心肌病PPT课件.ppt

心肌病 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 扩张型心肌病 心力衰竭CO交感神经RAAS心脏血管水钠潴留 受体血管收缩心肌肥厚外周阻力心肌坏死纤维化血管肥厚心律失常心肌功能受损 16 ACE抑制剂作用机制 抑制RAS 作用于激肽酶II 抑制缓激肽的降解 提高缓激肽水平 17 ACEI治疗心衰机制 抑制RAAS 循环及组织内 血流动力学效应抑制心室重塑作用于缓激肽酶II 抑制缓激肽降解 提高缓激肽水平 前列腺素生成 抗增生 18 ACEI临床试验 30多项7000多例 安慰剂 对照临床试验评价ACEI对心衰的作用死亡率下降16 28 显著改善AMI后心功能不全的预后缓解症状 提高运动耐力 减少心衰住院改善左室功能 EF升高减少利尿剂用量防止及延缓心衰发生 19 ACEI适应证 所有左心室收缩功能不全 LVEF 40 的患者 慢性心力衰竭 轻 中 重度 患者的长期治疗 20 ACEI用法 用于所有左室收缩功能不全的患者LVEF3mg dl 2 血钾高 3 双肾动脉狭窄 4 有过ACEI引起的致命性不良反应 如血管性水肿 声带水肿 肾功能不全 21 受体阻滞剂治疗CHF 受体阻滞剂降低心降低血浆儿降低肾素血抗氧化损伤肌需氧茶酚胺水平管紧张素II扩张血管改善心功能延缓心衰进程 22 受体阻滞剂的作用机制 增加心肌的 受体密度 受体下调主要发生心内膜下 心动过速和室壁应力过高使心内膜下血流减少所致 恢复心肌的正性肌力效应 改善心肌收缩功能 23 受体阻滞剂适应证 所有慢性收缩性心力衰竭 NYHA心功能II III级患者病情稳定 LVEF 40 者 均必须应用 受体阻滞剂 除非有禁忌或不能耐受 24 受体阻滞剂禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 心率 60次 分 II度及以上AVB有明显液体潴留 需大剂量利尿者 暂不用 25 MERIT HF美托洛尔缓释剂心衰随机干预试验 3991例LVEF 0 40NYHAII IV缺血和非缺血性心脏病美托洛尔缓释剂12 5mg d 25mg d 200mg d平均随诊1年结果 与安慰剂比较 总死亡率 34 P 0 00009 心血管死亡率 38 P 0 00003 猝死 41 P 0 0002 心衰恶化死亡 49 P 0 0023 26 CIBISII TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII 2647例NYHAIII IVLVEF 0 35缺血和非缺血性心脏病比索洛尔1 25mg d 10mg d随诊16月结果比索洛尔死亡156 1327安慰剂死亡228 1320比索洛尔降低死亡率34 P 0 0001 27 美国卡维地洛试验 缺血和非缺血性心脏病 PRECISE ProspectiveRandomizedEvaluationofCarvedilolonSymptomsandExercise MOCHA MulticenterOralCarvedilolHeartfailureAssessmentStudy MildHeartFailureSeverHeartFailure卡维地洛降低死亡危险65 P 0 0001 28 COPERNICUS CarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvivalTrial 随机 安慰剂 平行对照 多中心研究2289例缺血性和非缺血性心脏病 严重慢性心衰 LVEF 25 心衰常规治疗 ACEI及利尿剂 2月Carvedilol3 125mg d 25mg d或最大耐受剂量结果Carvedilol降低死亡率35 P 0 00014 74 的患者可耐受目标剂量 50mg d 29 心衰时 受体阻滞剂用法 慢性病情稳定的心衰 NYHAII III LVEF 40 治疗前心衰常规治疗 ACEI 利尿剂 地高辛 2 4w小剂量开始 每2w递增至目标剂量或最大耐受剂量开始剂量 Carvedilol3 125mgbid Metoprolol6 25mgbid Bisoprolol1 25mg d 目标剂量 Carvedilol25mgbid Metoprolol50mgbidBisoprolol5mg d递增期监测血压 心率 液体潴留早期可能无症状改善 Carvedilol可引起低血压 5 10 发生心动过缓3个月后症状改善禁忌证 支气管痉挛 心动过缓 HR 60 min II度以上AVB急性心衰不能用 有明显液体潴留 需大量利尿者 暂不用 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 外科及介入治疗 左室肌切开术 肌部分切除手术有资料证明术后5年或更长时间可有70 的患者症状得到改善 但远期疗效及降低心性猝死作用不明 仅限于对药物疗效差 症状严重的患者 DDD型永久起搏器 47 经皮间隔心肌消融术 PTSMA 适应证 1 有明显临床症状 2 药物或起搏器 手术效果差 3 有明显主动脉瓣下梗阻 二尖瓣前叶收缩期前向运动征阳性 4 左室流出道压力阶差静息时 50mmHg 或静息时 50mmHg 应激时70mmHg 5 能够确定靶间隔支血管 且球囊能到位 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 病毒性心肌炎 天津医科大学宝坻临床学院心内科张红雨 65 66 67 68 69 70 71 72 心肌缺血 73 心肌缺血 74 75 多源频发室性早搏 76 77 室上性心动过速 78 79 室性心动过速 80 81 完全性房室传导阻滞 82 83 1999年成人急性心肌炎诊断参考标准 一 病史与体征 病毒感染后3周出现心脏症状二 上述感染内出现下列心律失常或EKG改变1 窦速 AVB 窦房阻滞或束支阻滞 2 多源成对室性早搏 自主性房性或交界性心动过速 阵发性或非阵发性室性心动过速 3 二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移 0 05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波 84 三 心肌损伤的参考指标肌钙蛋白I或T CK MB明显增高 超声心动图或核素扫描 四 病毒学依据1 检出病毒2 病毒抗体3 病毒特异性IgM 85 同时具有上述一 二 1 2 3中任一项 三中任何二项 在排除其他原因心肌疾病后可诊断 如具有四中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎 具有四中的第2 3项者 只能拟诊为急性病毒性心肌炎 86 87 88 89 90 91 92 1肥厚型梗阻性心肌病听诊的心脏杂音为 A心尖区舒张中晚期隆隆样杂音B心尖区全收缩期吹风样杂音C胸骨左缘3肋间舒张早期哈气样杂音D胸骨右缘2肋间3级以上喷射性收缩期杂音E胸骨左缘第3 4肋间粗糙的喷射性收缩期杂音 93 2引起病毒性心肌炎最常见的病毒是 A柯萨奇B组病毒B人类腺病毒C流感病毒D风疹病毒E单纯疱疹病毒 94 3 下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是A 先有发热 然后出现心悸 胸闷B 恶心 呕吐等消化道症状C 可合并各种心律失常D 常出现器质性心脏杂音E 心动过速与发热程度平行 95 4对诊断肥厚型梗阻性心肌病最有意义的是A 心电图出现深而宽的病理性Q波B 胸骨左缘第三 四肋间有响亮的收缩期杂音C 用力时心前区闷痛及晕厥史D 超声心动图发现舒张期室间隔左室后壁的厚度之比 1 3 伴二尖瓣前叶收缩期向前运动E 可闻第三心音及第四心音 96 5 可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是A 硝酸甘油B 地高辛C 异丙肾上腺素D 亚硝酸异戊酯E 普萘洛尔 97 6扩张型心肌病患者的最主要的临床表现是A 呼吸道感染B 室性心律失常C 心力衰竭D 晕厥E 房室传导阻滞 98 7女 16岁 活动后心慌 气短 胸痛两周 两周前曾患 感冒 持续发热一周 查体 面色苍白 心界向左下扩大 心率120次 分 频发早搏 第一心音减弱 心尖区闻及奔马律及3 6级全收缩期杂音 心肌酶谱检查CK MB80IU L 最有可能的诊断是A 急性病毒性心肌炎B 风湿性二尖瓣关闭不全C 扩张型心肌病D 急性风湿热E 急性心肌梗死 99 8男性 32岁 劳累后心悸 气促 下肢水肿6个月 查体 心界向两侧扩大 心尖区闻及2 6级收缩期杂音 两肺底有小水泡音 超声心动图示左室腔增大 心电图提示完全性左束支阻滞 该患者应诊断为A 心包炎B 扩张型心肌病C 急性病毒性心肌炎D 二尖瓣狭窄E 肺心病 100 男性 21岁 近半年来反复心悸 胸痛 劳力性呼吸困难 时有头晕或短暂神志丧失 体检发现 心脏轻度增大 心尖部有2级收缩期杂音和第4心音 胸骨左缘第3 4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音 9最可能的诊断是A 冠心病心绞痛B 二尖瓣关闭不全C 主动脉瓣狭窄D 肥厚型梗阻心肌病E 病毒性心肌炎 101 10最有价值的诊断方法是A 胸部X线摄片B 心电图C 超声心动图D 心脏核素检查E 冠状动脉造影 102 11应选用的药物是A 地高辛B 硝酸甘油C 心得安 替萘洛尔 D 卡托普利E 双氢克尿噻 103 女性19岁 近2周来发热38 左右 伴恶心 呕吐 腹泻 遂出现心悸 胸痛 呼吸困难 晕厥发作 体检发现 面色