心痛临诊体会PPT课件.ppt

冠心病心绞痛临床诊治体会 长春中医学院附属医院陈颖 1 冠心病心绞痛即中医之胸痹心痛 在 难经 六十难 中明确说明是因 五脏气相干 所致 今称 胸痹心痛 亦即西医学的 冠心病心绞痛 在临床中目前主要围绕以下三候辨证论治 一 阴虚气滞候 二 气虚气滞 寒热错杂候 三 气血两虚 肝气郁结候 2 一 阴虚气滞候 3 主证 胸闷痛 背酸痛 善太息 心烦易怒 兼次证 心悸 手足心热或潮热或烘热汗出 腰膝酸软 舌象 舌尖红体暗 苔薄白或薄腻 脉象 脉沉弦细或弦细数 4 分析 年老体衰 先天不足 房劳过度或过用咸食 久而及肾 损伤肾阴 肝肾乙癸同源 肾阴虚水不涵木 导致肝失条达 气机不畅 5 经云 诸痛皆因于气 医碥 中亦说 气滞必痛 故出现胸痛 背酸痛 肝主怒 肝郁有热则易怒 善太息以疏肝也 肾阴虚则腰膝酸软 手足心热 虚热扰心 心肾不交则心悸 心烦 肝肾阴虚 虚火上炎 神魂不守其位 迫津外出 故颜面烘热 汗出 舌脉乃阴虚气滞之征 6 治法 滋肾养阴 疏肝理气方药 稳心1号二地山萸肉枸杞子山药茯苓枳壳青皮 7 肾为先天之本 张景岳说 五脏之阴非此不能滋 二地 山萸肉 枸杞子 山药滋补肝肾之阴 育阴以涵阳 木郁达之 青皮 枳壳疏肝解郁而不伤正 茯苓交通心肾 全方取法于 调整肝肾以治心 共奏滋肾疏肝 调整全身之根本而达到止痛的目的 8 加减 失眠加炒枣仁 夜交藤 汗多加大山萸肉用量 最多可用至100克 腹胀加厚朴 胁痛加橘叶 胸痛重加丹参 郁金 毛冬青 眩晕 血压增高者 加夏枯草 牛膝 茺蔚子 舌苔薄黄腻加小陷胸汤 半夏黄连瓜蒌 苔黄厚腻为痰热互结 改服黄连温胆汤加石菖蒲 瓜蒌 黄苔去再用滋肾疏肝法 9 典型病例陈某 男 53岁 于2004年7月3日因胸背闷痛 心悸 头晕1年 加重1个月来我门诊就治 患者在1年前由于情绪刺激出现胸背闷痛 心悸 气短等症 遂就诊于吉林省人民医院 经心电图 心彩超及其它理化检查后 诊断为冠心病 心绞痛 经治疗后好转 具体用药不详 一月前患者由于情绪激动后上症复发 故来我门诊就诊 10 现症 胸部闷痛 气短 每日发作1 2次 每次持续2 3分钟 含服硝酸脂类药物可缓解 手足心热 烘热汗出 头晕 头痛 面色潮红 口干 腰酸痛 二便调 失眠 纳可 心悸 乏力 善太息 舌红黯 有瘀点 苔薄黄 脉弦细 11 查体 心界不大 心率72次 分 心音弱 律不整 偶可闻及早搏 血压120 75mmHg 心电图示 左前分支传导阻滞 V1 V6T波倒置 偶可闻及早搏 心脏彩超 室壁节段运动障碍 12 中医诊断 心痛 阴虚气滞挟瘀 西医诊断 冠心病心绞痛治法 滋阴补肾 理气通络方药 生地熟地山萸肉枸杞子山药茯苓丹参砂仁降香全蜕水蛭僵蚕枳壳青皮上方水煎取汁300ml 日2次 早晚分服 13 二诊 患者连服6付后来我门诊复诊 见胸部闷痛 气短减轻 隔日发作1次 每次持续2 3分钟 手足心热 烘热汗出 头晕 头痛 口干 心悸 乏力等症状均有减轻 仍见面色潮红 腰酸痛 善太息 二便调 眠差 纳可 舌边尖红体黯有瘀点 苔薄 脉弦细 BP 120 80mmHg 依上法加少许清心安神之品莲子心以改善睡眠 14 三诊 患者连服6付后再来我门诊复诊时 见胸部闷痛 气短 头晕 头痛 心悸 烘热汗出等症状均以消失 乏力 手足心热 口干 腰酸痛 善太息均减轻 睡眠好转 舌淡红 苔薄白 脉弦细 血压 120 70mmHg 在原方基础上加太子参 黄芪 白术以益气养阴 15 四诊 患者再服6付后来我门诊复诊 前症已基本消失 仍略有腰酸痛 舌淡红 苔薄白 脉细 血压 115 75mmHg 心电图示 左前分支传导阻滞 V1 V6T波低平 再以主方为主加减巩固治疗后配丸剂以善后 嘱患者注意休息 调情志 勿激动 16 体会滋肾疏肝法主要适用于厥心痛阴虚气滞证 清李用粹 证治汇补 气病论 是治疗厥心通常法中的变法 本法的实质是调整肝肾以治心 肝肾两脏俱和而心自生矣 临床上单独用滋养肾阴或疏肝理气疗效不确 滋肾疏肝确能提高疗效 该法适用于厥心痛阴气滞证 通过临床实践体会 该类病人以中年女性多见 并多数已被诊断为 冠心病心绞痛 年龄大约37 60岁 男性年龄50 70岁 女性多于男性 从临床实践中又体会到 其中部分病人实为亚健康状态 六高一低 需临床上高度加以重视 六高 高血压 高血糖 高血脂 高血粘稠度 精神高度紧张 高体重 一低 免疫功能低下 17 二 气虚气滞 寒热错杂候 18 主证 胸闷痛 疲乏气短 善太息 口干苦 足冷 兼次证 背冷痛 心悸 心烦 两胁下胀痛 畏寒肢冷 舌象 舌淡隐青有齿痕 苔薄腻 脉象 沉弦弱 19 分析 忧思劳倦过度 饮食偏嗜或妇人经带胎产数伤于血 均可伤及于脾 脾虚气血生化乏源 可见疲乏气短等证 血虚肝体失养 疏调气机之用障碍 气机郁滞可见胸闷痛 善太息 两胁下胀痛 气机阻滞 升降之枢不利 阴阳之气不相顺接 阳浮于上而见口干苦 阴盛于下见足冷畏寒 舌脉乃气虚气滞 寒热错杂之征 20 治法 益气疏肝 调和寒热方药 稳心2号当归知母元柏黄芪白术青皮枳壳仙茅仙灵脾砂仁半夏 21 景岳全书 新方八略 中说 善补阳者必于阴中求阳 则阳得阴助而生化无穷 善补阴者必于阳中求阴 则阴得阳生而泉源不竭 22 方中仙灵脾 仙茅温阳补气 补阳而生阴 当归 知母 元柏和血滋阴 并知母 元柏降上冲之阴火 使壮火归位而温健脾阳 黄芪 白术健脾益气 枳壳 青皮理气行滞而止痛 半夏为佐使 辛开肺脾肾之通道 使离火下行坎土上升 23 全方共奏益气疏肝 调和寒热 使阴阳调和而其痛自止 正如 金匮要略 首篇所言 五脏元真通畅 人即安和 24 典型病例李某 女 56岁 因胸闷痛 气短反复发作2年 加重1周 于2004年3月27日来我门诊就诊 患者2年前劳累后出现胸闷痛 气短 遂到吉林大学第一医院就诊 经检查心电图 心脏彩超等 诊断为冠心病心绞痛 经治疗 具体用药不详 后好转 平素用复方丹参滴丸维持治疗 一周前劳累 情绪刺激后上症复发 服用复方丹参滴丸缓解不明显 遂来我门诊就诊 25 现症 胸闷痛 气短 每次持续3 5分钟 含服药物可缓解 心悸 头晕 背酸痛 口干 手足凉 善太息 食少 睡眠不佳 小便频 大便稀 舌淡有齿痕苔薄白 脉沉弱 26 2020 1 7 27 查体 心界不大 心率78次 分 心音低钝 律整 血压130 80mmHg 心电图示 V1 V6ST段斜行下移 0 1mv 心脏彩超 主动脉搏动幅度减弱 室壁节段运动障碍 28 中医诊断 心痛 气虚气滞 寒热错杂 西医诊断 冠心病心绞痛治法 益气疏肝 平调寒热方药 黄芪白术当归知母盐柏仙茅仙灵脾巴戟天枳壳青皮炒枣仁夜交藤上方1付水煎取汁300ml 日2次 早晚分服 29 二诊 患者连用6付后复诊 胸闷痛 气短症状减轻 发作次数减少 无心悸 头晕 背酸痛缓解 仍口干 手足凉 善太息 饮食增加 睡眠改善 小便正常 大便稀不成形 舌淡有齿痕苔薄白 脉沉弱 患者仍手足凉在上方基础上加入制附子10克 先煎 以温阳散寒 大便稀不成形故加入芡实 益智仁暖脾益肾止泻 30 三诊 服6付后复诊 胸闷痛 气短 背酸痛症状基本消失 时有口干 乏力 平素易感冒 舌淡红 微有齿痕 苔薄白 脉沉缓 复查心电图示 V1 V6ST段斜行下移0 05mv 因年老体虚 卫阳不固而易感冒 故以参苏饮为基础方调理 服6付后未复诊 经电话随访 患者病情稳定 31 三 气血两虚 肝气郁结候 32 主症 胸痛 胁胀 疲乏 心悸 失眠 兼次症 头晕 健忘 易惊 口燥咽干 善太息 易怒 食少 腹胀 便溏 面色萎黄 女子经少色淡或淋漓不断 舌象 舌质淡苔白 脉象 弦细弱 33 分析 久病不愈 耗伤气血或失血之后 虚而不复 或饮食不节 损伤脾胃 脾胃虚弱 不能化生气血或忧郁思虑 所愿不遂等劳神过度使心脾受损 均可致气血亏虚 心脉失养 34 又心主血而藏神 肝主血而舍魂 心气推动血液在脉道中正常运行 常需肝气的条达 疏泄有序 若在气血两虚基础上肝气郁结 气机不畅 气滞于胸中 心脉郁阻则发为心痛 35 气滞于胸中故胸痛 肝循行 布两胁 连目系 上出额 与督脉会于巅 气滞则胁胀 气血虚 清窍失养则头晕 气血虚则疲乏 面色萎黄 气血两虚 不能养心则心悸 失眠 血虚神失所养则健忘 易惊 脾气虚弱 运化失调 清浊不分 则食少 腹胀 便溏 血虚则女子经少色淡 气不摄血则淋漓不断 舌质淡苔白 脉弦细弱为气血两虚 肝气郁结之象 36 治法 健脾养血 疏肝解郁方药 稳心3号当归白芍柴胡薄荷茯苓白术甘草吴茱萸黄连 37 方中当归甘辛苦温 养血活血且可理气 为血中之气药 白芍酸苦微寒 养血敛阴 柔肝缓急 柴胡疏肝解郁 使肝气得以条达 归 芍与柴胡同用 补肝体而助肝用 使血和则肝和 血充则肝柔 38 肝病易于传脾 故以白术 茯苓 甘草健脾益气既可实土以抑木 又可使营血生化有源 薄荷疏散郁遏之气 透达肝经郁络 与柴胡配伍以达疏肝之妙用 黄连泻心火抑金之克木 吴茱萸辛燥开其肝郁 黄连 吴茱萸二药合用佐金以平木 39 诸药合用 深合 素问 藏气法时论 肝苦急 急食甘以缓之 脾欲缓 急食甘以缓之 肝欲散 急食辛以散之 之旨 可使肝郁得疏 血虚得养 脾弱得复 气血兼顾 肝脾同调 以达到健脾养血 疏肝解郁之目的 40 典型病例伊某 女 46岁 因胸闷痛 气短 善太息反复发作3年 加重10天 于2004年7月31日来我门诊就诊 患者3年前生气后出现胸闷 气短 善太息 遂到吉林大学中日联谊医院就诊 查心电图 心脏彩超等 诊断为冠心病心绞痛 经治疗 具体用药不详 后好转 平素用复方丹参片 疏肝片维持治疗 10天前劳累 情绪刺激后上症复发 服用速效救心丸缓解不明显 遂来我门诊就诊 41 现症 胸闷痛 气短 每次持续2 3分钟 含服药物可缓解 心悸 头晕 口干 胁胀 善太息 食少 时有恶心 返酸 睡眠不佳 大便干 舌淡有齿痕苔薄白 脉弦细而弱 42 查体 心界不大 心率65次 分 心音低钝 律整 血压120 70mmHg 心电图示 avF T波倒置 0 1mv 心脏彩超 心脏舒张功能减低 左室壁节段运动障碍 43 中医诊断 心痛 气血两虚 肝气郁结 西医诊断 冠心病心绞痛治法 健脾养血 疏肝解郁方药 当归白芍柴胡薄荷茯苓白术甘草吴茱萸黄连枳壳青皮香橼上方水煎取汁300ml 日2次 早晚分服 44 二诊 患者连用4付后复诊 胸闷 气短 善太息症状减轻 发作次数减少 无心悸 头晕 仍口干 胁胀 饮食增加 小便正常 大便正常 舌淡有齿痕苔薄白 脉沉细弱 患者仍胁胀 善太息 故加入丹参 砂仁 檀香以加强理气之功 45 三诊 服6付后复诊 胸闷痛 气短 症状基本消失 时有口干 乏力 睡眠改善 舌淡红 齿痕轻 苔薄白 脉沉细 复查心电图示 avF T波倒置0 05mv 因患者气血亏虚为本 故以上方为基础方配丸药调理 46 权变法1 失眠加炒枣仁 夜交藤 合欢 2 口干甚者加石斛 玉竹 3 汗多加大山萸肉用量 表虚有汗者加玉屏风散 气虚有汗者加牡蛎散 4 胸痛重因气滞引起者加丹参 砂仁 檀香 血瘀重者加水蛭 全蜕 僵蚕或失笑散 47 5 舌苔黄腻加茵陈 泽泻 暑天加藿香 佩兰 舌苔厚腻加海藻 昆布 舌苔浊腻加龙骨 牡蛎 若舌红绛苔黄腻 脉滑数 为痰热互结证 宜加服小陷胸汤或黄连温胆汤 6 阴虚气滞候兼见眩晕 血压增高者 加夏枯草 牛膝 茺蔚子 7 食后胃胀加平胃散或金不换正气散 腹痛喜温喜按者加吴芋 良姜 48 8 泛吐酸水者加左金丸或海螵蛸 大贝 煅瓦楞子 9 心悸属阴虚气滞候者加用百合镇静汤 百合 合欢 紫石英 节菖蒲 磁石 龙齿 属心阳虚者加白附子 全蜕 僵蚕 心动过速加坤草 全蜕 僵蚕或大剂量黄精 甘草或奔豚汤 心动过缓加补骨脂 室性早搏予苓桂术甘汤 房颤患者可用黄芪桂枝五物汤或三参饮 49 讨论以往治疗冠心病心绞痛 多以国标 行标证候为辨证标准 但在临床中 多不符合实践 亦不符合时空标准 如寒凝 气滞 痰阻只为权变法中之变化 并且从临床实践中三者皆以血瘀统之 50 而目前临床本病的发生率 与患者性格 经济状况