臂丛神经损伤的诊治进展PPT课件.ppt

臂丛神经损伤的电生理诊断 田东复旦大学附属华山医院手外科肌电图室 1 交通事故 绝大多数 工业伤生活伤 上肢功能部分或全部丧失 麻痹 前言 2 1768年Smellie产瘫1874年Flpubert成人臂丛损伤1875年Erb上干损伤1885年Klumpke下干损伤1886年Thorbum手术修复 前言 3 术前术中电生理检测 术前影像学检查 MRIB超 显微外科技术进步 神经修复方法增加 术式改进 新技术如内镜技术应用等 前言 4 臂丛神经的解剖 5 臂丛神经的解剖 6 C5 神经纤维数 7000 33000 主要组成 腋神经 三角肌 肩外展 肩胛上神经 冈上 下肌 肩上举 肩外展启动 参与组成 肌皮神经 喙肱肌 桡神经 肱桡肌 正中神经 旋前圆肌 肩胛背神经 提肩胛肌 7 神经纤维数 14227 39036 C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲 主要组成 参与组成 腋神经 小圆肌 桡神经 旋后肌 肱三头外侧头 桡侧伸腕肌 正中神经 桡侧屈腕肌 胸前外侧神经 胸大肌锁骨头 8 C5 C6 上干 上干 肩胛上N 腋N 肌皮N 肩上举 肩外展 肘屈曲 9 神经纤维数 18095 40576 C7 肱三头肌长头 伸肘 桡神经桡侧伸腕肌 伸腕 伸指总肌 伸指 主要组成 参与组成 肌皮神经 肱肌 正中神经 屈指浅肌 尺神经 尺侧屈腕肌 胸背神经 背阔肌 10 肱三头肌背阔肌伸指总肌尺侧屈腕肌 中干 C7 中干 11 神经纤维数 14636 41246 C8 主要组成 参与组成 正中神经 掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌 桡神经 尺侧伸腕肌 伸拇长肌 尺神经 指深屈肌 胸前内侧神经 胸大肌胸肋部 肩胛下神经 肩胛下肌 12 神经纤维数 12102 35600 T1 主要组成 参与组成 尺神经 手内部肌 桡神经 示 小指固有伸肌 正中神经 旋前方肌 大鱼际桡侧半 臂内侧皮神经前臂内侧皮神经 13 正中N 尺N 2 5指间关节屈曲2 5掌指关节屈曲指间关节伸直手指内收外展拇指对掌对指 C8 T1 下干 下干 14 C5 腋神经 三角肌 肩外展C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲C7 桡神经 伸肌群 肩肘腕伸C8 正中神经 屈肌群 腕指屈T1 尺神经 手内肌 拇对掌指伸直 臂丛解剖规律性 15 臂丛损伤的临床表现 16 一 有无臂丛损伤 五大神经中任何两支同时损伤 非切割伤 手部三大神经 正中 尺 桡神经 中一支损伤 肩肘关节功能障碍 被动正常 手部三大神经 正中 尺 桡神经 中一支损伤 前臂内侧皮神经损伤 非切割伤 17 二 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别 锁骨上部臂丛 根干部锁骨部臂丛 股部锁骨下部臂丛 束支部 18 胸大肌正常 外侧束以下病变 锁骨下部 异常 外侧束以上病变 锁骨上部 背阔肌正常 后束以下病变 锁骨下部 异常 后束以上病变 锁骨上部 二 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别 19 三 定位 五大神经组合诊断 腋N 肌皮N 上干腋N 桡N 后束正中N 肌皮N 外侧束正中N 尺N 内侧束 下干 20 四 节前节后损伤的鉴别 节前节后创伤程度严重 常并较轻多发骨折昏迷史有无疼痛剧烈不痛斜方肌萎缩明显 耸肩受限有 Horner s征 NAP存在消失SEP消失消失 21 节前节后特殊检查脊髓造影袖口表现 轴突反射存在 组织胺反应三联表现 CTM MRI 术时情况神经连续性不存在存在椎孔附近空虚感残存神经根锁骨神经肿块常见少见神经根形态圆球神经节 双瓣型 单瓣型 倒钩型 四 节前节后损伤的鉴别 22 神经根代表肌定位 根部 定性 完全性 C5三角肌腋 肩胛上 大圆肌C6肱二头肌肌皮 胸前外侧 肱桡肌C7背阔肌桡 胸背 前锯肌C8屈指肌正中 胸前内侧 尺侧屈腕肌T1手内部肌尺 前臂内侧 Horner征 五 解剖学进展 23 CTM CT结合脊髓造影 敏感性 特异性高 但有创伤HRCT 高分辨率CT 直接显示神经根丝 六 影像学检查 临床意义 早期诊断 24 伤后早期发现C5 T1根性撕脱伤 六 影像学检查 MRI 同时显示节前节后影像 无创伤 准确可靠 25 臂丛损伤诊断程序性 有无臂丛损伤 二大神经组合锁骨上下损伤区别 二块肌肉检测 胸大肌 背阔肌 节前 节后鉴别 二个体征的检查 耸肩 Horner征 节后损伤程度判定 临床与肌电的配合 部分 完全 26 臂丛神经损伤的分类 27 1 臂丛神经震荡伤 臂丛神经休克 发生在损伤早期 通常3天后逐渐恢复 持续时间一般小于3周发生在损伤早期通常3天后逐渐恢复持续时间一般小于三周电生理表现募集反应消失 无自发电位 神经功能基本正常未能记录到运动单位感觉 运动检测指标正常 28 2 臂丛神经功能失调感觉 运动功能丧失 无明显肌萎及失营养性一般持续6周 2年一旦手术探查 神经外观正常一般持续6周 2年一旦手术探查 神经外观正常电生理表现靶靶肌肉群无明显的失神经改变神经传导速度正常或轻度减慢对电刺激治疗敏感肌萎肌肉群无明显的 29 臂3 臂丛神经受压脱髓鞘损伤神臂丛神经脱髓鞘 远端神经变性术中见神经鞘膜增厚直径变细经脱髓鞘 远端神经变性术中见神经鞘膜增厚直径变细电生理表现神相应支配肌有失神经改变神经传导功能障碍相应支配肌有失神经改变神经传导功能障碍 30 5 臂丛神经根性撕脱伤 颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂 术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节 有时各神经根外观正常 在椎孔内断裂电生理表现感觉神经动作电位 SNAP 存在皮层体感诱发电位 SEP 缺失在 31 颈5 6 或上干 根性撕脱伤 病史特征 往往有肩部对撞性暴力肩上举 屈肘功能丧失颈5 6神经支配区感觉消失临床检查 斜方肌萎缩 耸肩功能受限 32 颈8胸1 或下干 根性撕脱伤 病史特征 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力拇指对掌 对指 手指屈曲及内收外展不能手及前臂尺侧感觉消失临床检查 Horner氏征阳性 33 全臂丛 C5 T1 根性撕脱伤 病史特征 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大 持续时间较长 常伴有昏迷及多发性骨折上肢除臂内侧感觉存在外 余均消失临床检查 有上下干根性撕脱的典型体征 34 臂丛神经损伤的电生理诊断 35 肌电图检测项目 EMG NCS F反应 EP 36 EMG 所检肌肉名称 放松状态 轻收缩 重收缩时募集反应运动单位电位情况 37 NCS 运动神经传导 感觉神经传导 F反应 H反射 体感诱发电位 38 EMG EMG Electromyography 指利用针电极 同心圆 单纤维 单极针电极等 放大神经肌肉接头 终板 肌纤维的电活动 以判断肌肉性状 受神经支配情况等 同芯针 39 EMG 主要指标包括 放松时的正尖波 纤颤波 轴索损害标志 复合重复放电 肌强直电位 募集肌电等 40 EMG 募集反应 无MUP 单纯相 单纯混合相 混合相 干扰相 41 NCS NCS Nerveconductionstudies 指利用电刺激对神经的兴奋性 传导性进行的检测 包括MNCV SNCV两类 42 NCS CMAP SNAP模式图 神经传导速度主要反映神经髓鞘传导功能 脱髓鞘改变 NCV减慢 诱发电位的波幅 它主要反映神经干或支配所检肌的神经轴索纤维数量 轴索损害 波幅降低 神经 S CMAP 运动动作电位 SNAP 感觉动作电位 43 MNCV 运动神经传导速度 m s 距离 cm 近端潜伏期 远端潜伏期 mS MNCVmotorneverconductionvelocity 刺激 1 刺激2 记录 3 5ms 8 2ms 距离mm Diff 4 7ms C V 51m s 240 44 SNCV 感觉神经传导速度测定 潜伏期ms2 6 距离mm155速度m s60 45 MNCV 运动神经传导速度 m s 距离 cm 近端潜伏期 远端潜伏期 mS MNCVmotorneverconductionvelocity 刺激 1 刺激2 记录 3 5ms 8 2ms 距离mm Diff 4 7ms C V 51m s 240 46 SNCV 感觉神经传导速度测定 潜伏期ms2 6 距离mm155速度m s60 47 F反应 F反应 是前角细胞逆向兴奋的回返放电 因此F波的测定有助于对最近端节段神经的运动传导进行评价 一旦F波出现异常 而远端运动传导正常 则可说明近端损害的可能 48 F波潜伏期30至50ms F反应模式图 49 EP SEP SEP Somatosensoryevokedpotential 在躯体感觉系统 感觉或含感觉纤维的周围神经或感觉径路 的任一点给予适当刺激 于皮层特定区域记录的波形 可反映感觉上行通路的传导功能与完整性 利用SEP结合SNAP可推断后根在椎间孔附近的连续性 进而判断前根撕脱与否 50 EP MEP MEP Motorevokedpotential 经颅刺激大脑皮层运动细胞 脊髓神经根及周围神经而在相应肌肉上记录到的复合动作电位 根据刺激方式分为磁刺激和电刺激 利用此项技术可用于神经根损害 臂丛神经根性损伤平面 脊髓同神经根损害鉴别等的检测 弥补SEP只提示感觉神经传导通路情况的局限性 51 EP SEP MEP模式图 52 周围神经损伤后的电生理表现 神经失用周围神经损伤轴突断伤完全损伤 时间节点后 Wallerian变性 神经断伤部分损伤 53 周围神经损伤后的电生理表现 神经失用EMG 一般为电静息 所检肌募集反应消失 NCS MNCV SNCV均正常 较为严重的压迫 缺血可致NCV减慢 54 完全损伤 轴索断伤 神经断伤 EMG 所检肌出现大量自发电活动 募集反应消失 NCS 神经失去兴奋性 传导性 靶肌肉记录不到CMAP 神经干上亦记录不到SNAP SEP 刺激损伤远端神经 皮层记录不到波形 周围神经损伤后的电生理表现 55 周围神经损伤后的电生理表现 部分损伤 轴索或神经部分断伤 EMG 可见自发电活动 募集反应明显减少 消失 NCS 跨损伤段NCV减慢 CMAP SNAP波幅降低 56 臂丛神经损伤的电生理表现定性诊断 完全损伤 相应神经根或其分支支配肌群见大量自发电活动 且无运动单位电位出现 刺激不能引出CMAP SNAP 不全损伤 相应神经根或其分支支配肌群可见自发电活动 募集反应减少 刺激神经干可引出CMAP SNAP 但潜伏期延长 波幅下降 MNCV和SNCV减慢 57 臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断 束支部损伤外侧束损伤 以肌皮N 正中N损伤为主 胸前外侧N也可有损伤表现 胸前内侧N 肩胛上N及胸背N正常 内侧束损伤 正中N 尺N损伤为主 胸前内侧N可有损伤表现 胸前外侧N 肩胛上N及胸背N正常 后束损伤 桡N 腋N损伤为主 胸背N可有损伤表现 胸前内侧N 胸前外侧N 肩胛上N正常 58 臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断 典型病例 病史4月前重物砸伤右肩 致右锁骨骨折 右上肢活动受限 查体 耸肩可 肩外展30 肩内收M4 屈肘M4 屈腕指M4 背伸腕指不能 伸肘不能 三角肌 虎口区域感觉明显减退 59 60 61 臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断 干损伤上干损伤 肌皮神经 腋神经 肩胛上神经有损伤表现 中干损伤 伴上干或下干损伤 出现胸背神经损伤表现 下干损伤 正中神经 尺神经 胸前内侧神经有损伤表现 62 63 64 2020 1 7 65 66 臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断 根性节后损伤前锯肌 C5 T1椎旁肌可见自发电活动 外周相应神经SNAP SEP均消失 完全损伤 或均存在 不全损伤 67 臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断 节前损伤或节前伴节后损伤前锯肌 C5 T1椎旁肌见自发电活动 外周相应神经的SNAP存在而SEP消失 可伴有膈神经或副神经损伤 Horner s 等 68 臂丛神经损伤的电生理表现定位诊断 典型病例 病史一月前摩托车祸伤 当时昏迷3小时 醒后发现右肩肘功能障碍 查体 耸肩正常 肩外展 上举 屈肘不能 余伸肘 腕 指 屈腕指功能正常 三角肌区 前臂外侧 虎口区感觉消失 69 70 71 72 73 臂丛神经损伤的电生理表现根性损伤电生理标志 前锯肌 椎旁肌见自发电活动 膈神经 副神经损伤 三角肌区 C5皮区 拇指 桡浅神经 C6皮区 中指 C7皮区 小指 C8 T1皮区 SNAP可引出 SEP未引出 提示后根节前撕脱 并可推测前根亦撕脱 如SNAP SEP均未引出 则提示 a 节后完全损伤b 节前 节后均损伤 节前 神经节损毁 74 术中电生理应用 在周围神经损伤手术过程中 于暴露损伤段神经的近 远端 利用电生理检测技术 获得直接 客观的神经传导检测数据 75 术中电生理应用 体感诱发电位检测 选用皮层单极针电极配用三芯电缆 神经干动作电位检测 选用不锈钢电极电缆 复合肌肉动作电位检测 选用同心针电极电缆 76 术中电生理应用 SEP 体感诱发电位暴露臂丛神经 分别在颈5 6 7 8 胸1神经根部刺激 在对侧皮层按照国际EEG20标准安置记录针电极 须重复记录二次 且要求波形恒定 77 术中电生理应用 NAP 神经干动作电位 暴露神经干8 10cm后 在神经瘤或疤痕的远端刺激 在近端记录NAP 采用平均叠加技术 须重复记录二次 要求波形恒定 78 术中电生理应用 CMAP 复合肌肉动作电位 暴露病变神经部位 神经瘤或疤痕等 在病变远端和近端分别刺激 于相应靶肌肉记录CMAP 由潜伏期 波幅 时限的变化来判断神经功能 如测定某一段神经的MNCV 需暴露神经干约10cm 79 术中电生理应用 注意事项 进行术中肌电检测时 手术室最好备有屏蔽设施 以免受到外界干扰 影响检测结果 手术室内有良好的接地端口 有单独供电的插座以避免与其它大型仪器共用电源而造成电干扰 严格控制刺激量 选择合适的电刺激强度 一般应在5mA以下 使用刺激电极时注意避免接触周围的肌肉 神经组织 以消除容积传导 手术室室温应保持在20摄氏度 皮肤温度保持在30摄氏度左右 80 术中电生理应用 注意事项 全麻的患者使用肌松药后复合肌肉动作电位消失 须停用肌松药40 50分钟后才能测出CMAP 故检测前须向麻醉师问清肌松药的使用情况 使用止血带的患者进行神经 肌电检测前须完全放松止血带 彻底止血 5 10分钟后才能进行检测 以免神经缺血缺氧造成神经传导速度减慢 潜伏期延长 波幅下降 检测时要停止使用电刀 双极电凝的操作 避免电干扰 暴露神经后须用0 9 的生理盐水湿润以保持待检神经的湿度 81 二 丛内神经移位 三 肌肉移植功能重建 一 丛外神经移位 臂丛损伤移位术式及电生理检测 82 肋间神经 Seddon Tsuyama 膈神经 顾玉东 副神经 Kotani 颈丛神经 Brunelli 健侧颈7 顾玉东 膈神经 胸腔镜 肌皮神经副神经 肩胛上神经 后路 健侧颈7移位的改进肋间神经移位的改进 传统 进展 一 丛外神经移位 83 首创 顾玉东 1970 病例 C5 6 7根性损伤术式 膈神经 肌皮神经副神经 肩胛上神经颈丛运动支 腋神经 术前屈肘不能 术后屈肘达M4 1 膈神经移位术式的改进 84 1 1胸腔镜取膈神经 肌皮神经 优点 切取长段膈神经 直接与肌皮神经吻合 再生距离短 恢复快 避开锁骨上下疤痕组织 1 膈神经移位术式的改进 传统术式 胸腔镜取全长膈神经 85 胸腔镜取全长膈神经 直接缝合膈N 肌皮N 术后6月 屈肘达M4 1 膈神经移位电生理检测 1 1胸腔镜取膈神经 肌皮神经 膈神经 膈神经 肌皮神经 86 1 2胸腔镜取膈神经 正中神经 1 膈神经移位术式的改进 膈神经 膈神经 正中N内侧头 胸腔镜取膈神经 膈神经与正中神经内侧头直接吻合 87 1 3作为动力神经 游离肌肉移植 取股薄肌 膈神经作为动力神经 1 膈神经移位术式的改进 1年后 屈指达M2 88 膈神经移位电生理检测 膈神经 肌皮神经 二头肌EMG 呼吸时屈肘看二头肌募集反应刺激颈部 二头肌记录引CMAP 89 2 副神经 肩胛上神经进展 传统方式 前路移位 适应症 伤后时间短 创伤较轻电生理检测 耸肩观察岗下肌MUP刺激颈部 岗下肌记录观察CMAP 副N 肩胛上N 90 后路应用解剖副神经位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近 肩胛上神经位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内 二者位置相对固定 暴露后可直接缝合 2 副神经 肩胛上神经进展 肩胛上神经 副神经 副神经 肩胛上神经 示意图 显露副N及肩胛上N 显微吻合 肩胛上神经 副神经 91 首创 顾玉东 1986 3 健侧C7移位进展 I期 健侧C7 尺N 期 尺N 正中N 术后屈指功能恢复 传统术式 92 3 1选择性束组移位优点 可减少供体损失缺点 受区动力神经减少适应症 根据功能重建需要而定 前股内侧束 健侧C7 尺N 3 健侧C7移位进展 93 3 2重建多根神经合干法 重建二根功能协同的神经如肌皮与正中神经 桡神经与腋神经分干法 重建二根功能不协同的神经如肌皮神经与桡神经 正中神经与桡神经 3 健侧C7移位进展 94 3 2重建多根神经合干法 全臂丛根性损伤 期 健侧C7 尺神经 期 尺神经 正中神经 肌皮神经 3 健侧C7移位进展 肌皮N 健侧C7 尺N 正中N 95 3 3椎体前路神经移位优点 缩短神经再生距离I期完成神经修复 3 健侧C7移位进展 96 双侧锁骨上切口 经椎前通路移位 移植多股神经 肩外展 屈肘恢复情况 3 健侧C7移位进展 3 3椎体前路神经移位 健侧C7 上干 97 术后24月随访 3 3椎体前路神经移位典型病例 健侧C7 上干 健侧肢体动作 患侧外展 上举 屈肘看肌肉募集上干肌肉记录 胸肋部刺激SEP检测同侧记录 3 健侧C7移位进展 98 术后24月随访 3 3椎体前路神经移位典型病例 健侧C7 上干 3 健侧C7移位进展 99 健侧C7后股 C6神经根前股 C5神经根 3 3椎体前路神经移位 一根多用术式 3 健侧C7移位进展 健侧C7通过椎前入路 显微吻合 C6神经根 C5神经根 100 健侧C7后股 C6神经根前股 C8神经根 3 3椎体前路神经移位 一根多用术式 3 健侧C7移位进展 C5 T1根性撕脱 健侧C7通过椎体入路吻合 健侧C7 C6神经根 C8神经根 101 健侧C7后股 C6神经根前股 C8 T1神经根 3 3椎体前路神经移位 一根多用术式 3 健侧C7移位进展 C6 T1根性撕脱 显微吻合 C6 C8 T1 健侧C7移位 102 健侧C7 下干 3 3椎体前路神经移位 3 健侧C7移位进展 术前设计 显微吻合 下干 103 3 4内窥镜下取全长尺神经优点 减轻创伤及疤痕 3 健侧C7移位进展 104 3 4传统与内窥镜手术比较 传统手术 内窥镜 3 健侧C7移位进展 术中 术后 105 术后功能恢复的研究同步兴奋问题难以达到独立自主的运动脑功能的重建健侧C7 正中神经 桡神经EMG 健侧动作前臂屈肌的募集 正中神经支配肌记录 胸肋部 腋部刺激 SEP同前 BeaulieuJY etal CerebralplasticityincrossedC7graftsofthebrachialplexus anfMRIstudy Microsurgery 2006 26 4 303 10 必须依靠健侧收缩患侧才有动作脑相未转换 3 5脑功能重建 3 健侧C7移位进展 106 4 肋间神经移位进展 传统肋间神经移位 多根肋间神经 主干 多根肋间N 肌皮N 术后屈肘M4 107 4 1肋间神经 三头肌肌支 胸背神经EMG 呼吸时伸肘 内收 观察肌肉募集 刺激肋间神经引出CMAP 4 肋间神经移位进展 肋间N 三头肌肌支 胸背N 108 4 肋间神经移位进展 4 2肋间神经 腋神经前支 EMG 呼吸患肢外展 刺激肋间神经 三角肌记录引出CMAP 腋N前支 肋间N 吻合口 109 二 丛内神经移位进展 3 Oberlin术 4 桡神经三头肌肌支 腋神经 2 肱肌肌支 正中神经后1 3束 1 同侧颈7神经移位术 110 膈神经损伤单纯上干损伤单纯下干损伤 1 同侧颈7神经移位术 手术指征 颈7 中干 全部或保留前股前外侧 手术方式 111 术前肩外展 上举 屈肘不能 术后肩外展 上举及屈肘功能达M4 1 1病侧 上干完全损伤 术式 同侧C7 上干前后股 1 同侧颈7神经移位进展 同侧C7 上干前后股 112 臂丛神经各干对背阔肌的电生理支配权重 1 2臂丛神经支配权重分析 背阔肌 C6 C7功能 1 同侧颈7神经移位进展 113 臂丛神经各干对肱三头肌的电生理支配权重 1 2臂丛神经支配权重分析 肱三头肌长头 C7功能 1 同侧颈7神经移位进展 114 臂丛神经各干对指总伸肌的电生理支配权重 1 2臂丛神经支配权重分析 指总伸肌 C8功能 1 同侧颈7神经移位进展 115 1 2预先肌电检查判断同侧C7功能良好典型病例 同侧C7 上干 术后12月随访 1 同侧颈7神经移位进展 116 2 肱肌肌支移位 1 肌皮神经肱肌支 正中神经主干后1 3束 屈指肌束组 颈8胸1 下干 根性撕脱伤 适应症 2 肌皮神经肱肌支 前骨间神经 神经移位 移位方法 117 1 不损伤原有肌皮神经功能 肱二头肌屈肘 2 不损伤原有正中神经功能 前1 3 屈腕肌 旋前圆肌 中1 3 感觉支 3 加速屈指