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肝胆胰疾病的超声诊断 中山大学第一附属医院超声科 肝胆胰检查的准备肝胆胰检查的方法 体位 顺序 图像方向 常用术语 方向 方向 实质回声均匀细腻 比肾脏稍高 比胰腺稍低肝缘锐利肝内门静脉 肝静脉 肝管 胆总管显示清晰肝右叶上下斜径12 15 1 14cm 门静脉内径0 9 1 4cm 肝静脉内径小于1 0cm肝内门脉与肝静脉是肝组织分段的重要解剖标志 正常肝脏的声像表现 1 肝脏大小的变化肝左叶腹主动脉纵断面上下径和前后径之和 14cm 或右肝上下斜径 14cm均属肝大 10cm或右肝上下斜径 10cm属肝缩小 肝脏的主要病理声 2 脏轮廓的变化肝缘变钝 肝包膜不平滑 肝脏左右叶大小比例失调 尾状叶肥大等 是肝硬变的表现 3 实质回声的改变包括回声致密增高 粗糙 减低 杂乱 异常回声或肿物等 可分为为弥漫性或局灶性改变 4 肝内管道结构的改变脉管的移位 扭曲 管腔变细 闭塞或扩张 管壁增厚 管内积气 血管内血栓癌栓等 肝脏弥漫性病变1 血吸虫肝2 华枝睾吸虫3 淤血肝4 肝硬化5 脂肪肝 肝脏弥漫性病变1 血吸虫肝 肝实质回声粗乱 整体回声呈网状结构 门脉壁厚 内径增宽和回声增强 合并脾大和腹水 2 华枝睾吸虫病 肝内胆管轻度扩张 胆管壁增厚 钙化呈等号状 肝外胆管可无明显异常 3 淤血肝 三条肝静脉及其分枝均匀扩张 合并肝大 脾大 4 肝硬化 肝增大或缩小 实质回声增粗 肝缘变钝 表面不平滑 脾大 腹水 5 脂肪肝 肝脏囊性病变1 肝囊肿2 多囊肝3 肝包虫病4 脓肿 肝脏囊性病变囊性病变的声像特征性很强 表现为无回声 后方回声增强 超声对多囊肝 肝囊肿 肝包虫病 胆管囊性扩张 肝脓肿等疾病有较大的诊断价值 肝囊肿大小不等 囊壁薄而光滑 与肝实质境界清楚 囊液清晰 囊壁后方回声增强 可分为单发和多发性囊肿 囊与囊之间肝组织正常 一般无症状 肝囊肿 多囊肝 囊形态圆或不规则 囊与囊之间肝组织不正常 常有家族史和其他器官多囊性病变 肝包囊虫病 囊中有囊 囊壁稍厚 有疫区生活史 肝脓肿 液化后多为液性暗区 液体透声性差 内有点状回声 壁厚而不光滑 囊实间分界不清 呈溶冰状 有相应的临床症状 肝脏实质性病变1 肝癌2 肝转移癌3 肝血管瘤4 局灶性结节性增生5 炎性假瘤 肝脏实性占位性病变1 原发性肝癌肝癌的超声基本表现结节型 块状型 弥漫型 结节型是最常见的类型 又可分为单发结节型 多发结节型 多发结节融合型 声像的特点是肿物呈圆形或类圆形 边缘由低回声环即声晕 Halo 包绕 与周围肝组织境界清楚 直径超过3cm的肿瘤内部回声高低不均 结节融合者呈noduleinnodule征 门脉癌栓发生率为30 50 该类型有典型的声像表现 大体标本可见癌肿有较完整的包膜 块状型 肿块一般较大 形态欠规则 边缘不整齐 声晕不明显 境界不清晰 内部回声不均匀 较易侵犯门静脉和肝静脉 门脉癌栓的合并率为50 70 大体标本见肿瘤无完整包膜 与正常组织分界不清 弥漫型 超声上难辨认明显的肿瘤结节 以肝实质回声粗乱或肝内隐约可见肿瘤样回声区为主要表现 门静脉癌栓发生率很高 达80 有时先发现癌栓的存在 然后才注意到肝内隐匿的肿物而作出诊断 术中可见大小不一的肿瘤结节取代了大部分肝组织 肿瘤数目远比超声所见要多 肝癌常侵犯门静脉 肝静脉和下腔静脉 以门脉内癌栓最为常见 癌栓分为主干型 分枝型 末梢型和全门脉型 声像学表现为血管内实性低回声物 肝转移瘤声像学表现为 1 大多数为多个病灶 兄弟关系 2 与原发病变不同 内部回声高低不一 3 有较厚的声晕 4 可有中心液化坏死或内部钙化 5 肿瘤接近肝包膜者可见癌脐 6 肝组织回声正常 无肝硬化表现 2020 1 7 41 血管瘤血管瘤是最常见的肝内良性占位性病变 体积较小 直径1 3cm者多见 声像学表现 1 小血管瘤多为圆形 大血管瘤形态可不规则 2 无声晕 边缘整齐 境界清晰 多数为高回声肿物 即使为低回声肿瘤周围也有高回声类似包膜样的围堤状结构 并可见有管状结构通过此围堤进出肿瘤 3 内有管道状结构或筛网状结构 4 5cm以下的肿瘤一般不压迫周围血管 即使肿瘤接近肝表面也一般不突出于肝表面而形成驼峰征 5 当肿瘤靠近膈肌时易出现镜面反射 6 肝实质回声均匀 一般无肝硬化表现 7 CDFI的特征有 瘤内无血流信号 或仅有低速稀少的血流信号 血流信号的检出率仅17 血管瘤RI0 5 PI 0 8 最高流速 10cm s 肝内胆管癌 以肝内肿物的形式存在占肝内肿物10 AFP阴性 CA19 9阳性黄疸少见粘液染色阳性内部血流稀少远端周围胆管扩张肿瘤大小不等 布 加氏综合征的CDI诊断 病理 肝静脉流出道或 的梗阻引起的一组综合征 分型 型 型膜型或筛孔型 狭窄闭锁型 栓塞型特征 完全梗阻 梗阻部无血流信号 近端反流不完全梗阻 梗阻部高速度血流 近端血管扩张 超声引导下治疗肝癌 超声引导瘤内穿刺治疗目的 主要用于不能手术切除的小肝癌 特别是切除后复发的病灶 原理 化学疗法 如酒精 醋酸等 高温疗法 如微波固化 激光 射频消融 高温生理盐水 高温低渗疗法 如高温蒸馏水 内放射疗法 钇90等同位素植入 超声引导无水酒精瘤内注射疗法 PEIT Percutaneousethanolinjectiontherapy 适应症 直径 3cm 数目不超过3个的小肝癌门脉内癌栓方案 每个病灶每次注射酒精2 6ml 每周两次 共4 6次 根据肿瘤大小增减注射次数 酒精总量直径1cm 8 12ml 2cm 16 24ml 3cm 24 36ml 生存率 1年92 97 2年80 92 3年65 74 4年38 48 效果 较肝动脉栓塞化疗 HAE 为佳 超声引导微波固化疗法 PMCT Percutaneousmicrowavecoagulationtherapy原理 高温杀伤癌组织 50 1分钟 60 即刻死亡 微波幅射使电离子和水分子振荡而产生高热 造成组织凝固坏死 操作 超声引导下14G引导针穿刺肿瘤 拔出针芯导入微波天线 效果 肯定 是肝癌介入中首选疗法 超声引导高温蒸馏水瘤内注射疗法Percutaneoushyperthemaldistilledwaterinjectiontherapy PHDT原理 高温 低渗致细胞肿胀崩解死亡 特点 毒副作用小 适用于肝功能差 不能或不愿承受其他疗法的病例 某些特殊部位的肿瘤 与其他疗法如PMCT TAE等联合使用增强疗效 方案 与PEIT相同 剂量为酒精的2倍 超声引导高温化疗药物瘤内注射疗法Percutaneoushyperthemalchemotherapyinjectiontherapy PHCT原理 高温 抗癌药 特点 卡柏有耐高温的特性 适用与PHDI相同方案 方法PHDI相同 超声引导射频疗法 PRFT Percutaneousradio frequencytherapy原理 高温杀伤癌组织 造成组织凝固坏死 操作 超声引导下14G针穿刺肿瘤 打开针心 效果 肯定 是肝癌介入中首选疗法 胆道 胆道疾病 一 检查方法禁食十二小时 二 正常胆道超声表现胆囊分为颈体底三部分 大小不超过9 3cm 正常血供74 7 来源于右肝动脉分出的胆囊动脉 cysticartery 胆管的血供来源于腹腔动脉或胰十二指肠上动脉的分支 向右行进入胆管周围形成血管网营养胆管 通常只有24 40 的正常人在胆囊颈部和近端体部可观察到胆囊动脉信号 血流速度为10 20cm s 胆胆道的病理声像1胆囊增大 常见于急性胆囊炎 肝炎 梗阻或胃切除后 2 胆囊不显示或萎陷 常见于慢性萎缩性胆囊炎 胆肠内褛 胆胰吻合术后 3 胆囊内异常回声 包括结石 肿瘤 虫体 胆泥等 4 胆囊壁增厚 可分为炎症性 肿瘤性和水肿性 5 胆管扩张 可分为炎症性 梗阻性 先天性囊性扩张 6 胆管狭窄 常见于硬化性胆管炎和胆管外伤 7 胆管内异常回声 包括结石 肿瘤 虫体 积气 积脓和胆泥形成 8 胆管壁增厚 常见于硬化性胆管炎 华枝睾吸虫 单纯性可仅表现为胆囊轻度重大 胆壁轻度增厚 血流增加增快 化脓性胆囊炎声像表现为单纯性胆囊炎的基础上胆汁内弥补点状回声 坏疽性胆囊炎声像表现为 明显的胆囊壁增厚 腔内膜状结构 粘膜脱落所致 由于胆囊壁的出血 坏死脓肿而致胆囊粘膜明显不对称性增厚或肿块样突起 胆囊壁内血流信号的稀少或消失 胆囊腔内由脓性纤维素和粘膜脱落形成的不分层浮游性胆泥样点状回声 胆囊周围积液 急性胆囊炎的CDI表现应用CDFI可在53 正常人的胆囊颈部探测到血流信号 急性胆囊炎时血流速度加快 胆囊壁内胆囊动脉显示长度增加 胆囊癌 肿块型 肝下实性肿物 未见正常胆囊结构 肿物内部可有结石样回声 不易与肝分开 此型最多见 占40 65 息肉型 胆囊内隆起性病变 大小 2cm 占15 25 与其他胆囊内隆起性病变的鉴别诊断见表 弥漫性或局限性胆壁增厚型 无明确肿块 易被漏诊 较难与慢性胆囊炎相鉴别 此型较少见 局限性粘膜增厚型 病变范围较小 无明显向腔内隆起 超声上极易漏诊 胆囊癌的CDFI表现是 肿块内高速血流信号 有资料表明近年来由于机器敏感性提高 胆囊良性病变也能检出血流信号 但胆囊息肉等的血流速度峰值一般为15cm s 如 25cm s则应高度考虑恶性可能 15 25cm s应注意有无恶变的可能 胆囊内隆起病变的鉴别诊断胆固醇息肉腺肌症腺瘤息肉型胆囊癌大小1 0cm 1 0cm形态桑椹样不规则形椭圆形类圆形内部回声点状不均匀等回声均匀低回声低或不均回声与胆壁关系有细蒂底宽底较粗与壁相连局部胆壁正常罗一阿氏窦粘膜增厚壁层次中断CDI血流无少量15cm s 胆管癌的CDI表现 肝内胆管癌肝癌近肝包膜任何部位低回声混合回声无包膜边界不清有包膜边界较清周围胆管扩张周围胆管无扩张血管穿行变窄血管绕行肿瘤血管多转移多见转移少见 胆管癌的CDI表现 肝内胆管癌 肝癌 胰腺 胰腺胰腺是一个横位于后腹膜的消化器官 胰腺可分为胰头 颈 体 尾四个部分 各部分的解剖毗邻不同 病变所致的临床表现 检查方法 声像特点也有相应的差异 胰头以肠系膜上静脉的右侧缘与胰颈部分界 胰颈是胰头与胰体间的狭窄变薄部分 以肠系上静脉的左侧缘与胰体分界 其余部分等分为二 横行于脊柱前的部分为胰体 靠脾侧部分为胰尾 脊柱的右侧缘相当于体尾分界 从解剖毗邻关系可发现 胰腺前方的毗邻器官较游离 以消化管为主 切除可能性大 胰后方的毗邻器官较固定 以血管为主 切除可能性小 这些因素决定了胰腺病变容易向后侵犯 且一旦侵犯后后果严重 这一解剖特点也为超声扫查过程中寻找胰腺提供了固定的解剖标志 解剖器官从后向前依次为脊柱 腹主动脉及下腔静脉 肠系膜上动脉 脾静脉 胰腺 扫查中不能充分显示胰腺时 嘱患者饮400 600ml脱气水有助于改善扫描效果 正常胰腺声像学表现1大小 胰头前后径通常不超过小于2 5cm 胰体2 1cm 胰尾2 0cm 如胰腺厚度大于上述数值则可诊断为胰腺肿大 2形态 一般为长条状 从左至右逐渐变细 部分正常人胰尾部呈局限性肥大 边缘 平滑整齐 内部回声 均一的点状回声 比肝实质回声稍高 老年人胰腺回声较高 胰管 正常不超过0 3mm 内腔平滑 急性胰腺炎声像学表现1 胰腺弥漫性体积肿大 以前后径增加为主 个别为局限性肿大 多见于胰头和胰尾 与胰头副胰管或胰尾胰管梗阻形成局限性炎症有关 2 形态和边缘的变化 比大小能更客观地反映胰腺的病理变化 轻型炎症时 边缘整齐 形态规则 重症时边缘模糊不清 形态不规则 胰腺与周围组织分界不清 3 内部回声 水肿型为均一的低回声 出血坏死型内部呈高低混合回声 有液化和钙化灶 4 胰管 轻度扩张或不扩张 当胰液外漏时扩张可消失或减轻 5 积液常见于胰周 小网膜囊 肾前旁间隙 腹腔 盆腔 胸腔 6 假性囊肿 多发生于胰周或胰内 7 胰腺脓肿 胰腺正常结构消失 内部呈不均匀的混合回声 是最严重的局部并发症之一 彩色多普勒超声 由于急性炎症的渗出和肠气干扰 胰内部血流显示更加困难 脓肿坏死区血流完全消失 超声内镜检查 比体外超声能更敏感发现胰腺肿大 回声减低 实质内坏死区 胰周液性暗区 声像学检查的诊断意义 1 病人腹部疼痛的剧烈程度和胰淀粉酶的水平 不一定与病情一致 但声像学表现反应病情的轻重 声像学变化越大病变越严重 超声是病情观察不可缺少的量化指标 2 声像学表现可反应病情的转归 随着胰腺炎的发展 胰腺声像而发生变化 随着胰腺炎的治愈 声像图恢复至正常 迟迟不能回复正常者提示转为慢性或留有后遗症 3 超声检查对轻型和重型胰腺炎的鉴别 慢性胰腺炎声像学表现1 胰腺大小 大小变化无一定规律 据文献报道28 50 的慢性胰腺炎大小正常 其余大部分可有不同程度的肿大 少数缩小 主要取决于胰腺炎的病理类型 少数为局限性肿大 又称为肿瘤形成性胰腺炎 多见于局限性胰腺炎 2 形态和边缘 胰腺形态僵硬 饱满 边缘不整 这是大部分慢性胰腺炎的重要超声表现 在胰腺大小正常的病例有此声像特征有重要的诊断意义 3 内部回声 大部分病例有不同程度的胰腺内部回声粗糙 慢性钙化型伴有回声增高 或呈斑点状强回声 是胰实质钙化的标志 慢性梗阻性型低回声成分增多并后方回声衰减 是弥漫的纤维组织的增生的结果 有极少数病例内部回声无改变 4 胰腺结石 对慢性胰腺炎有确诊价值 常见于钙化型慢性胰炎 为点块状强回声 后方伴声影 但体外超声对小钙化灶和结石的检出能力有限 内镜超声检查可提高胰内钙化灶和小结石的检出率 从而提高胰腺炎的诊断率 5 胰管的扩张 钙化型胰炎常伴有结石形成 胰管扩张较明显 梗阻型以轻中度扩张较常见 为不规则扩张 粗细不均 6 胰腺假性囊