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头痛广东省人民医院神经科广东省医学科学院广东省神经科学研究所袁彦伯 2020 1 7 1 本节内容 头痛的概念 解剖生理基础 诊断常见的头痛类型 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛低颅压头痛 2020 1 7 2 概念 局限于头颅上半部的疼痛 眉弓 耳轮上缘 枕外隆突连线以上 3 头部痛敏感结构 颅外 软组织 头皮皮下组织头颈部肌肉帽状腱膜颅骨骨膜 血管 颅外动脉 第1 2 3颈神经眼 耳 牙齿 鼻窦 口咽部 鼻腔粘膜 4 头部痛敏感结构 颅内 脑干中脑导水管周围灰质丘脑感觉核 颅底硬脑膜颅神经 三叉神经面神经舌咽迷走神经 2020 1 7 5 头部痛敏感结构 颅内 动脉 脑膜前动脉脑膜中动脉颈内动脉近端部分邻近Willis环分支 静脉窦 上 下矢状窦直窦横窦乙状窦 2020 1 7 6 头痛的诊断 问诊 体检 辅助检查 2020 1 7 7 头痛的诊断 问诊 体检 辅助检查 起病急缓 发作时间 性质 部位 频度 严重程度 持续时间 缓解和 或 加重的原因 先兆症状 伴随症状 和 或 共存的疾病 对日常生活 工作 社交的影 情绪 睡眠 职业状况服药史 中毒史 家族史 2020 1 7 8 头痛的诊断 体检 问诊 辅助检查 全面详细的神经系统体检 一般体格检查 相关专科检查 精神或心理检查 2020 1 7 9 头痛的诊断 问诊 体检 辅助检查 CT MRI CSF EEG 心理测试 2020 1 7 10 头痛诊断流程 详细询问病史和体检 有无预警信号 分析头痛的临床特征 偏头痛 紧张性头痛 继发性头痛 是否为该头痛的原因 结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病 有 有 无 无 否 是 有不典型之处 原发性头痛 丛集性头痛 2020 1 7 11 头痛的预警信号 伴有视乳头水肿 神经系统局灶症状和体征 除典型的视觉 感觉先兆外 或认知障碍突然发生的 迅速达到高峰的剧烈头痛 霹雳样头痛 伴有发热成年人尤其是50岁后的新发头痛有高凝风险的患者出现的头痛有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛与体位改变相关的头痛 2020 1 7 12 偏头痛 概念 一种表现为反复发作性 单侧性 少数双侧 头部剧烈搏动性疼痛的疾病 可有或无先兆 持续数分钟到数天 常伴恶心 呕吐 2020 1 7 13 偏头痛分类 无先兆的偏头痛 临床最常见的类型有先兆的偏头痛 伴典型先兆的偏头痛性头痛 偏瘫性偏头痛 基底型偏头痛3 视网膜性偏头痛4 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合症5 偏头痛并发症 慢性偏头痛 偏头痛持续状态 无梗死的持续先兆 偏头痛性梗死 偏头痛诱发的痫样发作6 眼肌麻痹性偏头痛 2020 1 7 14 偏头痛常见的诱发因素 15 偏头痛临床特点 2 3以上为女性多于青春期发病 20 40岁多见60 有家族史常伴前驱症状10 的患者有视觉先兆或其他先兆 2020 1 7 16 无先兆的偏头痛 临床最常见类型 占80 发作频率更高 易慢性化及合并药物使用过量性头痛无先兆 其它临床表现同前可伴有颈肌收缩 头皮触痛常与月经周期有明显的关系 2020 1 7 17 偏头痛并发症 慢性偏头痛 15天 月 3个月排除药物过量偏头痛持续状态 持续时间 72小时 缓解期 4小时无梗死的持续先兆 偏头痛性梗死 偏头痛诱发的痫样发作 2020 1 7 18 伴典型先兆的偏头痛诊断标准 19 无先兆偏头痛的诊断标准 20 2020 1 7 21 偏头痛鉴别诊断 丛集性头痛紧张性头痛痛性眼肌麻痹 Toiosa Hunt综合症 症状性偏头痛 颅内动脉瘤 脑血管畸形 慢性硬膜下血肿 脑卒中颅内肿瘤 脑脓肿 脑膜炎等药物过量使用性头痛三叉神经痛五官科疾病所致头痛 青光眼精神疾病所致头痛 抑郁 焦虑 2020 1 7 22 偏头痛治疗目的 减少或终止发作缓解伴随症状预防复发 2020 1 7 23 偏头痛发作期治疗 个体化治疗 非甾体类抗炎药曲普坦类 选择性5 HT1B 1D受体激动剂麦角类 非选择性5 HT受体激动剂对症治疗 止吐剂 镇静药 2020 1 7 24 预防性药物治疗指征 患者的生活质量 工作或学业严重受损 须根据患者本人的判断 每月发作频率2次以上急性期药物治疗无效或患者无法耐受存在频繁 长时间或令患者极度不适的先兆 或为偏头痛性脑梗死 偏瘫性偏头痛 基底型偏头痛亚型连续3月每月使用急性期治疗6 8次以上偏头痛发作持续72小时以上患者的意愿 尽可能少的发作 2020 1 7 25 预防性治疗原则 排除止痛药物的滥用选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始 逐渐加量4 8周评估疗效坚持3 6月的疗程确立正确的预防期望 EFNSguidelineonthedrugtreatmentofmigraine2007 2020 1 7 26 丛集性头痛临床特点 年龄较偏头痛晚 男性多见可能与下丘脑功能障碍 三叉神经血管复合体有关常因饮酒或应用血管扩张药诱发常在春季和 或 秋季发作反复 密集发作 在丛集发作 通常数周至数月 期内一次接一次地成串发作 2020 1 7 27 丛集性头痛临床特点 无先兆 短暂的 极剧烈 始终为单侧 持续的非搏动性头痛鼻旁烧灼感或眼球后压迫感 眶周 单侧头痛持续数分钟 2小时 发作间期数月或数年常伴同侧结膜充血 流泪 流涕 和Hormer征 坐立不安 易激惹在丛集期 每日同一时间发作 常在晚上发作 睡眠中痛醒 2020 1 7 28 丛集性头痛的诊断标准 A 至少有5次头痛发作符合B DB 严重单侧眶部 眶上和 或 颞部疼痛 持续15 180分钟C 发作频率 隔日1次到每日8次D 头痛时在头痛侧至少伴有下列1项特征 1 结膜充血 2 流泪 3 鼻塞 4 流涕 5 前额和面部出汗 6 瞳孔缩小 7 上睑下垂 8 眼睑水肿E 至少需具备以下1项 1 病史和 或 体检和 或 神经系统检查结果无任何继发性头痛疾病的线索 2 病史和 或 神经系统检查结果提示有1种继发性头痛疾病的线索 但进一步检查能将其排除 3 存在一种继发性头痛疾病 但丛集性头痛不是首次发作 首次发作时间和该病的发作完全无关 2020 1 7 29 丛集性头痛分类 发作性丛集性头痛 丛集期 2次 持续7天 1年间歇期 1月慢性丛集性头痛 丛集期 1年无间歇期or间歇期 1月 2020 1 7 30 丛集性头痛的治疗 急性期治疗 吸氧 7 10L min 10 20min 70 有效曲坦类 EFSN指南推荐舒马普坦作为首选一线药物麦角类局部浸润麻醉肾上腺皮质激素预防性治疗 维拉帕米 锂盐制剂 肾上腺皮质激素 2020 1 7 31 紧张型头痛 概念 持续性 双侧 枕部或全头部 紧缩性或压迫性头痛 常伴颈项部的僵硬感 常与情绪障碍或心理因素有关 2020 1 7 32 紧张型头痛临床特点 占头痛病人的40 是常见的慢性头痛20岁左右起病 随年龄增长患病率增加女性多见持续性 双侧 枕部 非搏动性头痛 又称为慢性每日头痛重压样 紧箍样 钳夹样 牵扯样 胀痛 闷痛颈肩背部肌肉有僵硬感 捏压 按摩时感觉舒适可伴有头昏 失眠 焦虑或抑郁等症状 2020 1 7 33 发作性紧张型头痛的诊断标准 A 至少以前有10次头痛发作需符合B D所列标准 这种头痛发作的数目 以日计 180日 年 15天 月B 头痛持续30分钟到7天C 至少具备下列疼痛特征中的2项 1 压迫或紧束感 非搏动性 性质 2 严重性为轻度或中度 干扰但不妨碍日常活动 3 两侧性 4 行走 上下楼梯或相似的日常体力活动时头痛不加重D 需具备下列2项 1 无恶心或呕吐 厌食可出现 2 畏光和畏声缺如 或是只有1项E 至少需具备以下1项 1 病史和 或 身体检查和 或 神经系统检查结果无任何继发性头痛疾病的线索 2 病史和 或 神经系统检查结果提示有1种继发性头痛疾病的线索 但进一步检查能将其排除 3 存在1种继发性头痛疾病 但头痛不是首次发作 首次发作时间和该病的发作完全无关 2020 1 7 34 紧张型头痛的治疗 Manaka StridesofMedicine 158 13 839 1991 推拿 按摩针灸洗浴体操 头痛 肩强直 运动 紧压焦压张力虑抑 止痛剂肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂 解决社会问题和压力 心理治疗 药物治疗 理疗 颅周肌肉高张力 头痛 2020 1 7 35 低颅压性头痛 自发性低颅压性头痛继发性低颅压性头痛 2020 1 7 36 低颅压性头痛特点 头痛多在枕后及颈部或全头轻至中度钝痛 搏动性痛伴随症状 恶心 呕吐 眩晕等体位性 站立最剧 卧床减轻 2020 1 7 37 低颅压性头痛特点 神经系统检查轻者无异常 重者有视神经 三叉神经 面神经受压表现 帕金森样症