骨髓细胞学检查PPT课件.ppt

1 骨髓细胞学检查 苏州大学附属第二医院血液科 2 内容介绍 血细胞的生成血细胞形态学演变规律正常细胞形态特征 3 能够生成并支持造血细胞分化 发育 成熟的组织器官称为造血器官 人体的造血过程分为胚胎造血以及出生后造血 胚胎造血分为中胚叶造血期 肝造血期和骨髓造血期 出生后造血有骨髓造血 淋巴器官造血及髓外造血 血细胞的生成 4 5 骨髓造血 红骨髓 是有活跃造血功能的骨髓 18岁后红髓仅存在于扁平骨 短骨及长管状骨的近心端 如颅骨 胸骨 脊椎骨 肋骨 髂骨以及肱骨和股骨的近心端 约占体重3 4 5 9 红骨髓主要由结缔组织 血管 神经及造血实质细胞组成 骨髓中有丰富的血管系统 其中血窦是最突出的结构 骨髓中造细胞的分布有一定区域性 红细胞造血岛 位于血窦附近 其中心有1 2个巨噬细胞 有核红细胞随着成熟逐渐远离巨噬细胞 贴近血窦壁 6 骨髓造血 粒细胞造血岛 远离血窦 其中心有一个巨噬细胞 成熟后移向血窦 巨核细胞伸出伪足 紧贴在血窦壁上 血小板要巨核细胞胞浆分离后 直接进入血流 单核细胞 淋巴细胞 组织细胞 浆细胞等散在于造血组织中 黄骨髓 主要由脂肪细胞组成 7 造血的基本概念 造血干细胞 是由胚胎干细胞发育而来 在血液组织中分化为造血干细胞 间质干细胞和血管干细胞 造血干细胞在骨髓造血微环境以及造血因子等诱导上 分化为各系造血祖细胞 原始细胞和幼稚细胞以及成熟血细胞 造血微环境 由骨髓基质细胞和细胞外基质细胞包括微血管系统 末梢神经 基质及基质细胞分泌的细胞因子组成 是造血干细胞赖以生存的场所 8 9 10 血细胞发育过程中形态演变规律 11 红细胞系统的正常形态学特征 12 13 粒细胞系统的正常形态学特征 14 15 16 粒细胞系统的正常形态学特征 17 18 淋巴细胞正常形态特征 19 20 一 骨髓检查的范畴 形态学检查组织化学染色免疫学检查细胞遗传学检查分子生物学检查 21 22 23 24 25 26 二 骨髓检查的临床适应症 27 28 三 骨髓细胞形态检查方法 标本采集涂片及染色低倍镜下观察油镜下检查结果分析 29 标本采集 取材情况判断 抽吸骨髓时 患者有瞬间的酸痛感 骨髓液中有较多的黄色小粒 镜下观察骨髓特有细胞 观察有核细胞数及杆状核 分叶核 骨髓稀释 骨髓液中混有血液或完全为血液成份 观察骨髓液中骨髓小粒 油滴及骨髓特细胞 观察成熟细胞 幼稚细胞 注意正确 及时 均匀涂片 30 四 正常骨髓象 骨髓增生程度有核细胞分类和粒红比值正常骨髓象 有核细胞增生活跃 各系 各阶段有核细胞所占比例在正常参考值范围内 各种细胞形态无明显异常 无寄生虫和明显异常细胞 31 骨髓细胞学检查 32 增生极度活跃 增生极度低下 33 骨髓细胞学检查 巨核细胞计数并分类 低倍镜下计巨核细胞数量 油镜下观察巨核细胞的阶段 全片观察有无异常细胞骨髓转移癌细胞恶性组织细胞恶性淋巴瘤细胞戈谢细胞尼曼 匹克细胞等 34 骨髓细胞学检查 油镜下观察各系增生程度 形态 大致比例 并进行有核细胞计数等 有核细胞计数及分类 部位选择 体尾交界处 厚薄均匀 计数次序 从右到左 从上到下 呈S形走势 计数的数目 至少计200个有核细胞 一般100 400个 巨核细胞不列入有核细胞计数内 而是单独计数和分类 少数异常细胞也可采用单独快速计数法 分裂象细胞计数方法 常规计数法 系统计数法 35 骨髓细胞学检查 观察内容 油镜下 观察各阶段的粒细胞 红细胞 单核细胞 淋巴细胞 巨核细胞及组织细胞等比例 形态及数量 注意有无骨髓小粒 寄生虫及恶性淋巴细胞等异常细胞 计算结果 计算各系 各期细胞百分比 计算粒红系比例 计算各期巨核细胞百分比 36 骨髓细胞学检查 填写病人姓名 性别 年龄 科室 病区 床号 住院号 上次及本次髓涂片号 骨髓穿刺部位及穿刺时间 临床诊断等 填写骨髓涂片取材 制备和染色情况 良好 尚可 欠佳 文字描述 诊断意义及建议 肯定 支持 可凝 排除及形态学描述等 报告日期及签名 37 38 正常骨髓象 有核细胞增生活跃 粒细胞占40 60 其中原粒 2 早幼粒细胞 5 中性中幼稚细胞约8 晚幼粒约10 中性杆状核粒细胞约20 分叶核约12 嗜酸性中幼粒约 1 嗜酸性晚幼粒 2 嗜酸性杆状核粒细胞 3 嗜酸性分叶核粒细胞 5 嗜碱性中幼和晚幼粒细胞罕见 嗜碱性杆状和分叶核粒细胞 1 39 粒红比例2 4 1 40 正常骨髓象 红细胞系统占20 25 原红细胞 1 早幼红 5 以中 晚幼红细胞为主 各占10 41 淋巴细胞占20 25 均为成熟淋巴细胞 原淋巴细胞罕见 幼稚淋巴细胞偶见 单核细胞 4 均为成熟单核细胞 原单核细胞罕见 幼稚单核细胞偶见 42 浆细胞 2 均为成熟浆细胞 原浆细胞罕见 幼浆细胞偶见 巨核细胞7 35个 原巨核细胞不见或偶见 幼巨核细胞0 5 颗粒巨细胞占10 27 产血小板巨核细胞占44 60 裸核占8 30 血小板易见 呈堆状存在 43 其他如组织细胞 内皮细胞 肥大细胞 脂肪细胞等偶见 分裂象细胞少见 不见寄生虫和异常细胞 44 正常骨髓象 45 46 五 常用血细胞化学染色检查 过氧化物酶染色 POX 非特异性酯酶染色 NSE 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 NAP 糖原染色 PAS 酸性磷酸酶染色 ACP 特异性酯酶染色 SE 47 细胞化学染色是细胞学和化学相结合而形成的一门科学 以形态学为基础 结合运用化学反应的原理对血细胞内的各种化学物质 酶类 脂类 糖类 铁 蛋白质 核酸等 作定性 定位 半定量分析的方法 临床上用于 辅助判断急性白血病的细胞类型 辅助血液系统等疾病的诊断和鉴别诊断 观察疾病的疗效和预后 发病机制的探讨 48 过氧化物酶染色 POX 粒细胞和部分单核细胞中POX能分解H2O2而释放出新生氧 使四甲基联苯胺氧化成联苯胺蓝 后者与亚硝基铁氰化钠结合 再进一步氧化形成稳定的蓝黑色物质 沉淀于酶活性的细胞质内 49 临床评价 帮助鉴别急性白血病的类型 成熟中性粒细胞过氧化物酶活性变化活性增高 见于AA 感染 化脓性细胞感染 AGL CGL 活性减低 见于ALL CLL M5 MDS 放射病及退化性中性粒细胞 50 51 糖原染色 PAS 又称过碘 雪夫反应 过碘酸是氧化剂 使含有乙二醇的多糖类物质 糖原 粘多糖 糖蛋白及糖脂等 氧化 形成双醛基 醛基与雪夫试剂中的无色品红结合 使无色的品红变成紫红色化合物 定位于含有多糖类的细胞内 52 临床评价 红细胞系统疾病 红血病 红白血病及MDS中幼红细胞可呈阳性 IDA 地中海贫血也可呈阳性 巨幼贫 溶贫 AA等呈阴性 白细胞系统疾病 主要用于辅助急性白血病的细胞类型等作用 53 糖原染色 PAS 又称过碘 雪夫反应 54 中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 成熟中性粒细胞碱性磷酸酶在pH9 6左右的碱性环境中 能水解基质液中的磷酸萘酚钠底物 释放出萘酚 后者与重氮盐偶联 生成不溶性的有色沉淀 定位于细胞质酶活性所在之处 NAP的积分值为35 70分 各可实验室不同 55 中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 临床评价 生理性变化 新生儿活性增加 老年期最低 应激状态下可增加 经前期增高 妊娠2 3月后升高 以后逐月增高 分娩时达高峰 56 病理性变化 NAP增加见于细菌性感染 AA 某些骨髓增殖性疾病 如慢性中性粒细胞白血病 骨髓纤维化 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 慢性粒细胞白血病 加速期 急变期 ALL CLL NHL 骨髓转移癌 肾上腺糖皮质激素及雄激素治疗后等 NAP下降见于CGL 慢性期 PNH MDS及恶组等 57 中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 58 非特异性酯酶 非特异性酯酶NSE NAE 醋酸奈酚酯酶 能将基质液中的 醋酸奈酚水解产生 奈酚 再与重氮杂料偶联形成不溶于水的有色沉淀 定位于胞质内 有色沉淀为灰黑色或棕黑色 此酶主要存在于单核系细胞中 其活性可被氟化钠抑制 临床上主要用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别 59 非特异性酯酶染色 NSE染色 60 非特异性酯酶染色 NSE染色 M5 61 非特异性酯酶染色 NSE染色 M3 62 正常血细胞化学染色反应 63 64 65 六 各类贫血的血液及骨髓象特点 贫血的定义及分类增生性贫血的定义及共同特点缺铁性贫血 溶血性贫血 巨幼红细胞性贫血的特点增生不良性贫血即再生障碍性贫血的特点 66 67 小儿贫血的诊断 出生10天内新生儿Hb 145g L 1月以上Hb 90g L 4月以上Hb 100g L 6月以上 6岁者Hb 110g L 6 14岁Hb 120g L 海拔增高1000米 Hb升高约4 2020 1 7 68 69 贫血程度 成人贫血程度 70 71 苏州大学附属第二医院血液报告单 临床信息 姓名 xx年龄 37岁性别 女住院号 0000347341床号 A0638临床诊断 贫血送检医生 标本号 20120218MXE0904申请日期 2012 02 18 72 73 74 缺铁性贫血 IDA IDA是最常见的营养性贫血 体内贮存铁的缺乏而致血红蛋白合成障碍 是铁缺乏症的最终表现 小细胞低色素性贫血 多见于妇女及儿童 骨髓象示有核细胞增生活跃 中晚幼红细胞比例增多 幼红细胞体积偏小 75 IDA 76 外铁 77 内铁 78 溶血性贫血 一 血象1 贫血程度不一 红细胞 血红蛋白呈平行下降 成熟红细胞大小不等 可见大红细胞 嗜多性红细胞 幼红细胞及何 乔小体 Cabot环等 有时出现特殊的异形红细胞 如小球型红细胞 椭圆形红细胞 靶形红细胞等 对诊断有一定的意义 2 网织红细胞明显增高 常 0 10 3 白细胞数常增高 也可减低 急性溶血早期可出现幼稚粒细胞 4 血小板数多正常 但部分病例血小板减少 Evans综合征 79 二 骨髓象1 骨髓增生明显活跃 粒红比例减低 甚至倒置 2 红系细胞增生明显活跃 以中 晚幼红细胞为主 比例可 50 易见幼红细胞核分裂相 双核幼红细胞及花瓣样晚幼红细胞等 并可见何 乔氏小体 Cabot环及点彩红细胞 成熟红细胞形态可见与血象相同的变化 3 粒系细胞比例相对减低 形态大致正常 4 巨核细胞及血小板大致正常 80 AIHA 81 82 再生障碍性贫血 1 一般无肝 脾 淋巴结肿大 2 全血细胞减少 网织红细胞绝对值减低 3 骨髓象有核细胞增生减低及巨核细胞减少 4 排除引起全血细胞减少的其它疾病 5 一般抗贫血药物治疗无效 83 血象 一 血象 急性型 呈全血细胞减少 1 红细胞 血红蛋白严重减低 为正细胞正色素性贫血 2 网织红明显减少 多 0 005 绝对值 0 5 109 L 3 白细胞明显减少 常 1 109 L 中性粒细胞极度减少 绝对值 0 5 109 L 大部分中性粒细胞胞浆内颗粒增粗 淋巴细胞比例相对增高 4 血小板明显减少 常 20 109 L 严重 10 109 L 84 二 血象 慢性型 表现为三系或二系细胞不同程度减少 其发生先后也有不同 1 红细胞 血红蛋白中度或重度减低 为正细胞正色素性贫血 2 网织红细胞减少 部分病例骨髓呈灶性增生者可轻度增高 但绝对值 15 109 L3 白细胞减少 多在2 3 109 L 中性粒细胞减少 绝对值 0 5 109 L 可见中毒颗粒及空泡 淋巴细胞比例相对增高 4 血小板减少 多在30 50 109 L 85 86 骨髓象 一 骨髓象 急性型 1 骨髓增生低下或极度低下 2 骨髓小粒呈粗网结构空架状 细胞稀少 造血细胞罕见 大多为非造血细胞 3 粒 红两系细胞增生均极度减低 粒系以成熟粒细胞为主 红系以中 晚幼红细胞为主 87 4 淋巴细胞比例相对增高 可达80 以上 5 巨核细胞及血小板明显减少 多数病例常无巨核细胞 6 浆细胞 组织嗜碱细胞及巨噬细胞等非造血细胞多见 7 部分病例骨髓涂片外观脂肪滴明显增多 88 二 骨髓象 慢性型 由于CAA的骨髓中可出现局灶性代偿性造血灶 故不同部位的穿刺结果有一定的差异 有时需要多部位穿刺及结合骨髓活检才能获得可靠的结果 1 骨髓多为增生减低 若遇代偿性造血灶可增生活跃或明显活跃 2 粒系细胞总百分率正常或减低 89 3 红系细胞总百分率可减低 亦可正常甚至增高 一般晚幼红高于中幼红 且晚幼红细胞胞核高度致密 浓染 呈 碳核 样 成熟红细胞大致正常 4 淋巴细胞相对增高 5 浆细胞 组织嗜碱细胞及巨噬细胞比例可增高 但不如AAA明显 6 巨核细胞减少或缺如 即便穿刺部位为代偿性造血灶时也如此 此点为诊断本病的重要条件之一 90 AA 91 AA 92 巨幼细胞性贫血 1 贫血 轻度黄疸 消化道粘膜萎缩 出现神经 精神症状 2 具有大细胞性贫血的特征 常同时有白细胞和血小板减少 3 骨髓象红系及 或粒系细胞的典型巨幼改变 巨核细胞也可有巨幼改变 4 血清VB12及 或叶酸含量减低 93 一 血象1 红细胞 血红蛋白均减少 以红细胞减少更为明显 成熟红细胞大小不等 易见大 巨红细胞及椭圆形巨红细胞 并可见嗜多色性红细胞 点彩红细胞 何 乔氏小体及Cabot环 偶见巨中 晚幼红细胞 2 网织红细胞正常或轻度增高 3 白细胞数常轻度减少 可见成熟粒细胞核分叶过多 4 血小板数减少或正常 可见巨大血小板 94 二 骨髓象1 骨髓增生明显活跃 粒红比例减低 甚至倒置 2 红系细胞增生明显活跃 幼红细胞比例 40 并可见巨幼红细胞 比例常 10 巨幼红细胞的形态特征为胞体增大 核染色质纤细疏松呈细网状 胞浆量丰富 呈核浆发育不平衡 易见幼红细胞核分裂相 何 乔氏小体 双核及多核幼红细胞 95 3 粒系细胞总百分率相对减低 可见各阶段巨粒细胞 以巨晚幼粒细胞及巨杆状核粒细胞多见 核形异常 成熟粒细胞可见核分叶过多现象 嗜酸粒细胞可增多 4 巨核细胞数量大致正常 可见巨幼变巨核细胞 巨核细胞核分叶过多及多个小圆核巨核细胞 96 MA 97 七 各类白血病的血象及骨髓象特点 白血病的定义及分类急性白血病的血象及骨髓象共同特点慢性白血病的血象及骨髓象共同特点各种白血病的血象及骨髓象的特点 98 急性白血病分型 急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病 发病时骨髓中异常的原始细胞 白血病细胞 大量增殖并浸润各种器官 组织 正常造血受抑制 主要表现为肝脾和淋巴结肿大 贫血 出血及感染等 目前 急性白血病的分型标准有FAB分型 MICM分型及WHO分型 99 急性白血病分型 1976年法 美 英 FAB 协作组提出的急性白血病分型标准已作为本病诊断分型的基本方法 FAB分型法是依据白血病细胞的形态学及细胞化学染色特点将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病 acutelymphoblasticleukemia ALL 和急性非淋巴细胞白血病 acutenon lymphoblasticleukemia ANLL 两大类型 100 ALL是原始及幼稚淋巴细胞在造血组织中恶性增殖的疾病 根据细胞的大小及形态又分为L1 L2 L3三种亚型 即L1型 原始淋巴细胞胞体小 胞浆量少 L2型 原始淋巴细胞胞体较大 大小不一 以大细胞为主 L3型 原始淋巴细胞胞体较大 胞浆内富含空泡 101 胞体较大的原始及幼稚淋巴细胞 胞体大 胞浆量多 核染色质较疏松 核形可不规则 核仁清晰 L2 102 103 POXL2 PASL2 104 ANLL又称急性髓细胞白血病 acutemyelocyticleukemia AML 是造血组织中早期髓性细胞恶性增殖的疾病 根据细胞类型不同又分M0 M7八种亚型 105 M0型 微分化型急性髓细胞白血病 原始细胞 30 POX T B体系均 至少表达1个髓系抗原 M1型 急性粒细胞白血病未分化型 原始粒细胞 90 M2型 急性粒细胞白血病部分分化型 M2a 原始细胞 30 90 早幼粒以下 10 单核细胞 20 M2b 亚急性粒细胞白血病 M3型 急性早幼粒细胞白血病 早幼粒细胞 30 NECM3a 粗颗粒 M3b 细颗粒 106 M4型 急性粒 单核细胞白血病 M4a 原始性胞 30 以原始粒 早幼粒为主 各阶段单核细胞 20 NEC M4b 原始性胞 30 以原幼单核细胞为主 各阶段粒细胞 20 NEC M4c 具有粒系及单核两系特征的原始性胞 30 M4eo 除M4a外 异常嗜酸性粒细胞 5 NEC M5型 急性单核细胞白血病 M5a 原单核细胞 80 M5b 原始单核细胞 30 79 M6型 急性红白血病 红系细胞 50 NEC中原始性胞 30 M7型 急性巨核细胞白血病 原巨核细胞 30 107 M2b 108 M2a 109 110 POXM3 PASM3 111 M4E0 M4 112 POXM4 PASM4 M4 NSE染色 部分细胞呈阳性反应 M4 NSE染色 NaF抑制试验 阳性反应大部分被抑制 113 AML M5a AML M5b 114 POXM5 PASM5 M5a NSE染色 原始单核细胞呈强阳性反应 积分高 M5a NSE染色 NaF抑制试验 原始单核细胞阳性反应被NaF明显抑制 抑制率 50 115 急性白血病分型 自1985年开始 国际FAB协作组的大多数成员和免疫学家 细胞遗传学家组成MIC研究协作组对急性白血病诊断分型提出了MIC分型方案 这种方案强调以细胞形态学 morphology M 为基础 结合以单抗应用的免疫学 immunology I 及应用显带 特别是R带 技术的细胞遗传学 cytogenetics C 这些先进实验技术 使诊断更为准确和科学 116 九十年代起 随着分子生物学 molecularbiology M