腰腿痛的鉴别诊断PPT课件.ppt

腰腿痛的鉴别诊断 1 腰腿痛是一类病症的总称 泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病 由于痛是由不同损伤所引起 故痛也各有其特点和规律 分析这些特点和规律 有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断 腰腿痛的病因很多 创伤 炎症 肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内 目前尚无全面 准确的分类方法 2 腰腿痛原因 筋膜 肥胖 皮神经卡压 横突综合征 韧带损伤 棘上 棘间 骨质增生 骨质疏松 骨发育异常 隐裂 移行椎 小关节不对称 炎症感染 非特异性 特异性 无菌性 骶髂关节病变 椎管内疾患 肿瘤 蛛网膜炎 神经根鞘异常 犁状肌综合征 小关节综合征 盆腔内病变 结石 附件炎 下肢动静脉病变 腰椎管狭窄症 椎间盘源性疼痛 椎间盘突出症 腰椎不稳症 腰椎滑脱症 3 一 分清两类不同病变 一 病史特点1 直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧 因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物 越是运动越会加剧疼痛 有时表现为运动之后突发疼痛 仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激 4 腹压增高对疼痛的影响 椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用 当神经处于激惹状态时 用力排便 咳嗽 喷嚏等均可加剧疼痛 此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力 则会抵消部分增高的腹压 从而缓解由此引起的疼痛 而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响 5 一日疼痛的变化 晨起腰腿痛明显 甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧 须起身活动后方能缓解疼痛 白昼一般工作与活动无妨碍 这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点 而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻 无痛或轻微疼痛 如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显 坐位姿势也使疼痛更快加重 显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关 6 下肢疼痛的性质 下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜 后纵韧带 黄韧带区域受刺激引起牵涉痛 还可由神经根受累导致的放射痛 或椎管外肌肉 韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛 但对其下肢放射痛而言 椎内病变出现的多为或仅为单节段 并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域 痛麻并存的机率极高 而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见 但下肢远端 足部 的感觉缺失较为少见 临床上牵涉痛出现的机会极多 而下肢痛的部位较模糊 传导至足部不多见 一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处 7 搬提或支撑重物的影响 由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起 而这种刺激来自静脉压升高 解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹 骨盆内静脉相交通 当腹压升高 尤其是在腰部持重时 胸腹部肌肉作强力收缩 几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高 若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已存在刺激性损害 如椎管内肿瘤 椎间盘突出 椎体骨折移位 此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛 相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作 而且不易自行缓解 椎管外软组织损害虽然也难以持重 但影响程度要小 一般经休息制动后疼痛可自然消失 8 病程演变特点 椎管外组织损害性疼痛可以突然发作 但一般在短期内即可缓解 且间歇期长 自限性明显 勿需特殊处理 椎管内病变引起腰腿痛突发频繁 间歇期随发作次数增多而逐渐变短 发作期长 一般须2 6周经专门治疗方能缓解 如果腰腿痛症状时轻时重 反复发作 甚至也无明显的诱因 发作频度愈来愈高 间歇期缩短 发作由开始自行缓解转而不能缓解 应考虑腰椎管内外混合型病变所致 已知两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏 也是病情严重的一种表现 9 马尾神经损害是椎管内病变的特点 马尾神经损害是椎管内病变的特点腰椎管狭窄症 椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害 发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎 导致功能性损害 临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛 几乎所有病人出现间歇性跛行 一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛 患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解 如此症状循环出现 马尾损害严重时 则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂 迈台阶或上下阶梯时出现扳足 膀胱直肠功能障碍 由排尿无力 便秘 继而发展为大小便失禁 患者会阴部与肛周的感觉减退或消失 10 椎管内的极端情况 倘若腰痛或腰腿痛持续发展 进行性加重 任何非手术治疗也无济于事 且出现下肢无力 沉重或萎缩现象 则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在 不允姑息 若在病程中突发全身或下肢抽搐 甚至意识丧失 颈强 腰背部剧痛等 则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血 这是腰腿痛病中的一种危象 应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异 11 牵涉性腰背痛 原发性腹腔或盆腔脏器的病变 伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛 同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛 故病人还能感到深在的疼痛 所谓的牵涉性腰背痛患者 常常被当成原发性腰背痛而误诊误治 应引起警觉 这种病人其损害并非在疼痛部位的组织 也并不是沿着这些组织支配的传入纤维 而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中 该内脏组织的伤害感受器传入纤维 投射至脊髓后角灰质 层内的交接细胞 与节段性相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的 这样 内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊髓后角 层内的交接细胞发生明显的会聚现象 即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区 12 体格检查 13 脊柱的生理曲度定位 骨性标志 两髂骨最高点连线相当于腰4平面 脐相当于腰3平面 压痛点 1 部位 棘上 棘间 棘旁 2 深浅3 有无放射痛脊柱功能检查 记录活动度 注意生理曲度有无代偿现象 活动时有无疼痛 下肢皮肤情况 膝关节情况 末梢血运情况 14 常用试验检查 拾物试验骨盆分离试验挤压试验 检查骶髂关节 4字试验弓弦试验 Bowstringtest 屈颈试验 Lindnersign 直腿抬高试验 Lasequesign 15 直腿抬高试验 Lasequesign 当下肢抬高时 坐骨神经受到牵拉 加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激 在直腿抬高试验中 下肢抬高在0 20度时 并不引起神经根在椎管内的移动 因此在此范围内的受限 多为腘绳肌痉挛所致 在下肢抬高超过30度以后 即可引起神经根的牵拉或向下移动 其中受牵拉最大的是腰5神经根 其次是腰4神经根当抬高角度超过60度时 腰5神经根所受拉力达到最大程度 并足以使之在椎管内向下移动 由于腰5 腰4神经根受到的牵拉力较大 故腰5 骶1 腰4 5椎间盘突出的患者 直腿抬高试验多为阳性 在较为严重的腰椎间盘突出症患者中 连健侧的直腿抬高试验也可以为阳性 16 股神经牵拉试验 test 病人俯卧位 患侧膝关节伸直180度 检查者将患肢小腿上提 使髋关节处于过伸位 出现大腿前方痛即为阳性 在腰2 3和腰3 4椎间盘突出时为阳性 上述动作使股神经紧张性增高 从而刺激了被突出的椎间盘所压迫的神经根 而腰4 5 腰5骶1 椎间盘突出时 此试验阴性 17 仰卧挺腹试验 仰卧挺腹试验是应用椎管内压力增加 牵拉刺激了受损的神经根而引出腰痛或下肢放射痛 用于检查神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症 患者仰卧 双手放于腹部或两侧 以头部及两足跟为着力点 将腰部和臀部向上抬 18 2020 1 7 19 返回 20 返回 21 返回 牵涉痛根性痛 22 血管性腿痛神经性腿痛 23 返回 24 腰椎结核 疼痛的性质多为钝痛或酸痛 伴有压痛及叩击痛 在劳累 咳嗽 睡前疼痛加重发热 X射线摄片检查CTMRI和血沉实验ppd 25 早期强直性脊柱炎 夜间静息痛活动后好转腰椎弹性差 4 字试验阳性x射线摄片检查时可发现骶髂关节模糊血沉高 阳性 返回 26 椎管内肿瘤 夜间痛和休息痛是临床上鉴别椎管内肿瘤的要点之一 患者常表现为卧位时腰痛及下肢放射痛加剧夜间更明显 而当直立或行走后疼痛则有所缓解 且疼痛性质呈刺激样 体检平面与腰椎间盘突出平面不一致是另一鉴别要点 表现为压痛部位一般在肿瘤相应部位 下肢疼痛或感觉障碍区域与椎间盘突出平面不一致或有多神经根受累的表现 不能用腰椎间盘突出症来解释排尿困难的原因 腰骶 鉴别 27 腰椎转移癌对曾有恶性肿瘤病史的腰腿痛患者 应首先考虑腰椎转移癌的可能 夜间痛和休息痛 逐日加重体重下降发热消瘦食欲下降血沉 碱性磷酸酶不同程度的升高X RAYCTMRISPECT 28 骨盆部肿瘤 骶髂部肿瘤患者却无腰痛和坐骨神经痛症状 骶髂部肿瘤多累及多根神经根 甚至病变水平以下所有神经根均受累 出现腰及病变下肢整个神经损伤 表现为感觉 运动 反射减弱或消失 鉴别要点 腰椎间盘突出症大多仅累及一根神经根 出现相应神经分布的腰腿痛 返回 29 骶髂关节病损在临床上主要表现腰腿痛的病例 影像学对骶髂关节的病损改变较难辨别 在理学检查上应十分详细 它与腰椎间盘突出症的区别是直腿抬高试验较少阳性 且压痛点最明显处在骶髂关节上 疑是骶髂关节病损引起的腰腿痛 只要没有阻滞禁忌证 不妨行一次诊断性治疗 30 股骨头坏死股骨头坏死主要以髋膝疼痛为主无神经根症状 不过膝关节 髋膝疼痛髋关节被动活动疼痛或功能受限 MRI 返回 31 带状疱疹 淋巴管炎 32 精神因素的鉴别就诊时有明显的情感症状 主诉症状严重 可能已经多家医院就诊 无阳性体征 有时局部压痛和感觉减退 很少出现肌肉萎缩和反射改变 鉴别要点是体格检查与主诉明显不相符 33 影像学特征 三 1 线平片以下改变作为参考 1 间盘变化 椎间盘高度变窄 椎体后缘变为磨角 钝角 或增生 间盘关节面硬化 后纵韧带钙化骨化 椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变 2 正侧位椎体间序列 曲线改变 腰椎管内病变 腰椎间盘突出症 可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸 在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生 临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变 以下情况可引起腰脊柱凸向病侧 单侧骶棘肌为主的损害 腰4 骶1部位多裂肌与旋椎肌损害 单侧臀中小肌损害 以下情况引起腰脊柱过度前凸 腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害 以下情况引起腰脊柱生理前凸减小 变直或后凸 多裂肌 旋椎肌与腰背筋膜前叶为主的严重损害 过度前凸者多是前屈受限 且疼痛增剧 后伸时疼痛减轻 过度后凸者则多是前屈时疼痛减轻 后伸受限 且疼痛加剧 34 2 扫描或 检查对椎管的大小测定 即有无狭窄 中央椎管 侧椎管 椎间孔 及内容物的结构形态变化可作为提示 对椎间盘突出的形态 大小 部位 节段范围及与硬膜囊 神经根的关系可较明确地作出诊断 对椎管肿瘤的检出率也很高 具有重要的参考价值 35 肌电图检查可区分为神经源性损害与肌源性损害 均表明来自椎管内病变 1 神经根受累如胫前肌 4 5 腓骨长肌 5 1 发现大量纤颤电位和正相电位 同时动作电位减少 而波幅 波宽无明显改变 则表明 5脊神经可能受累 若再在 5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位 则可确定 5神经根节段受累 如在 5支配的骶棘肌未发现异常电位 应考虑是周围性病变 大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定 如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位 同时又有运动单位减少 而传导速度正常 动作电位幅度高 宽度