肿瘤溶解综合征PPT课件.ppt

肿瘤溶解综合征 Dec29 2011西安市中医医院肿瘤科吴晋周现代肿瘤医学2010年6月第18卷第6期 肿瘤溶解综合征诊断及治疗进展 2 Contents YourSloganhere 1 2 3 4 5 定义 发病机制 临床表现 治疗及预防 诊断标准 3 一 定义 肿瘤溶解综合征 Tumorlysissyndrom TLS 肿瘤细胞短期内大量溶解 释放细胞内代谢产物 引起以高尿酸血症 高血钾 高血磷 低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征 TLS相关肿瘤淋巴瘤 伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤多见 偶尔也发生在低度恶性和中度恶性NHL和HL 血液病 急性淋巴细胞白血病最多见 偶见于慢性淋巴细胞白血病 急性髓系细胞白血病 慢性粒细胞白血病 多发性骨髓瘤和浆细胞瘤 实体瘤 转移性乳腺癌 小细胞肺癌 神经母细胞瘤和睾丸癌 相对少见 4 二 发病机制 对TLS发病机制研究认为 大量细胞的破坏 细胞内离子及代谢产物进入血液 导致代谢异常和电解质紊乱 1 细胞凋亡 肿瘤细胞的死亡包括细胞凋亡和细胞坏死 目前大多数化疗药物如烷化剂 蒽环类 抗代谢类以及激素类等都是通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞的 当肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度时 就会引起大量细胞坏死 其代谢产物和细胞内有机物质进入血流 引起明显的代谢和电解质紊乱 尿酸 磷酸盐 戊糖和 氨基丁酸在血中浓度急剧增高 另外 大量细胞崩解 细胞内的钾大量释放血液中 引起血钾增高 严重的病例还会引起肾功能不全 最终导致ATLS的发生 5 2 高尿酸血症 在人类嘌呤物质分解为尿酸 由尿和粪便排出 体内尿酸有两个来源 最主要是从核酸和氨基酸分解而来 化疗后 大量肿瘤细胞溶解 核酸分解而使尿酸生成大大增多 当肾脏不能清除过多尿酸 尤其是尿PH值低时 尿酸则以尿酸结晶的形式存在而很少溶解 或形成尿酸盐结石 导致严重尿路堵塞而致急性肾功能不全 3 高钾 高磷 低钙血症 化疗后细胞迅速溶解 大量钾进入血液 导致高钾血症 另外ATLS发生代谢性酸中毒 使K H 交换增加 未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外 以及肾功能不全使钾排出减少均可导致高钾血症 肿瘤细胞溶解 大量无机盐释放致高磷血症 因血中钙磷乘积是一个常数 血磷增高多伴有低钙血症 6 4代谢性酸中毒 ATLS常伴有代谢性酸中毒 其机制是 肿瘤负荷增加 氧消耗增加 肿瘤患者血粘稠度增高 微循环障碍 组织灌流不畅 而形成低氧血症 使糖代谢中间产物不能进入三羧酸循环被氧化 停滞在丙酮酸阶段而转化为乳酸 高热 严重感染可因分解代谢亢进而产生过多酸性物质 肿瘤细胞的溶解 释放出大量磷酸 加之排泄受阻 使机体非挥发性酸增多 肾功能不全时 肾脏排出磷酸盐 乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留 肾小管分泌H 和合成氨的能力下降 HCO3 重吸收减少 5急性肾功能不全 肾功能不全是ATLS最严重的并发症 并且是导致死亡的主要原因 发生肾功能不全可能与血容量减少以及尿酸结晶或磷酸钙沉积堵塞肾小管导致肾功能急性损害有关 7 三 临床表现 轻症者可无明显不适 临床症状与代谢异常程度有关 1急性发作者 多以高热起病 39 40 2高尿酸血症 恶心 呕吐 嗜睡 血尿 尿酸增高 肾功能不全 偶有痛风发作 3高钾血症 疲乏无力 肌肉酸痛 心率失常 甚至心脏骤停 4高磷血症及低钙血症 神经肌肉兴奋性增高 手足抽搐 皮肤瘙痒 眼和关节炎症 肾功能损害 5 代谢性酸中毒 疲乏 呼吸加快 严重者可出现恶心呕吐 嗜睡 昏迷 6 氮质血症和肾功能不全 少尿 无尿 血肌酐和尿素氮迅速增高 8 TLS发生的高危因素 危险因素 化疗前肾功能不全 血LDH高 酸性尿 血尿酸水平高 存在脱水 肿瘤负荷高 9 临床特征 1易发生于肿瘤负荷重 肿瘤细胞增殖能力强 对化疗及放疗敏感的患者 2患者存在酸性尿 脱水 血尿酸和LDH增高以及肾功能不全等因素 3常发生在放 化疗早期 多数在放化疗第1 7天出现 4表现为三高一低 高尿酸血症 高钾血症 高磷酸血症 低钙血症 及肾功能衰竭 5血清LDH可作为肿瘤细胞增殖快 肿瘤负荷大 对治疗敏感的一项重要指标 且血清LDH的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志 2020 1 7 10 11 四 诊断标准 1 化疗后4天 一般1 7天 内出现血钾 血磷 血清尿酸 尿素氮升高25 2 血清钙降低25 3 血清钾大于6mmol L 4 血肌酐大于221umol L 5 血清钙小于1 5mmol L 6 心律失常 7 急性肾功能衰竭 12 1993Hande和Garrow首次提出将TLS分为实验TLS LaboratoryLTS LTLS 和临床TLS ClinicalTLS CTLS 的诊断分类系统 TLS分级系统 13 五 治疗 1 一般治疗 心电监护 每12 24h监测肾功 电解质直到正常 2 静脉水化 24 48h内开始静脉补液水化 稀释血液中的各种离子浓度 增加肾血流量 液体量大于3000ml 天 必要时予以利尿剂 保持尿量3000ml d以上 如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量 可以考虑静脉使用甘露醇200 500mg kg 静脉补液可以增加肾小球滤过率 防止尿酸结晶沉积 3 碱化尿液 5 碳酸氢钠100 150ml静滴1次 日 氢氧化铝片600mg 口服3次 日 使尿PH值维持在7 0 7 5之间 一旦高尿酸血症纠正 应停止碱化尿液 利 增加肾小管中尿酸盐的溶解度 加速尿酸盐的排出 可以减少尿酸沉积 弊 PH值过高会引起继发性黄嘌呤和磷酸钙在肾内的结晶 加重低钙血症症状 14 4 纠正电解质紊乱 高磷 补液 利尿 口服氢氧化铝凝胶 50mg kg 次q8h 抑制肠道吸收磷 低钙 补钙 一般无需补钙 补钙有可能加重钙磷的沉积造成肾功能损害 仅在出现低钙症状时补钙 利 控制低钙血症症状弊 增加了钙磷的沉积 高钾 补碱葡萄糖酸钙10 20ml或2ml kg加入等量5 葡萄糖溶液中静脉滴 5min可以起效持续增长1 2h 拮抗钾对心肌的毒性 高渗葡萄糖 胰岛素 4g糖加1u胰岛素 15min起效 可持续12h 促进钾离子进入细胞内 5 控制尿酸 别嘌呤醇 肿瘤开始治疗前24 48小时 口服300 500mg d 静脉注射40 150mg q8h 肾功能受损时应减少其用量 15 尿酸氧化酶 拉布立酶 可以直接降解尿酸 不会造成尿酸前体黄嘌呤的堆积 尿酸氧化酶可使尿酸氧化成尿囊素 其溶解度是尿酸的5 10倍 不仅可以预防高尿酸血症 还可用于治疗尿酸性肾病 禁忌症 高铁血红蛋白血症 G 6PD缺乏症或其他可引起溶血性贫血的代谢性疾病 a 对于尿酸正常 WBC 50 109 L LDH 2倍正常上限 细胞中度减少 无肾脏浸润 病理类型为非造血细胞肿瘤 霍奇金淋巴瘤 慢性粒细胞淋巴瘤 可使用别嘌呤醇 口服100mg m2 q8h 最大800mg d 肾衰时剂量减少50 或更多 b 对于尿酸增高 LDH 2倍正常上限 细胞重度减少 有肾脏浸润 病理类型为伯基特淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤 急淋 急粒等可使用拉布立酶 0 05 0 20mg kg 静滴30分钟 治疗时间一般为5 7天 6 并发症的治疗注意预防感染和药物引起的过敏反应以及呼吸窘迫综合征的发生 16 对出现严重的肾功能不全 电解质紊乱及符合下列之一者应尽早进行血液或腹膜透析 血钾 6 5mmol L 血磷 0 1g L 持续性高尿酸血症 0 6mmol L 血清肌酐442umol L以上 血尿素氮21 4 28 6mmol L 少尿两天以上伴有液体过多 血钙低者 透析指征 17 预防 对TLS处理