反流性食管炎ppt课件.ppt

反流性食管炎 1 概述 由于胃 十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织损害 常合并食管炎 与部分反复发作的哮喘 咳嗽 夜间呼吸暂停 非心源性胸痛及咽喉炎有关 2 胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdiseaserefluxesophagitisnon erosiverefluxdiseaseBarrett sesophagus GERD 3 胃食管反流病的分类 以往 现在 4 流行病学 西方国家十分常见7 15 我国北京和上海地区5 77 婴幼儿易发生 引起呼吸系统疾病和发育营养不良 5 GERD是最常见的消化病之一 京沪两地流行病学调查资料 症状发病率8 97 GERD发病率5 77 RE发病率1 92 潘国宗 许国铭 李兆申等 中华消化 1999 4 6 抗反流机制 反流物攻击作用 7 8 下食管括约肌功能障碍 LES loweresophagealsphincter LES静息压力LES一过性松弛 transientLESrelaxations TLESRs 非吞咽情况下发生的自发性松弛 持续时间8 10秒 常伴有胃食管反流 9 食管清除蠕动性收缩 唾液中和膈脚主动收缩形成高压带食管粘膜屏障黏液 上皮紧密连接 粘膜下丰富血供胃运动功能排空延迟 10 反流物的质和量胃酸胃蛋白酶胆汁 DGER 混合反流反流物与粘膜接触时间 11 不同反流物对食管粘膜的损伤作用 反流物的损伤作用与其酸性正相关 pH4时减弱食管酸暴露的时间与损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤 12 13 继发因素 进行性系统性硬化症妊娠及其他病因引起呕吐长期放置胃管 三腔管等 14 病理学 早期病变轻微期粘膜充血上皮层中期炎症进展及糜烂形成期粘膜肌层以上晚期溃疡形成及炎性增生期粘膜下层 很少侵及肌层 15 常见症状 烧心最常见 最特异胸痛反酸嗳气吞咽障碍 16 非典型症状胸痛消化不良症状嗳气 腹胀声音嘶哑咽痛咳嗽 典型症状烧心反酸 17 烧心简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感 常于餐后2小时内发生 服抗酸剂立即缓解 可伴有口腔内酸味或食物味道 18 食管以外症状咳嗽哮喘声嘶并发症症状吞咽困难上消化道出血食管穿孔 19 内镜表现 明确有无反流性食管炎进行分级判断严重程度 20 内镜分级 1996年洛杉矶 A粘膜皱襞表面粘膜破损 但破损直径5mm 但破损间无融合C粘膜破损相互融合 但未环绕食管壁四周D粘膜破损相互融合 并累及至少食管四壁75 21 22 23 24 25 26 27 GERD功能检查的适应症 有典型GERD症状 但内镜检查阴性者 非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者 难治性症状患者 抗反流术前了解反流量及原因 抗反流术后判断疗效 28 方法 食管24hpH监测 酸灌注试验 核素胃 食管反流测定 食管测压 胃排空时间测定 29 30 食管24hpH监测指标及正常值 31 32 33 症状指数 实际反流症状的次数占总症状次数的百分比 50 有临床意义 评价 目前认为是诊断GERD的金标准 34 Acidperfusiontest Bernsteintest 方法 插鼻胃管 30cm 先滴NS10 12ml min 15min 继滴0 1mol LHCl6ml min结果 阴性注酸30min无症状阳性两次引起疼痛或烧灼感评价 诊断GERD引起的胸痛具重要价值 35 食管测压的检查指标 LES的静息压力LES的松弛率食管体部收缩幅度传播方式UES的静息压力及松弛率 36 评价 发现食管动力异常或频繁的TLESRs了解胃食管反流的发生机制指导治疗方案的选择 尤其是否行抗反流手术 37 放射性核素检查方法简便 但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况 对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值 38 食管吞钡X线检查 可见下段食管粘膜皱襞增粗 龛影 狭窄等 远端食管运动减弱 食管裂孔疝阳性率不高 39 诊断 因反流症状就诊 内镜下见食管远端炎症 无其他病因食管炎的依据 烧心 反酸 40 诊断 有明显反流症状 虽内镜检查无食管炎 但辅助检查证实胃食管反流异常增加 NERD 41 鉴别诊断 消化性溃疡 功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎贲门失弛缓症 食管癌支气管哮喘排除继发因素 42 并发症 食管狭窄出血穿孔Barrett食管 43 Barrett食管 下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代 化生的上皮有胃 小肠 和结肠上皮长期慢性GERD的严重并发症部分可发展为食管腺癌合并食管腺癌高30 50倍 44 45 治疗目的 缓解症状愈合食管炎防治并发症防止复发 46 治疗 一般治疗改变生活方式药物治疗antacidhistamin2receptorantagonistsprotonpumpinhibitorprokineticagents 47 基础治疗 调整生活方式应贯穿于整个治疗过程 包括 减少食物中的脂肪含量 避免饮用一些刺激性饮料及咖啡 酒精等 抬高床头 不是仅仅垫高枕头 睡前3小时内不再进食 避免餐后即刻平卧 最好戒烟 48 改变生活方式 戒烟 停用某些药物茶硷 抗胆硷药 饮食少量禁夜宵脂肪 减少某些食物酒 咖啡 洋葱等 抬高床头 体重 49 药物治疗 抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微促动力剂效果与H2RA相似需维持治疗注意胆盐在GERD中作用 50 GERD治疗手段 胃黏膜保护剂抑酸剂促动力药胃酸抑制药物H2RAPPI 抑酸药物H 抑酸剂H H 51 多巴胺受体拮抗剂 作用于食管 胃 肠道的多巴胺受体 使胆碱能受体相对亢进 可促进食管 胃平滑肌张力 增进食管蠕动 增加LES张力及收缩幅度 促进食管的清除功能 阻止胃内容物反流 加快胃排空 还能增进十二指肠 空肠 回肠的蠕动 减少十二指肠反流 但单独用药效果欠佳 往往需要与抑酸剂合并使用 主要有甲氧氯普胺 多潘立酮和伊托比利 52 多潘立酮 吗叮林 加快胃排空 对食管清除的作用相对较弱 临床用于功能性消化不良治疗长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高 临床上非哺乳期患者出现泌乳现象 常用剂量为 多潘立酮 10 20mg 每日3次 饭前服用 53 西沙必利 商品名普瑞博思 1988年首次在瑞典上市 是甲苯酰胺的衍生物 为5 羟色胺 5 HT 受体激动剂作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元5 HT受体 增加乙酰胆碱的释放改善食管 胃 小肠和大肠的推动性运动 为全胃肠道动力药对食管清除的作用较强 而且还能加快胃排空 减少十二指肠内容物 胃反流剂量为 西沙必利 5 10mg 每日3次 54 西沙必利的副作用 腹痛 腹泻等 但一般症状较轻 停药后消失有报道出现患者心电图异常 有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用心电图异常 Q波延长 Q T间期延长 严重的心律紊乱 尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速等导致猝死 55 西沙比利和GERD 安慰剂对照研究数量少通常在0 个等级长期持续治疗可得到中等的疗效联合抗分泌药物治疗的好处 联合治疗的费用大于好处使用含有严重抑制P4503A4的西沙比利混合药剂的病人易合并心力衰竭 FDA FDAwording 56 莫沙比利 Gasmotin 新型胃动力药 具有对胆碱运转神经的活化 使神经末梢释放内源性乙酰胆碱 进而促进胃肠道运动 临床上常用于缓解功能性消化不良本品作用是吗丁啉的10 12倍 常用剂量为 莫沙比利 5mg 每日3次 饭前服用 57 治疗GERD 抑制分泌的基本理论 认为是运动失调 但 胃酸及胃蛋白酶对食道粘膜的损害抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD 58 GERD 在所有时间段控制酸为治疗该病的关键 59 GERD 食管内pH值 4 0及占全天时间的百分比与用抑酸剂治愈相关如在24h内有96 时间pH值 4 0 将有80 的糜烂性食管炎痊愈食管内pH值与胃内pH值相关 60 使用PPI和H2RA类药物治疗糜烂性食管炎的效果比较研究 缓解率 PPIsn 1472H2RAn 119217次治疗手段及每组的药物分析 23 46 812周 2 12 p 0 01PPIvsH2RAHuangetal Gastroenterology1998 114 A154 61 H2RAs治疗GERD 小结 胃酸抑制pH值 4持续时间 8h与受体竞争性结合 掩盖食物刺激引起的不适可能产生耐药性临床研究至少2次 日服药对非糜烂性疾病可有效的缓解症状通常对治疗糜烂性食管炎无效 62 PPI对食管24小时暴酸时间的影响 Placebo Pvsplacebo 0 0001 63 使用酸抑制剂治疗食管疾病 症状缓解率 n 899891 p 0 001versusranitidine 兰索拉唑30mgBid兰索拉唑15mgBid雷尼替丁600mg 日 64 PPI对胃食管反流病 GERD 标准剂量 4w70 8w85 65 GERD症状分类 66 GERD药物治疗选择 67 GERD药物治疗策略 递增法一步法开始即用PPI 促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合 PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式 68 PPI2 日 H2RAPPI2 日PPI1 日1 2PPI2 日促动力药 H2RA促动力药ORH2RA生活方式改善 抗酸剂抗酸剂生活方式改善 69 GERD治疗方案 70 维持治疗 时机 正规治疗8周后 复查内镜食管炎愈合开始方法 用半治疗量或减少用药品种疗程 按病情而定意义 减少症状及食管炎复发 71 GERD自然病程 复发率 Ollyoetal 1993Sontagetal 1992Hetzeletal 1988Robinsonetal 1994瑞士 1年 美国 6月 澳大利亚 6月 美国 1年 72 不同程度的GERD复发率 重度复发率17 9 轻度复发率21 4 症状无变化GERD复发率60 7 Sontagetal 1993Robinsonetal 1994 73 GERD长期治疗目标 预防症状出现保持治愈预防并发症提供最佳成本 效价比及治疗的安全性 74 GERD长期治疗原则 75 第一代PPI的局限