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耳解剖和听觉生理一耳的解剖结构人耳具有司听觉及平衡觉的功能，按其解剖部位可分为外耳，中耳与内耳三部分。从听觉的角度来看，外耳和中耳具有导音作用，故称为导音系；内耳则是兼具接受声波（听觉）和平衡刺激（平衡觉）的器官。1).外耳：外耳包括耳廓，外耳道和鼓膜3部分，为了表达清楚，我们将鼓膜纳入中耳中表述。我们日常生活感受的“耳朵”，实质仅为外耳的一部分-耳廓。 42(1)耳廓： 耳廓特有卷曲外行能够搜集声音，并传入外耳道，双耳廓协同作用能够确定声源方向。耳廓组成如下：耳轮-耳廓边缘卷曲部分；对耳轮-耳廓前方与其平行的弧形隆起；对耳轮角-对耳轮上端的两个分支；三角窝-对耳轮角之间的凹陷；舟状窝（耳舟）-耳轮与对耳轮之间的凹陷；耳甲艇耳甲腔-对耳轮前方的深凹，被耳轮角分为上下两部分，上部为艇，下部为腔；耳屏-外耳道前方的突起；对耳屏-耳屏对侧的突起；耳屏切迹-耳屏与对耳屏之间的切迹；耳垂-对耳屏下方的无软骨的部分。耳廓除耳垂为脂肪与结缔组织构成而无软骨外，其余均为软骨组织，外覆软骨膜和皮肤。耳廓前面的皮肤与软骨膜粘连较后面为紧，且皮下组织少，故外伤所致的出血不易吸收而易形成血肿；如不及时抽吸处理，及易感染或机化而致耳廓畸形。若因炎症等发生肿胀时，感觉神经易受压迫而致剧烈疼痛。由于外伤或耳部手术，可引起软骨膜炎，甚至发生软骨坏死。耳廓的血管不丰富，并且没有足够的脂肪层起保护作用，皮肤菲薄，因而在特别寒冷的天气里容易发生冻伤。(2)外耳道：起自耳甲腔的外耳门，止于鼓膜，长约2.12.9cm，直径约为0.7cm，相当与铅笔的直径。由外13软骨部和内23骨部组成。耳道略呈“S”形弯曲，外段向前上（可动），中段稍向后，内段向前下。故在检查外耳道深部或鼓膜时，需将耳廓向后上提起，使外耳道呈一直线方易窥见。婴幼儿外耳道方向系向内向前向下，故检查其鼓膜时应将其耳廓向下拉，同时将耳屏向前牵引。外耳道弯曲的意义在于既可避免异物直接损伤鼓膜，又能对某种频率的声波起共振作用。外耳道有两处较狭窄，一为骨部与软骨部交界处，另一为骨部距鼓膜约0.5cm处，后者称为外耳道峡。婴儿的外耳道软骨部与骨部尚未完全发育，故较狭窄。外耳道皮下组织少，皮肤与软骨膜及骨膜粘连较紧，同时有丰富的感觉神经末梢，所以当外耳道皮肤肿胀时，疼痛较剧。软骨部皮肤含有类似汗腺构造的耵聍腺，能分泌耵聍，借助耳道的绒毛不断的细微运动，将细小的耵聍颗粒送到耳甲腔，起着清洁皮肤的作用。另外还富有毛囊和皮脂腺，能够使耳道保持温暖，湿润。外耳道的另一端为鼓膜所封闭，形成一端密闭的管腔，任何密闭或开放的管腔都有固定的谐振频率，耳道也不例外。大部分耳道的谐振频率在2000-3000Hz，平均共振峰是2700Hz，这使进入人耳的声音将会增强。谐振的强度与耳道形状和大小有关。外耳道底部，耳道入口与峡部之间，有迷走神经的分布。约17的人在使用棉签清洁耳道，取耳印模，佩带耳模或助听器时，经常会触及该神经而引起不由自主的咳嗽，但未必双耳均会发生。2)中耳：中耳位于内，外耳之间，是传导声波的主要部分，包括鼓室，咽鼓管，乳突小房3部分，容积约为12ml。(1).鼓室：位于鼓膜和内耳外侧壁之间的空腔。向前借咽鼓管与鼻咽部相通，向后借乳突窦与乳突小房相通。鼓室由6个壁组成。外壁：大部分由鼓膜构成。鼓膜介与鼓室与外耳之间，中心微向内凹入，椭圆形，鼓膜的大小约为5角硬币的12。约高9mm，宽8mm，厚0. 1mm，相当与纸张的厚度，但却非常坚韧，与外耳道下壁之间约成45，故外耳道的下壁比上壁长。婴儿的鼓膜更为倾斜，几呈水平位。正常鼓膜是半透明的，呈白色到粉红色，因此我们可以透过鼓膜看到其内部结构。鼓膜本身无固有振动和残余振动，故能将外界的各种频率的声波如实地传导到内耳。(左图)鼓膜由3层组织组成，外层与外耳道皮肤的上皮相连续；中层由纤维组织构成，使得其可承受水，空气，感染等各种影响，内层由鼓室腔粘膜构成。正常人锤骨柄悬于鼓膜顶端，自上而下达其2/3，此点既为脐部。鼓膜的下45部分较紧张，称之紧张部，上15部分由于缺乏纤维层，一般较松弛，称之为松弛部。当耳镜检查耳朵时，在鼓脐与鼓膜底的反射下，形成一个三角形的反光区，称为光锥。鼓膜小的穿孔，其上皮细胞可自行修补。内壁：内耳的外壁，上有前庭窗（卵圆窗），被镫骨底和环状韧带封闭，和蜗窗（圆窗），被第2鼓膜封闭等重要结构。 前壁：既颈动脉壁。以一层极薄的骨板与颈动脉相隔，薄骨板有时不完整，可成为感染的途径。 后壁：又名乳突壁，上方有乳突窦入口，使鼓室与乳突小房相通，故中耳炎可经此蔓延至乳突窦与乳突小房。 上壁：既鼓室盖或称为鼓室天盖，由颞骨岩部构成，其上为颅中窝，在婴幼儿时常未闭和，硬脑膜的细小血管经此与鼓室相通，可成为中耳感染进入颅内 的途径之一。 下壁：鼓室底，一层薄骨板与颈动脉球分隔。鼓室内容有听骨小骨，肌肉，神经等。我们主要讲一下与声学有关的听小骨。听小骨: 听小骨为人体内最小而互相连接的一组小骨。由锤骨，砧骨，镫骨构成，形成听骨链。锤骨居外侧，以锤骨柄连接鼓膜。镫骨在内侧，以镫骨底和环状韧带封闭前庭窗。砧骨连于锤，镫之间，3个听小骨借关节相连接形成听小骨链，使鼓膜与前庭窗连接起来。当声波振动鼓膜时，3个听小骨成一杠杆串联运动，使镫骨底在前庭窗上来回摆动将声波的振动传入内耳。因此，听小骨链是维持听力的重要结构，若有损坏既可使听力下降。 听小骨的运动与鼓室内的鼓膜张肌和镫骨肌的作用相关。它们均是体内最小的肌肉，前者附着在锤骨柄上，可调节鼓膜的紧张度和震动幅度，后者则附着镫骨颈上，可调节声波对内耳的压力，两块肌肉的另一端连着鼓室壁。两者协同作用，可使听骨听小骨链紧密相连，协调对声音的反应，并能避免过强声音可能引起的损伤。（2）咽鼓管：为沟通鼓室与鼻咽部的管道，成人全长约3540mm。由骨部与软骨部组成。外13为骨部，呈开放性，内23为软骨部，以咽鼓管咽口开口于鼻咽部，在静止状态下形成闭和裂隙，可以防止鼻烟部分泌物，细菌进入鼓室。在张口，吞咽，咳嗽等时，咽口开放，使空气进入中耳，维持鼓室内外气压平衡。当鼻咽部炎症等引起咽口阻塞时，鼓室内的空气逐渐被吸收，内压下降，于是鼓室内陷而影响听力，并有耳痛，耳鸣和耳闷等症状。 鼓室口约高于咽口22.5cm，于水平面约成40度角，利于中耳液体排出并预防感染。小儿的咽鼓管接近水平位，平直，短，管腔大，而且处于开放状态，故小儿的咽部感染易经此管传入鼓室，常导致中耳炎。（3）乳突小房：为乳突内的许多含气小腔，向前经乳突窦与鼓室相通。乳突窦是鼓室与乳突小房之间的小腔，向前经乳突窦口通鼓室，向后与乳突小房相通。一岁以内的婴儿只有乳突窦，乳突小房尚未发育。由于鼓室，乳突窦和乳突小房的黏膜相连续，故中耳炎可蔓延至乳突窦和乳突小房。乳突小房与乳突窦仅以一薄骨板与颅中窝相隔，如乳突小房炎症侵蚀此骨质时，则可引起颅内感染。 3）内耳： 又称迷路，位于颞骨岩部，内含听觉及位置感受器官。分为骨迷路与膜迷路，二者形状相似，膜迷路借纤维束固定于骨迷路内。膜迷路含有内淋巴。膜迷路与骨迷路之间充满外淋巴。内外淋巴互不相通。 耳蜗淋巴液（1）骨迷路 骨迷路 膜迷路由致密的骨质构成。包括骨半规管，前庭，耳蜗。前庭：位于耳蜗及半规管之间，容纳椭圆囊及球囊。外壁既为鼓室内壁。上有前庭窗和窝窗。骨半规管：由外（水平），前（上垂直），后（垂直）三个半圆形的管道构成，其中上和后半规管共用一只脚，故三个半规管共有5孔通入前庭。管内充满外淋巴液，这些半规管可以感知各个方向的运动，起到调节身体平衡的作用。 耳蜗：位于前庭的前面，形似蜗牛壳。主要由中央的蜗轴和周围的骨蜗管组成。骨蜗管（蜗螺旋管）旋绕蜗轴2.52.75周，全长约3032mm，从蜗轴伸出的骨螺旋板将骨蜗管完整的分为上下2腔。上腔又由前庭膜分为2腔，故骨蜗管内共有3个腔，上方者为前庭阶，中间者为蜗管，又称中阶，属膜迷路，下方者为鼓阶。前庭阶，鼓阶内充满外淋巴液，且互通。前庭阶始于前庭窗，前庭窗上有一层薄黏膜，镫骨底版附于黏膜内，这样听骨链上的运动就转化为前庭阶内外淋巴液的振动。鼓阶始于窝窗（圆窗），为窝窗膜（第二鼓膜）所封闭。（2）膜迷路：由膜管和膜囊组成，借纤维束固定于骨迷路内，其形态基本与骨迷路相似，但管径较小，悬浮于外淋巴液中，膜迷路内充满内淋巴液。膜迷路分为4部分：椭圆囊，球囊，膜半规管及膜蜗管，各部互相沟通，形成一密闭的管道，容纳内淋巴。膜窝管与听觉有关，其他与平衡觉相关。椭圆囊：位于前庭内，有膜半规管的5个开口，囊壁有椭圆形，较厚的感觉上皮区，既椭圆囊斑，亦称位觉斑，感受位觉。球囊：位于前庭内，内壁有球囊斑，亦感受位觉。椭圆囊和球囊均为平衡觉感受器，不仅能感受静止时的位置变化，还能感受直线变速运动时位置变化的刺激。膜半规管：借5管与椭圆囊相通，能感受旋转变速运动时位置变化的饿刺激。 膜蜗管：又名中阶或蜗管，位于前庭阶及鼓阶之间，上壁为前庭膜（赖斯纳氏膜 ）与前庭阶相隔，不互通。外含外淋巴液，内含内淋巴液，下壁为基底膜与鼓阶相隔。基底膜是螺旋器的根据地。基底膜上有支柱细胞，内外毛细胞和胶状盖膜组成的螺旋器，又名Corti器。毛细胞是听觉细胞，盖膜是一种胶状物质，内侧附在支柱细胞上，其余部分覆盖毛细胞。淋巴液的波动使盖膜产生起伏运动，带动毛细胞，转化为神经冲动，由毛细胞内含的听神经末梢传导上行神经冲动，在大脑 耳蜗横截面 Corti器皮层听觉中枢产生听觉毛细胞：为听觉的感觉细胞，内毛细胞约有3500个，外毛细胞有12000个以上。有关耳蜗和听神经对声音的译码和传递的确切机理未完全清楚。目前的理论主要有三种。部位理论：即每一个毛细胞对特定的频率产生反应；连发理论：既单个与多个神经纤维的传导速度和特性不一；瞬时理论：认为1000HZ以下外毛细胞起作用，反之内毛细胞起作用，两种方式协同完成特定频率的传导。正因为原理的不确定性，目前很多的耳科疾病无法得到有效的治疗。毛细胞底部含有神经末梢，多根神经纤维组成螺旋神经节，并集结形成耳蜗神经，前庭神经和耳蜗神经共同组成前庭蜗神经 （听神经，第8对脑神经），其中95%的神经纤维与内毛细胞相连，只有5%与外毛细胞相连。两耳听到的声音是否比一耳听到的更好？1“远耳效应”当只用一耳听时，声源在对侧，声音要绕过头部此过程平均声压级大约减少6dB，高频约减少15 dB。 2“双耳抗噪效应”双耳协同作用可提高信噪比，但如果两耳听力不一致，这种作用将消失，如一耳听力损失或两耳都损失而只配一只助听器，就无法产生抗噪效应。 3“双耳融合效应”如果同时输入一个高频音和低频音，双耳融合后将听到一个融合起来的声音。 4“双耳总合效应”两耳同时听到的声音响度比单耳听到要高6-10 dB。 5“双耳定位效应”根据两耳听到声音响度和到达双耳所需时间的不同，可对声源进行定位。单耳的情况下，上述效应均无法发挥。二听觉生理常识1声音的物理学基础声音是振动引起空气分子疏密部向四周传播而产生，本质上是一种机械振动。能产生听觉的振动波被称为声波，人类能感受到的声波的频率在2020000赫兹范围内，常用的听觉范围，如谈话声，仅在5003000赫兹之间。 2声音传入内耳的途径空气传导：1)空气传导： 锤骨砧骨声波耳廓外耳道鼓膜 蹬骨前庭窗外、内淋巴液螺旋器听神经 （外耳、空气振动） （中耳、传声变压） （液体波动） （感音） （内耳） 听觉中枢 （大脑皮层综合分析）2）骨传导：简称骨导，指声波通过颅骨传导到内耳使内耳淋巴液发生相应的振动而引起基底膜振动，耳蜗毛细胞之后的听觉传导过程与气导相同。因传入的声能微小，无实用意义，但在鉴别耳聋时有很大意义。 声波 颅骨 骨迷路 前庭阶和鼓阶的外淋巴 蜗管的内淋巴 螺旋器 听神经 听觉中枢3外耳生理耳廓协同集声：耳廓具有收集声音的作用，通过双耳廓协同工作收集来自各个方向的声音，并判断声源方向。外耳道共振作用：外耳道共振频率峰值增益效应可达1112db，由于鼓膜有相当的活动度，耳道共振频率在27KHZ，共振峰在2.5KHZ（有谓3.5KHZ），可提高语言清晰度。保护内耳：耳廓可阻碍外部液体，气体直接进入耳道；外耳结构使耳道底保持恒温等；外耳分泌耵聍同时有自洁功能。4中耳生理：鼓膜： 人鼓膜面积约为85平方毫米，有效振动面积约55平方毫米，镫骨足面积约3.2平方毫米，比率17：1。也有认为约14：1。也就是说，在不考虑弧形鼓膜杠杆作用的前提下，鼓膜通过力学原理可使传至前庭窗的声压提高1417倍。此外由于鼓膜振幅与锤骨振幅之比为2：1，有谓鼓膜的杠杆作用可使声压提高1倍。听骨链 听骨链以其特殊方式形成杠杆，将鼓膜的振动传导到耳蜗，并通过杠杆作用将声压增大。锤骨柄与砧骨长突之比约1.3：1。借助听骨连杠杆作用可增加1.3倍声，对声压的增益作用尚有限。正常情况下，听骨连整体移动，但大于150db时，由于镫骨足板的阻力（摩擦力）及砧镫关节的缓冲作用，听骨连不再整体运动，振幅变小，以减少内耳损伤。中耳的增压作用 声波从空气进入内淋巴液，因阻抗不同，能量衰减约30db，而中耳通过鼓膜与听骨连的增压作用可提高声能约3040db，使得这一损失得到补偿。4)鼓室腔和圆窗鼓室为含气空腔，通过咽鼓管与大气压保持平衡，使两侧压力相等，有利于声波作用于鼓膜时引起自由振动。鼓室后方与乳突窦和乳突气房相通，鼓膜振动时，鼓室腔内的空气传入气房，鼓室压力保持恒定，不会妨碍鼓膜的自由振动。圆窗与前庭窗形成声波的相位差，减少声波的抵消作用。正常情况下声波振动鼓膜，使鼓室空气振动，再振动圆窗；而前庭窗通过听骨链传导振动。听骨链的固体传导快于鼓室空气传导的4倍，所以正常人同一声波到达前庭窗早于圆窗，产生相位差。正常情况下因中耳增压作用使得前庭窗的声压比圆窗大22倍，相位变化对听力的影响就显得很小，但当中耳增压作用消失时，声波同时到达两窗，产生抵消，对听力影响就较大。鼓室肌：鼓膜张肌收缩将锤骨柄与鼓膜向内牵引，使鼓膜张度增高，内淋巴液压力增强。镫骨肌收缩时将锤骨柄与鼓膜向外牵引，使鼓膜张度下降，内淋巴液压力下降。正常人的镫骨肌反射阈为70-90dB，临床上作为诊断和鉴别耳聋的依据。通过两块体内最小的肌肉协同作用，可以固定听骨链，同时起到防止耳蜗受到大声损伤的作用，但这种保护有潜伏期，所以有一定的局限性。咽鼓管：保持中耳内外压力的平衡引流中耳分泌物的作用防止逆行性感染的作用阻声和消声作用5 内耳的生理传音的功能：声波振动镫骨底板外淋巴液运动传递至蜗孔 （外淋巴液对内淋巴液产生压力）圆窗 前庭阶与鼓阶产生压差基底膜振动声能传递至毛细胞感音功能：基底膜上的支柱细胞，内外毛细胞，盖膜形成的Corti（螺旋器，柯蒂氏器），产生剪切力，使毛细胞兴奋，将机械能转化为电能，毛细胞底部的蜗神经末梢产生神经冲动上传。耳蜗感音功能体现了一定的频率特性。平衡功能：在正常情况下，平衡的维持，有赖于本体感受器，视器及前庭器官的协调一致，而前庭末梢感受器在调节身体平衡方面起着重要作用。位于前庭的椭圆囊及球囊的囊斑，接受直线加速或减速运动及头位变动的刺激，位于膜半规管上的神经上皮，接受角加速或减速的刺激。这些刺激使末梢感受器产生兴奋，由前庭神经传入大脑中枢，产生平衡反应，以调节身体在空间的姿势及位置。耳科常见疾病及对助听器选配的影响一. 外耳疾病1 耳廓外伤：耳廓借韧带、肌肉、软骨和皮肤附着在头颅两侧，外伤中常见为挫伤和挫裂伤。轻度的挫伤多可自愈，较重时应至医院进行清洗、缝合、抗炎、等进一步治疗。比较严重的如耳廓完全离断者，可将断耳以消毒生理盐水洗尽后，用抗生素溶液浸泡一刻钟，立即进行缝合，严格控制感染。2 耳廓化脓性软骨膜炎：邻近组织感染、化脓积聚于软骨膜与软骨之间，软骨因血液循环障碍而逐渐坏死，病情发展迅速，可致耳廓畸形，应积极诊治。症状可表现为耳廓灼热、肿胀，疼痛、有触痛。脓肿多时还可有波动感，应切开引流，冲洗。发现后应早期抗炎，控制感染。3 耵聍栓塞：外耳道皮肤具有耵聍腺，其淡黄色的粘稠分泌物称耵聍。耵聍具有保护外耳道皮肤和粘附外物的作用，平时借咀嚼等运动，多自行排出。耵聍在外耳道内聚集过多，阻塞于外耳道内，影响听力或诱发炎症，称为耵聍栓塞。见于外耳道炎、化脓性中耳炎、粉尘环境等，外耳道皮肤受刺激，耵聍分泌过多；或者外耳道狭窄、异物使耵聍排出受阻。栓塞形成后可使听力减退、诱发耳鸣、刺激外耳道形成肿涨疼痛。耳镜检查可见外耳道为黄色、棕褐色、黑色快状物阻塞，质硬。较小的耵聍可直接用镊子或耵聍钩取出，大而坚硬者可先用5%-10%的碳酸氢纳溶液或石蜡油滴耳，待耵聍软化后再行取出，合并外耳道炎者应先抗炎治疗。制作印模前均应例行检查，并清洁外耳道，如堵塞很紧或是完全性的，这种情况要上医院处理治疗，不要选配助听器。另外，如果耵聍覆盖在鼓膜表面，而无法清除，也会引起一定程度的听力损失，必须就医。4 外耳道异物：动物、植物、非生物进入外耳道，小而无刺激的异物可毫无症状，大的异物可引起阻塞、听力下降、耳鸣、耳痛。植物类异物遇水膨胀可刺激外耳道并引发炎症，动物类异物甚至可致鼓膜穿孔。对昆虫类，应先用香油或75%的酒精淹毙后再镊出，飞虫类在暗室中以亮光贴近耳朵可诱发其飞出。已涨水的异物可先用酒精滴入脱水后取出，有炎症应同时抗炎。对于圆形异物应用专业工具或求助专科医生，切勿用镊子等以防推进更深。5 外耳道疖(ji)肿：多发于外1/3的软骨部，以夏秋季多见。诱因多为挖耳、游泳或中耳长期流脓损伤外耳道皮肤，全身慢性病致抵抗力下降有时也可导致。早期剧烈跳痛，常放射至同侧面部，在张口、咀嚼等时加重。乃因下颌关节运动时，外耳道软骨部皮肤张力增加所至。婴幼儿外耳道疖表现为不明原因的哭闹不安，伴体温升高，病儿不愿卧于患侧，触碰患耳时哭闹不止。检查外耳道内可见单个或多个小疖，局限性红肿隆起，牵拉耳廓或按压耳屏疼痛明显加重，此点可与急性中耳炎的耳痛鉴别。成熟后隆起处变软显出脓头，破后有少量脓血。早期可局部热敷、理疗，较大疖肿应并至医院进行疖肿局部处理。耳痒者可用4%硼酸酒精檫耳。6 鼓膜外伤：由于直接或间接的外力作用，使鼓膜损伤破裂。一般在刹那间发生，突然表现为耳痛、耳聋、耳鸣，偶而有短暂眩晕。耳镜检查时发现外耳道或鼓膜上有血迹，破孔多呈不规则形，多见于紧张部。治疗原则是禁止滴药及洗耳。对于附于鼓膜上的血块可暂不予清除，用酒精消毒外耳道。这一时期切不可冲洗、滴药、擤鼻涕，必要时可将鼻涕吸入口腔排出，以免将病菌带入中耳引起感染。同时应口服抗炎药物。小穿孔可以使听力下降1015dB 。如无继发感染鼓膜多可在几周内自行愈合，大穿孔则需行修补术。7 外耳道胆脂瘤：主要由于外耳道皮肤受到各种病变的长期刺激而产生慢性充血，致局部皮肤中细胞生长活跃，随即细胞脱落坏死增多，若排出受阻，堆积于外耳道内，形成团块。久之其中心腐败，分解，产生胆固醇结晶，综合形成形成胆脂瘤。症状与胆脂瘤大小及是否合并感染有关。无继发感染的小胆脂瘤可无明显症状；胆脂瘤较大，可出现耳塞感，耳鸣，听力下降。一旦发生继发感染，则有耳痛，耳内流脓具臭味。有这些症状的患者需要立即就医治疗。8 先天性耳发育不良: 包括外耳道闭锁和耳廓发育不良或无耳廓，俗称“卷花耳”，是听力损失的原因之一。二. 中耳疾病(一) 分泌性中耳炎：又称非化脓性中耳炎，以鼓室积液和听力下降为主要特点，分为急，慢性（36月）。病因：A）咽鼓管功能不良，如肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤B）头、颈部放疗，引起咽鼓管粘膜肿涨、局部静脉、淋巴回流障碍C）支配小儿咽鼓管开闭的腭帆张肌收缩无力D）细菌、病毒感染E）变态反应引起渗出或分泌亢进F）急性中耳炎时用药不当，使炎症迁延不愈等。病理：咽鼓管功能不良，腔内形成负压，使中耳粘膜肿胀、血管通透性增加，鼓室内出现漏出液，久之中耳粘膜化生，分泌增加，形成病理性粘液腺，加上咽鼓管功能障碍引起鼓室通气及引流阻滞，中耳积液。症状：有耳堵塞感及低音调耳鸣，有的间断发作的耳深部针刺样疼痛，常有听到自己说话的声音比平时特别的响亮，此现象称自声增强，但是听他人说话则感觉离得很远。常于改变头位或牵拉耳廓时自觉听力有暂时得改善。耳镜检查：急性期鼓膜充血、内陷、如有积液粘膜可呈淡黄、橙红色或灰暗；透过鼓膜多可见液平面；听力检查示传导性聋。长期未进行正确治疗，可导致耳粘膜组织变性，形成疤痕，加重听力损失。严重者可导致听骨链固定的后遗症。这种患者可以存在很长时间而不被发现。治疗：改善通气，清除积液，如咽鼓管吹张术。抗炎并去除病因。（二）急性化脓性中耳炎：细菌通过某些途径进入中耳引起中耳粘膜的急性化脓性感染。因儿童的咽鼓管平直，短，宽，所以本病小儿多见。致病菌以溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、变形杆菌多见。若不能及时治疗易迁延为慢性化脓性中耳炎，甚至引起颅内外并发症。病因：A）咽鼓管途径：上呼吸道感染，在不洁的水中游泳或跳水，不适当的擤鼻，致病菌可循咽鼓管侵入中耳哺乳姿势不当，乳汁经咽鼓管进入中耳B）鼓膜途径：如鼓膜破裂至细菌入侵C）血源性途径：如败血症，猩红热，麻疹，比较少见。病理：粘膜充血、水肿、上皮坏死，渗出液转为脓性。鼓室内压增高，鼓膜穿孔使脓液引流到外耳道，严重者病变可发展至中耳乳突炎。症状；鼓膜穿孔前全身发热、乏力，耳深部刺痛，可放射至同侧额面部；耳聋、耳鸣。穿孔后耳聋反而减轻。耳内溢脓、多粘稠、脓性；耳镜检查穿孔前可见鼓膜弥漫性充血伴肿胀，向外膨隆如乳头状，中心有黄点；听力检查示传音性耳聋。治疗：全身抗炎治疗，必要时鼓膜切开引流，局部抗生素协同治疗，同时极积治疗病因。治疗必须注意局部的彻底治疗，以防液体仍积聚在中耳腔引起的进行性听力下降。严重感染累及乳突气房，需行乳突根治术清除听骨链与乳突气房，以阻止病情进一步恶化，但会导致永久的传导性耳聋。（三）慢性化脓性中耳炎：多为急性迁延而来，临床上表现为耳内长期或间歇性流脓，鼓膜穿孔及听力下降为特点。分为A）单纯型：反复发作的急性上感诱发，病变局限于粘膜层，间歇流脓无臭味，鼓膜穿孔，耳聋轻度。B）骨疡型 ：病变可深达骨质，听骨链、鼓窦可发生坏死，耳内持续流粘稠脓，常有臭味，鼓室内可见息肉，耳聋多为较重的传导性聋。C）胆脂瘤型 : 长期炎症使中耳或乳突内形成囊性结构，囊内壁为复层鳞状上皮，内含脱落的上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外壁为一层厚薄不一的纤维组织与邻近的骨壁或组织相连。胆脂瘤的压迫和分泌的腺体可致周围骨质坏死、炎症扩散，并发颅内感染，耳内长期流脓且有恶臭，听力损失表现为传导性或混合性。治疗中应结合不同病型，采用局部滴耳、手术刮除、根治术等等。三内耳疾病（一）耳硬化症：骨迷路因局灶性地被富含血管的海绵状新骨代替而产生疾病，单纯者可无症状。多数因病灶累及蹬骨或耳蜗产生听力障碍而出现临床症状。病因仍不确切，国内男性较女性高发，2040岁为高发年龄。多有家族史。症状：耳聋，缓慢进行性传导性或混合性耳聋。可表现出“韦氏错听”（亦称闹境返聪）现象，即听力在嘈杂环境中较安静环境中好，这是因为正常人在噪声中说话需要提高声音并超过噪声，而患者由于听力下降，噪声对其干扰不明显，在所听到的语音远高于安静中的语音时，可有听力提高的感觉。耳鸣多为低音调，高音调时常提示耳蜗受损的可能。治疗：氟化钠有一定效果，但不确实。通常采用手术切除蹬骨，并植入人造蹬骨，选配助听器时，要注意因蹬骨切除的同时，蹬骨肌缺失，丧失对大声的保护功能，所以助听器调试应注意控制最大声输出。（二）梅尼埃病：由1861年法国医师Prosper Meniere首次提出，是一种以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。发作严重者，病人摇晃，抓不住固定物体，可以跌倒，但神志正常。病因至今不明，目前学说有以下几种：A）物神经功能紊乱，内耳微循环障碍造成积水B）内淋巴吸收障碍C）免疫反应D）内淋巴生成过多E）感染症状：眩晕为突然发作，往往无任何先兆，甚至从睡梦中惊醒，旋转型或摇晃型，病人自觉周围物体绕自身旋转，闭目时觉身体在空间旋转。伴自发性眼震、恶心、呕吐、出冷汗、血压下降等植物神经反射症状，数小时或数天后眩晕逐渐消失。有耳鸣时呈高音调。听力减退呈波动性，发作期听力下降，间隙期中，听力可部分或完全恢复，总趋势随发作次数增加而加重，个别病例可在一次发作后，听力几乎完全丧失。由于患耳具有重振现象，既声音强度的少量增加导致声音响度显著增加，以至患耳与健耳对同一纯音可听成两个不同音色和音调的声音（复听）。听损表现为低频域表现严重，耳聋多为感音性。治疗：因病因不明治疗缺乏针对性，多采用一些对症疗法，如抗眩晕、扩血管。饮食上应注意高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐；发作期卧床休息、避光；注意生活规律。四中枢性耳病脑或脑干的病变，导致的一系列耳部症状。如大脑皮层听觉中枢的肿瘤。五耳聋及其防治耳聋是指听觉系统功能异常，听力下降。从听力学上可细分为传导性、感音神经性、混合性三种。1、传导性聋：由于外耳、中耳的某些病变导致声波的物理振动不能通过空气、骨或其它组织的传递或传导。可通过药物或手术等医疗手段来治疗，通过助听器补偿听力的效果比较明显，患者一旦感知声音，在语言理解度上不受影响。2、感音神经性耳聋：由耳蜗和蜗后病变所致。常表现为高频听力损失；言语理解力降低；蜗性聋还多表现有重振现象。多伴高频耳鸣，部份有眩晕症状。常见的病因有以下几种；1)突发性聋：发病前多无先兆，少数患感冒，有疲劳、情绪激动史。耳聋突然发生，多为一侧，可伴耳鸣、眩晕，纯音测听显示呈高频陡降型甚至全聋。治疗：A）急性期扩血管、改善微循环：如尼莫地平、右旋糖酐治疗；B）促进局部代谢：如ATP、COA复方丹参等；C）营养神经：如施尔康，Vit； D）高压氧吸入，改善大脑血流量，促进耳蜗螺旋器功能恢复。不经治疗有半数在15天内能获得不同程度的恢复。发病一周内开始治疗，80%的患者可痊愈，病程在一个月左右也应不放弃治疗。经多次复查无好转后，可停止治疗，并采用助听器干预。2)药物中毒性耳聋：人体使用耳毒性药物治病，或人体接触一些化学制剂引起听神经系统中毒性损坏产生听力下降或全聋。目前发现耳毒性药物主要有氨基甙类抗生素如链、新、卡那霉素等；奎宁；止痛剂；麻醉药；抗癌药；重金属如铅、砷、汞等。药物经口服或注射通过血行进入内耳淋巴液或经螺旋韧带血管分泌至外淋巴液，破坏内耳通透屏障影响毛细胞新陈代谢，最终使毛细胞萎缩变性。药物中毒性耳聋存在个体易感性，可能通过母亲传给下一代。发现后立即停止用药，并对症治疗，经治疗无法恢复可通过助听器补偿听力损失。3)噪声性耳聋：强声刺激致暂时或永久性听力损失。早期仅表现为高音调耳鸣，间断性变为持续性，初期是可逆的，后期发展为明显的不可逆，损害多在4000HZ左右。晚期可呈低平曲线或岛状听力。发现后应尽早脱离噪声环境，并积极改善微循环治疗。4)老年性聋：听力随年龄增长而衰退的现象。多为双侧对称、呈渐进、感音神经性耳聋。老年性聋是表现在听力方面的衰老现象，符合新陈代谢的规律，任何治疗均无法改变。但可以从预防、调理着手来延缓衰老，如何持良好的精神状态，积极治疗高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病等全身性疾病。当耳聋达到一定程度时，可佩戴适当的助听器，使他们能正常地参与社会生活。5)先天性耳聋：分为遗传性和非遗传性两种，后者为妊娠早期感染流感、风疹等疾病或用药不当造成。病毒或药物透过胎盘屏障，直接和胎儿听觉系统中小血管或血管纹中的红细胞发生亲和，使红细胞、血小板凝集，螺旋器缺血坏死，形成先天性聋。另糖尿病、肾炎孕妇因微血管的病变涉及胎儿听学器管的供血障碍，或体内毒素不能及时排出体外损害胎儿听觉系统，亦可致先天性非遗传听力障碍。3、混合性耳聋：既有传导性又有感音神经性耳聋。这种病例往往结合有中耳和内耳的病变，或中耳病变累及内耳引致。4、中枢性耳聋：实为神经性耳聋的一种，病变累及蜗后的听觉系统，如脑和脑干的病变、听神经瘤等，使大脑不能对言语或声音准确作出反应和识别。这种言语功能的丧失不仅由于耳部结构的损伤，导致听力损失的同时，还会很大程度的影响患者的言语理解能力。治疗应针对原发病积极早期地进行，一些听神经瘤在肿瘤去除后因神经的受损，会导致永久性的“死耳”，助听器几乎不起作用。5、非器质性耳聋：俗称功能性听力损失，强大的精神压力或其它诱因，可能导致一些患者出现心因性聋，其耳部和听觉通路无任何病变，但主观反应听力下降或完全丧失，这种情况在原发诱因解除后会自然消失。另一种非器质性聋就是我们长说的“伪聋”，可通过客观测试方式来进行排查。附：正确的滴耳方法1、 滴药前用消毒棉签拭干外耳道分泌物，防止药液被分泌物稀释而失效。2、 嘱患者侧卧或将关头倒向一侧肩部，向后上方牵拉耳廓，将药液滴入耳甲腔，由外耳道壁缓慢流入耳底，使药液自动温热。滴药后轻轻捺压耳屏数次。3、 禁忌症：1）已经干燥的慢性化脓性中耳炎（穿孔）2）鼓膜外伤，出现裂孔的急性期3）外耳道皮肤过敏呈现弥漫红肿。怎样检查外耳道：1、 徒手检查法：牵拉耳廓及耳屏使，外耳道就直。成人外耳道前部向内、向后、向上，内部向内、向前、向下，检查时向后上方牵拉。幼儿的外耳道方向为向内、向前、向下，检查应向后下方牵拉。同时将耳屏向前推压，可扩大外耳道。2、 耳镜检查法：左手牵拉耳廓使外耳道变直，右手将耳镜置入外耳道内，伸入方向应与外耳道纵轴一致。放置置不应超过外耳道的外1/3，便于上下左右移动，以观鼓膜，同时也避免置入过深压近骨部，引起疼痛和咳嗽。声学及听力学基础 听力学是一门综合性研究听觉生理、心理功能、病理机理、测试方法，临床防治以及康复听力的学科。按研究对象及手段的不同，可分为实验听力学、临床听力学、重建听力学和康复听力学，后者包括助听器的选配、电子助听装置和听力语言训练。 声学基础一声波的概念1声音的本质：声音是一种波动，它是振动在媒质中的传播。振动的物体使其周围的空气层质点交替地发生压缩和膨胀，这种变化由近及远，从而使受激发物体的振动以一定的速度传播开去，这种振动能量的传递，就是声波传播的本质。2声音的物理特性1）速度常温下声波在空气中的传播速度约是340 米/秒，我们大多数人都见过远处的雷暴，通常是先看到闪电然后再听到轰鸣声，这是由于光的传播速度比声音快。在不同的介质中声音的传播速度不一样，水中声音传播速度比空气中快4倍，而在铁中声音传播速度是在空气中传播的14倍。2）频率频率即每秒钟的周期数，若周期持续时间等于1/100 秒即每秒完成100 个周期，那么我们说它的频率为100（周期/秒）。为纪念德国物理学家Heinrich Gertz 国际标准化组织把它的单位命名为HZ，并被广泛应用。3）音调 如果有两个音叉，一个是500Hz 另一个是800Hz 当你听到这两个音叉发出的声音时，你会发现500Hz 发出的声音比800Hz 低,我们称之为低音。频率与音调是两回事，频率是物理的数量并可精确衡量，而音调是一种主观印象不能直接衡量。4）声压和声压级若有两个相同频率的音叉用不同的力量敲击，那么大力敲的音叉就比较响且相应音叉振动幅度也大。同频率一样空气压力下的变化-声压-是可以精确衡量，因为它是个物理量。 大气静止时的压力为大气压力，大气压力用Ps表示，一个标准大气压力叫1巴（bar）。当有声波存在时，局部空气产生压缩和膨胀，在压缩的地方压力增加，在膨胀的地方压力减少，这样就在原来的大气压上又增加了一个压力的起伏。这个压力的起伏是由于声波的作用而引起的，故称之为声压，用符号P表示。声压的大小表示了声波的强弱，国际上采用“帕”（Pa）作为声压的单位。1Pa=1N/mm，1bar=100000Pa。声压级是表示震动幅度大小的另一种表示方法。讨论某一点的声压级，是用该点的声压P与参考声压P0的比值取常用对数再乘以20的值，用dB或分贝表示。习惯上采用英文Sound Pressure Level 的缩写 SPL为符号，目前国际上采用符号Lp 表达式为：Lp=20Log10（P/P0）（分贝，dB）。式中参考声压 P0=2*10(-5次方)帕（N/mm）=0dBspl分贝（dB）=10Lg（P/P0）声压级是反映声信号强弱的最基本的参量。5）响度和响度级响度，就如音调是一种主观的印象，它是我们感觉声压强度的印象。一般地，我们可以说空气压力的变化幅度越大听到声音就越响，但我们对各种各样频率的主观感觉是不一样的，这不是绝对的。等响度曲线从图上可以看出，响度不但和能量有关还和频率有关，一般来说高频听上去要比低频响亮些。响度的单位叫宋，1宋定义为一个来自听者对面的频率为1000Hz、声压级为40dB的平面行波的强度。如果另一个声音听起来比这一声音响n倍，就说这声音的响度为n宋。1000Hz纯音声压级的分贝值，就定义为响度级的数值，单位叫方。因此1000Hz的声压级（dB）等于响度级方。对于任何其他频率的声音，当调节1000Hz纯音使它听起来与这一声音一样响时，则这1000Hz纯音的声压级分贝值，就定义为这声音的响度级方值。注：分贝分贝是一种新的单位可简单地描述为能量比率。分贝在听力学及电声学上非常有用。分贝数等于两个能量比率的对数值的10 倍或是两个压强比率对数值的20 倍写下的公式是：从分贝的定义我们不难得出以下关系记住：dB 代表一种比率，若不知道用什么参考数值进行比较，任何dB数值将没有任何意义。 6复合声前面我们探讨的主要是纯音，并涉及到了声音的两个重要特性：音调和响度。日常生活中我们很少听到纯声，几乎听到的都是复合声。如说话、音乐等它们是由许多同时产生的不同频率正弦波组成。其中频率最低的称基音或称第一谐波，频率较高的（基频的倍数）称泛音（第二谐波，第三谐波） （见右图） 两演奏相同音符的两种不同乐器，如小提琴与长笛所发出连续声两者有别，这种不同在音乐上称之为音色，言语上称之为音质不同。这种感觉也一种主观的印象，不能直接衡量，同时还受声音的强度影响。7几种常见的声音信号1） 纯音（pure tone）：是指声压随时间作正弦变化的信号。由于纯音通常指只包含一个频率的信号，所以也称为单音。2） 啭音（warble tone）：纯音频率在某指定点（如1000Hz）作高低（如5Hz）连续周期性变化的信号。3） 脉冲音（impulsive sound）：断续的纯音。测听中为减少听觉疲劳，提高分辨能力，普遍采用断续音。4）白噪声（white noise）：指在较宽的频率范围内，各频率的能量分布均匀。在听力测定中，所用的掩蔽噪声可有白噪声WN（white noise）；宽频带噪声WN（wide band noise）；窄带噪声（narrow band noise）。5）环境噪声、本底噪声：环境噪声是指测试环境所有远处和近处噪声的总和，本底噪声一般指测试设备本身的不希望有的信号。标准测听法一基本概念：纯音测听：通过气导耳机和骨导振子传声，由此判断人耳在各个频率上所能听到的最轻的声音。耳科正常人：具有正常健康状态、耳道无耵聍堵塞、无过度噪音暴露史、无耳毒性药物史、无任何耳疾体征者。听阈：在规定条件下，以一定规定的信号进行的多次重复试验中，对一定百分数的受试者能正确判别所给信号的最低声压。痛阈：在规定条件下，以一定规定的信号进行的多次重复试验中，对一定百分数的受试者所无法忍受的最大声压。听域：从下图不难看出我们有丰富的听域用于感觉言语，任何一种说话声音都由高低音组成，在言语出现的最低频率为200 Hz 最高频率为8000 Hz 。小声耳语30dB 的声音水平，很大声的谈话其音量约平均80dB 水平。这些范围可称为言语动态区域。这个区域相对我们耳朵的听域小很多。某些人在听不清别人说话之前已经有一定程度耳聋。纯音听阈零级：纯音检测的听力计零级并非是没有声音，而是正常人耳在各个频率刚好听到的听力级水平，表示为0dBHL。气导（air conduction）：声音在空气中经过外耳、中耳传到内耳的过程骨导（bone conduction）：声音激发颅骨的机械振动将声音传到内耳的过程。掩蔽：maskinga) 一个声音的听阈因另一个掩蔽声音的存在而上升的现象b) 在测定一耳的听力时，常对另一耳加噪音以避免影响该耳的方法二纯音检测方法1测听简介：声音的传导主要有两条途径：气导和骨导，正常人耳传导途径主要是气导。1）正常人耳的听力范围是20-20KHz，但不是对各个频率都有相同的敏感性。最敏感的区域是3000-4000Hz。但人类日常交流最重要的语言频率范围是125-8000Hz 。2）听力计零点：听力计上的0dBHL并非是没有声音，而是正常人耳在各个频率刚好听到的听力级水平。2听力计简介：1）气导测听：通过空气传导来检测听力。耳机：蓝色-左耳，红色-右耳2）骨导测听：通过振动乳突部位来检测听力。3）手持开关：听力损失者在听到声音后按动此开关。3纯音气导测听步骤：1）用耳镜检查患者耳部，清掉太多的耵聆，并询问记录病史。如若选配人员发现有下列情况时，应立即推荐患者作必要的检查：1、 听力突然衰退；2、 耳部疼痛和耳中出现分泌物；3、 眩晕和平衡失调；5、明显的耳垢、异物和耳廓变形。2） 向患者说明检测的目的和方法，并带好耳机；3）先好耳，后患耳，从1000Hz，40dBHL开始检测；4）给声不规则，时间为1 1.5秒，间隔两秒；5）从1000Hz开始，无反应加5dB，有反应降10dB（升5降10法），在最低听力级，有两次听到即可确认为该频率的听阈，存储（store）；6）测听频率顺序为：1000、2000、4000、8000、250、500、1000Hz，若相邻频率之间的阈值超过15dB，则应补测中间频率（3000、6000HZ）；7）若复查1000HZ听阈比原先好10dB以上时，所有点全部重测。4纯音骨导测听步骤：1） 说明测试方法并为患者戴好骨导耳机。2） 测试顺序：1000、2000、4000、500、1000Hz 。5掩蔽：纯音耳间衰减，气导为40dB，骨导0-5dB A气导掩蔽1） 当两耳气导听阈相差40dB时，需要用窄带白噪音对好耳进行掩蔽，以防止出现影子曲线或镜像听力图（好耳替差耳回答，偷听）2） 向患者说明：倾听测试音，忽略另一耳的掩蔽音。3） 掩蔽音量级：40dB或好耳气导听阈加10dB 。4） 测试顺序：若差耳能听到测试音，增加掩蔽音5dB，若重复3次（即增加15dB掩蔽音）后差耳仍能听到，则确定为差耳该频率的听阈。B骨导掩蔽1病人戴上骨导耳机，将振荡器置于耳后的乳突，尽量接近耳廓但不能接触耳廓。将声输出模式由气导变为骨导。2 测试方法同气导测听，但骨导测听的范围一般比气导窄，为2504000Hz 。3 掩蔽：在骨导测听中，一般情况下当双耳骨导听阈值相差15dB时，需对较好耳朵进行掩蔽。掩蔽方法同气导测听掩蔽，但如果不需要精确的骨导听阈值可不使用掩蔽。4 以下情况可不做骨导1. 气导正常,测听优于20dB HL 者2. 除高频3K 或4K 凹陷外，其它频率气导听力正常。6不舒适阈测试1 1000HZ，70dB开始，每次增加5dB2 观察病人表情或者让病人在难受时作出相应反应3 记录当前频点纯音级4 符号“U”7听力分析-听力图 首先列出听阈测定用各项符号：左 耳 (L)右 耳 (R)气导气导，加掩蔽气导测不出 骨导骨导，加掩蔽气导测不出8 听力损失的类型：正常听力：气骨导均正常；感音神经性聋：气骨导相同的听力损失，以高频下降为主；传导性聋：骨导正常，气导损