是采用秩次 仅为容易理解 43 43 44 44 检查方法 为了了解医院信息可信度 采用6西格玛原理聚焦在上报的病案首页有可能存在问题的病例设为疑似病例抽取通过循迹追踪法逆向追踪数据的真实性 帮助医院寻找在业务流程和数据流程中存在的漏洞 45 45 Whatis6 什么是六西格玛 LSL USL 46 Why6 为什么要实现六西格玛 DPMO DefectspermillionopportunitiesPPM parts per million 47 首页数据信息的生成 48 病案首页诊疗核心项目 患者基本信息 性别 年龄 入院日期 出院日期诊断 1 主要诊断 2 其它诊断 3 医院感染 4 病理诊断手术 操作 1 主要手术 操作 2 其它手术 操作费用 总费用 药品费用转归 死亡 49 填报病案首页涉及的部门人员 临床医师 医疗信息 诊断 手术操作等 相关医务工作人员 患者基本信息 财务信息等编码员 ICD 10临床版 ICD 9临床版计算机程序 开发商 信息中心 50 病案首页内容的三个部分及常见问题 51 出院病人调查表 病案首页 上报质量存在的问题 2009 2010年既往出院病人调查表年份数据缺失次要诊断缺失手术仅有一览治疗转归缺失费用栏缺失 卫生部医管司 52 主要诊断及主要手术 操作选择其他诊断及手术 操作填全 对于医师的要求 53 对于编码员的要求 Translator 翻译 审查丰富的编码知识 经验了解相关的临床知识 通读对于医师书写的诊断及手术 操作的正确理解病历主要诊断及主要手术 操作的判定 疾病分类和手术操作分类是临床绩效评估的主要依据 54 对工作认真负责 准确 清晰 全面填写和采集相关数据 如 姓名 性别 身份证号码 科别代码统一标准 按照卫生部相关文件要求 对于相关医务人员的要求 55 病案首页信息管理系统 或其它名称 首页项目的共享 录入 编码库管理 统计上报功能 严格按照相关接口标准提供数据上报 等 对于计算机程序 数据生成及上报 的要求 56 出院诊断的概念 出院诊断 患者出院时 临床医师根据对病人所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 入院诊断 手术前后诊断 病理诊断 院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断 并发症 伴随症 57 主要诊断的概念 患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断定义 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 或健康状况 Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient sepisodeofcareinhospital 选自澳大利亚 国家卫生数据字典 Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare 选自美国CMS推荐的 2011美国ICD 10编码和报告官方指南 58 DRGs对主要诊断选择的要求 DRGs可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果的进行分析 DRGs对于疾病主要诊断的选择要求是较高 因为在临床绩效评估的分组中 主要诊断是分组的最基础数据 主要诊断选择的正确与否 直接影响到绩效评估的结果 59 主要诊断一般应该是 60 61 制度建设 法律 宗旨规章 医 保 患各方的责 权 利 付费方式 人头支付 病例组合 项目支付合同 谈判程序 购买合同 数量 价格 指南和标准 诊断 手术操作及病例组合分类 ICD 9 ICD 10 收费分类 DRGs 权重知情同意书 服务流程 临床路径准入机制 医疗机构 医务人员 61 疑似质量问题病例的判别 聚焦法 抽调疑似病例 低风险病组 中低风险组的部分死亡病例 胆囊炎胆囊摘除术组 脑梗塞组 消化道出血组等病组的部分病例循迹追踪法 检查住院病例首页和收费结算业务流程和数据流程首页数据上报符合率 编码符合率 主要诊断选择错误率 诊断漏报 手术漏报 诊断依据不符合 手术不符合 标准库维护 病案首页数据的应用 绩效考核 医疗服务质量管理 统计查询 科研 以收费数据流程为线索