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河南中医学院第三附属医院李发枝教授 1 金匮 方的临床运用 前言 2 金匮 是现存最早的论治杂病的专著 后世将该书和 伤寒论 所载的方剂称为 经方 由于经方立法严谨 选药精当 来源于临床实践 所以千百年来一直被临床医家所喜用 并赞其 所投必效 如桴鼓之相应 清 徐灵胎 3 或曰 人谓 经方 其效如神 而吾用之多不效 何也 盖未得其运用之法耳 何谓运用 经方 之法 试以 金匮 方为例浅论如下 4 熟记原条文 据证以选方 5 6 条文所述的症状 是仲景通过长期临床实践 从该方所治的众多症状中筛选出来的典型脉 症 7 因此 临床时只要患者的主要症状与相应条文的脉症相吻合 即可考虑选用该方治疗 注意病机与方剂的功效是否相符 这种选方方法 即所谓的 方症相对 法 往往能取得较好的疗效 宋 林忆 金匮要略方论 序 施之于人 其效如神 尝以对方证对者 8 9 掌握方证病机 熟悉方剂功效 10 每首 经方 无论药物组成的多寡 都有一定的功效 其所治病症 无论原条文论述的详略 都可通过分析概括出它的病机 这种将某方所治的病症经分析而概括出的病机 方证病机 临床时 即便患者的主要症状与某方所治的主症不尽相同 或完全不同 但只要在病机上与某方的 方证病机 相同 就可选用该方以治疗 异病同治 11 12 总之 掌握 经方 的方证病机 熟悉方剂的功效 临床就会运用自如 至于应用 经方 时 是否需要加减变化 则应根据具体病情而定 13 临床应用举隅 14 狐惑之为病 状如伤寒 默默欲眠 目不得闭 卧起不安 蚀于喉为惑 蚀于阴为狐 不欲饮食 恶闻食臭 其面目乍赤乍黑乍白 蚀于上部则声暍 甘草泻心汤主之 湿热毒邪内蕴 病源 夫狐惑二病者 皆湿毒气所为也 甘草泻心汤 15 临床应用 16 真菌性食管炎 脂溢性脱发 临床应用 6 7 8 9 17 本条所述症状 与现代医学之白塞氏病基本相同 18 19 主方 加减1 半夏30g黄芩10g黄连3g干姜12g党参15g甘草30g 加减2 发热者加柴胡30g关节痛者加黄芪60g白术15g防己20g 有寒者加制附子15g 结节性红斑者加麻黄10g杏仁10g生薏仁30g 痤疮或毛囊炎样皮疹加荆芥10g防风10g 前阴溃疡者加苦参30g 眼部症状加当归15g赤小豆30g 处方 20 栝楼桂枝汤 21 临床应用 22 主方 加减1 桂枝30g白芍30g花粉30g葛根30g僵蚕10g防风10g炙甘草15g生姜10g大枣5枚 文献 伴耳后疼痛者加柴胡12g黄芩10g 日久者加当归15g生地20g黄芪40g鸡血藤30g 灵枢 经筋篇 足之阳明 手之太阳筋急 则口目为僻 眥急不能卒视 处方 23 当归15g川芎10g白芍30g生地30g花粉30g黄芪40g甘草15g 上方服十二剂 症愈 病例 初诊 复诊 24 病者一身尽痛 发热 日甫所剧者 名风湿 此病伤于汗出当风 或久伤取冷所致也 可与麻黄杏仁薏苡甘草汤 麻黄杏仁薏苡甘草汤 25 临床应用 26 27 28 风湿相搏 骨节疼烦掣痛 不得屈伸 近之则痛剧 汗出短气 小便不利 恶风不欲去衣 或身微肿者 甘草附子汤主之 甘草附子汤 29 临床应用 类风湿关节炎 30 31 郝 男 40岁 1991年5月21日初诊 5年前因承包果园 居住潮湿 加之劳累 渐至腰髋及膝 手指关节疼痛 某市医院诊为类风湿 服激素或止痛药 疼痛缓解 现上述关节仍痛 但汗出较多 恶风寒 病例 来诊时上穿秋衣 绒衣 外衣 下穿秋裤 绒裤 布裤 面色无华 饮食二便正常 脉沉紧 舌淡 苔白滑 处方 上方加乌蛇15g 服5剂 痛 汗 冷大减 上方制附子加至45g 另加熟地30g 再进10剂 诸症消失 治疗 32 除热瘫痫 外台 卷十 疗大人风引 少小惊痫瘛瘲 日数十发 医所不能疗 除热镇心 紫石汤方 药味与本方相同 且其方后注云 此本张仲景伤寒论方 风引汤 33 临床应用 病毒性脑炎 包括艾滋病 手足口病 34 35 张 女 12岁 2001年6月8日初诊 患者于2个月前 以狂躁 头痛 失眠住郑州市精神病院 按狂躁型精神病治疗一周 病情不减且出现发热 转河南省人民医院 诊为病毒性脑炎 在治疗过程中逐渐出现高热 抽搐 癫痫样发作 狂 躁 半月后转北京儿童医院 仍诊为病毒性脑炎 治疗半月后 病情加重遂返郑州市第二人民医院 刻诊 高热 39 40 昏迷 抽搐 日发20余次 烦躁腹胀满 10天未解大便 牙关紧闭 无法看舌 脉滑数 大黄12g干姜6g生石膏30g寒水石30g西滑石30g紫石英30g赤石脂30g 无白石脂 桂枝6g生龙骨30g生牡蛎30g甘草10g羚羊角粉 另包 3g甘草10g僵蚕12g蝉蜕12g 三剂 水煎 鼻饲管灌注 病例 初诊 处方1 36 解黑干大便二次 热稍减 38 39 抽搐次数减少 烦躁减 仍服上方6剂 热退 大便日二次 烦躁再减 仍神识不清 可张口 抽搐3 5次 继服上方6剂 上方服30剂 热退 神识渐清 可说话 但不利 抽搐停止 可饮食 再以上方研细末 装0号胶囊 每次6粒 日3次 服4个月 除记忆力下降 说话稍迟钝外 余无不适 二诊 三诊 后续 37 手足口病稿 doc 38 39 40 41 治病如狂状 妄行 独语不休 无寒热 其脉浮 风邪入血 化热扰心 或流注关节 防己地黄汤 42 2020 1 7 43 张 男 68岁 退休干部 顽固性失眠15年 每晚服艾司唑仑4片 可睡眠1个多小时 刻诊 烦躁失眠 便秘 舌红乏津 苔薄少 脉弦 生地60g防风10g防己10g桂枝3g知母20g川芎10g茯苓12g炒枣仁12g竹茹20g夜交藤30g甘草15g小麦30g大枣5枚 原方用量 应以千金所载为准 上方服6剂 艾司唑仑减至2片 可睡4小时 大便日一次 仍服上方 嘱其渐停艾司唑仑 服至20剂 睡眠基本正常 病例 处方 复诊 44 临床应用2 韦 男 48岁 干部 2009年10月30日除诊 患者三天前突然出现右手红肿热痛 逐渐肿至肘以下 昨天在省人民医院诊为风湿性关节炎 因对多种抗菌素过敏而求治于中医 症如前述 舌质红 苔薄黄燥 脉滑数 生地40g防风10g防己20g桂枝10g知母30g生石膏30g金银花30g玄参20g甘草15g六剂 水煎服 肿消大半 仍有热痛感 继服上方6剂而愈 临床上若为类风湿关节炎 关节热痛但不红者 可用桂枝芍药知母汤合防己地黄汤治之 病例 处方 复诊 45 病历节不可屈伸 疼痛 乌头汤主之 寒湿流注关节 经脉痹阻不通 乌头汤 46 临床应用 股骨头坏死 47 杨 男 38岁 农民 2004年确诊为艾滋病并服用抗病毒药 一年前因右髋部疼痛 在某县医院拍X光片 诊为右侧股骨头坏死 2009年5月5日初诊 患者形体消瘦 右髋部疼痛 阴天及行走疼痛加重 饮食 二便尚可 无汗 舌质淡 苔白滑 脉弦 处方 黄芪60g麻黄10白芍15g白术15g防己20g制川乌30g炙甘草15g 7剂 久煎服 疼痛明显减轻 继服上方 上方一直服至10月23日 疼痛基本消失 又拍X光片复查 病变较一年前的片子有明显好转 现仍在服药 病例 初诊 二诊 临床应用 48 血痹阴阳俱微 寸口关上微 尺中小紧 外证身体不仁 如风痹状 黄芪桂枝五物汤主之 营卫气血不足 风袭肌肤 络脉痹阻 黄芪桂枝五物汤 49 临床应用 末梢神经炎 中风后遗症 50 曹 男 70岁 工人 2008年10月20日初诊 患者于10月5日因突然右半身不遂 语言謇涩 饮水呛咳 住某中医院 经CT检查 诊为脑干梗塞 输液半月 病情无好转 请余会诊 症状同前 时流口水 插鼻饲管注流质食物 二便正常 舌质淡 苔白滑 脉紧 血压 血糖正常 处方 黄芪80g桂枝30g白芍30g巴戟天30g白术15g制远志10g石菖蒲15g炒白芥子12g制附子3g半夏15g茯苓15g生姜10g大枣5枚 6剂 水煎鼻饲 病例 初诊 处方 临床应用 51 右上下肢较前稍有力 口水少 语言稍利 可食少量煮鸡蛋 继服上方 上方再服15剂 拔掉鼻饲管 可食半流质 仍时有呛咳 语言缓慢 可下床依人行走 但右下肢抬不高 右手握力较前好转 后以上方加当归15g 萸肉12g 服四个月 除右上肢稍无力外 余症消失 二诊 后续 临床应用 52 虚劳里急 诸不足 黄芪建中汤主之 中焦阴阳两虚 黄芪建中汤 53 临床应用 胃及十二指肠溃疡 54 55 肺胀 咳而上气 烦躁而喘 脉浮者 心下有水 小青龙加石膏汤主之 外寒内饮 挟有郁热 小青龙加石膏汤 56 临床应用 急慢性支气管炎 支气管哮喘 过敏性鼻炎 57 辨证要点 58 夫短气有微饮 当从小便去之 苓桂术甘汤主之 肾气丸亦主之 脾运不健 饮停心下 苓桂术甘汤 59 临床应用 胃潴留 60 赵 女 46岁 农民 1991年5月8日初诊 患者午后上腹胀 时吐酸水 胃部有振水音三年 饮食 二便尚可 舌淡 苔白滑 脉沉弦 云苓30g 白术30g 桂枝20 公丁香3g 吴萸6g 黄连3g 炙甘草15g上方服15剂 症状消失 病例 处方 61 夫短气有微饮 当从小便去之 苓桂术甘汤主之 肾气丸亦主之 肾气亏虚 肾气丸 62 临床应用 肺间质纤维化 63 闫 男 55岁 干部 2005年9月12日初诊 患者于半年前出现胸闷气短 并逐渐加重 经洛阳市某医院拍CT片 诊为原发性肺间质纤维化 因不愿服用激素而求治于余 现动则气喘 不咳 无痰 饮食 二便正常 舌正红 苔薄白 脉弦 熟地30g 山药30g山萸肉15g 云苓15g 泽泻15g 丹皮12g 制附子10g 桂枝12g 车前子20g 怀牛膝15g 上方服15剂 气短明显好转 继服上方四个月 气短基本消失 复查CT片病变较前好转 嘱其服金匮肾气丸半年 现无症状 病例 处方 复诊 临床应用 64 支饮胸满者 厚朴大黄汤主之 饮热壅肺 气逆络伤 厚朴大黄汤 外台 支饮方 夫酒客咳者 必致吐血 此坐以极饮过多所致也 其脉虚者 必冒 其人本有支饮在胸中也 支饮胸满者 厚朴大黄汤主之方 65 临床应用 呼吸道出血 66 马 男 60岁 干部 2006年8月初诊 患者于2005年12月因咳嗽 咯血 住河南省肿瘤医院诊为肺鳞癌 经化疗咳停血止 肿块缩小而出院 2006年8月1日复查 肿块有所增大 仍住该院 大黄20g 厚朴30g 枳实15g 葶苈子30g 侧柏炭30g 二剂 病例 初诊 处方 临床应用 除全身化疗外 又加局部介入化疗 但介入化疗一次后 出现大咯血 用多种止血药物 咯血仍未停止 而求治于余 刻诊 胸腹胀满 咳嗽气喘 咳则有血咯出 下肢浮肿 小便不利 大便3天未解 舌质红 苔黄燥 脉滑数 67 服药后大便二次 小便增多 胸腹胀满及下肢浮肿大减 咳喘减轻 咯血减少 上方大黄减至15g 厚朴减至20g 继服六剂 血止 咳减 患者半年后 再次复查时告知 上方服后未再咯血 仍全身化疗 症状消失 二诊 68 小便不利者 有水气 其人若渴 栝楼瞿麦丸主之 肾气不足 津亏水停 栝楼瞿麦丸 69 临床应用 尿道综合征 70 叶 女 75岁 农民 2003年4月13日初诊 患者于50岁以后即经常出现尿频 尿急 尿痛 服消炎药或清热利湿之中药即可缓解 从2002年开始 发病时再服上述药物则无效 刻诊 尿频急痛 夜间加重 前阴有下坠感 大便正常 口不渴 尿检 曾做尿液细菌培养 无致病菌生长 洛阳市某医院诊为尿道综合征 舌有瘀斑 苔薄白 脉沉弦 天花粉20g 生山药40g 云苓20g 瞿麦30g 制附子6g 黄芪60g 升麻10g六剂 二诊 诸症大减 继服上方12剂 症状消失 病例 初诊 处方 临床应用 71 心气不足 吐血 衄血 泻心汤主之 心火亢盛 迫血妄行 泻心汤 72 临床应用 原发性血小板减少性紫癜 阵发性睡眠性血红蛋白尿 手足口病 复发性口腔溃疡 73 刘 女 12岁 学生 2009年8月16日初诊 患者于2008年6月因皮下有紫斑 经骨穿及血常规检查诊为原发性血小板减少性紫癜 后在天津血液病研究所住院三个月 处方 大黄3g 黄芩10g 黄连3g 五倍子6g 薄荷6g 银花20g 元参12g 日1剂水煎服 复诊 8月28日查血小板5 1万 10月6日查6 3万 嘱其每周减1片强的松 现已停服强的松 血小板8 3万 病例 初诊 处方 临床应用 用激素治疗效果不好而出院 后经病友介绍由沈阳来郑求治于余 现无出血症状 但血小板仅7000 每日仍服强的松8片