低钾血症代谢性酸中毒.ppt

上课了 请安静 复习上一次课内容 1 重症腹泻的临床特点 2 不同病原体所致肠炎的临床特点 秋冬季高发 多见于6 24个月小儿 蛋花汤样水便 全身中毒症状不重 常伴脱水酸中毒 夏季高发 较大儿童 呕吐 腹泻 水样便 常伴脱水酸中毒 夏季高发 较大儿童 起病急全身中毒症状重 脓血或粘冻样便 常伴恶心呕吐 病毒性肠炎 产毒性大肠杆菌肠炎 侵袭性细菌性肠炎 小儿体液平衡的特点和液体疗法 万杰医学院儿科学教研室栾建国 第三章第四节P28 学习重点 掌握 小儿体液平衡的特点 脱水程度和性质的判断 低钾血症 代谢性酸中毒 常用溶液及其配制方法和液体疗法熟悉 高钾血症 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒了解 几种特殊情况的液体疗法原则 一 小儿体液平衡特点 小儿体液的总量 年龄越小 水分占体重的比例越大 新生儿为80 婴儿70 年长儿为65 成人为60 体液的分布 体液 细胞内液细胞外液 间质液血 血浆 间质液 细胞内液 细胞外液 各年龄期体液的分布 占体重的 年龄越小间质液越多 体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似 新生儿生后数天内血钾 氯 磷及乳酸偏高 血钠 钙 重碳酸盐较低 早产儿更低 新生儿生后数天排H 能力差 易出现酸中毒 细胞外液 Na Cl Hco3 细胞内液 K Mg Hpo4 蛋白质 水代谢的特点 处于较快生长发育期 每天保留摄入水分的0 5 3 用于体格生长 不显性失水相对多 约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛 婴儿占总液量的1 2 而成人则为1 7 水代谢调节功能较差 肾 肺 年龄越小水调节的能力越差对脱水的耐受性越差 小儿体液特点 年龄越小体液量越多 其中主要是间质液量多 年龄越小水调节的能力越差 对缺水的耐受性越差 基于以上两点年龄越小越容易发生脱水 且脱水的表现越明显 二 水电解质 酸碱平衡紊乱 一 脱水指水分摄入不足和 或丢失过多而引起的体液总量 尤其是细胞外液量 减少除水分丧失外 尚有钠 钾和其他电解质的丢失 1 脱水程度 累积丢失量 轻度脱水 失水量为体重的3 5 30 50ml kg 中度脱水 失水量为体重的5 10 50 100ml kg 重度脱水 失水量为体重的10 12 100 120ml kg 脱水程度临床判定指标 婴幼儿脱水判定标准 皮肤粘膜干燥程度 口渴 精神改变等 皮肤弹性改变 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量等的改变 细胞内液减少腺体分泌量下降 间质液减少 血容量下降 唇干裂 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 皮肤弹性下降 脱水程度轻度中度重度失水量 体重30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg尿量稍少少极少或无尿精神状态无明显改变萎靡或烦躁嗜睡昏迷皮肤粘膜稍干干极干皮肤弹性可差发灰 花纹 极差前囟 眼窝稍凹凹深凹眼泪有少无口唇稍干干极干四肢尚暖稍凉厥冷酸中毒无有严重循环异常无可有BP下降 P细速 等渗性 脱水程度的临床鉴别判断 注意 脱水程度营养不良患儿易估计过重 肥胖儿则易估计过轻 2 脱水性质 因水 电解质丢失比例不同而异 根据血清钠离子溶度分为等渗性脱水 血清钠130 150mmol L低渗性脱水 血清钠150mmol L 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 低渗性脱水电解质损失 水 正常水平 高渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 等渗性脱水电解质损失与水成比例 不同性质脱水的临床特点 等渗性脱水 IsotonicDehydration常见于急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na 等比例丢失 血Na 在130 150mmol L 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无明显变化 低渗性脱水 HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 细胞外液减少 渗透压下降水向细胞内转移 低渗性脱水临床特点的发生机制 脑细胞内水肿头痛 嗜睡 抽搐 昏迷 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克 四肢凉 脉弱 尿少 高渗性脱水 HypertonicDehydration常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症状较轻 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 脑细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 高渗性脱水临床特点的发生机制 低渗性等渗性高渗性腹泻及呕吐时间长较长短皮肤 颜色苍白苍白潮红温度冷冷热弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹末梢循环障碍明显不明显不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 低钾血症 Hypokalcemia 血清K 3 5mmol L 病因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少 入量不足 肾脏保钾功能不如保钠 缺钾时仍排钾 钾分布异常 脱水纠正前不出现低钾脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 H 排出增加 钾分布异常 低钾血症表现 神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡 肌无力心血管 心肌收缩无力 心率增快 心音低钝 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 Q T间期延长 ST段下降 肾脏损害 导致低钾低氯性碱中毒 高钾血症 血清钾 5 5mmol L 病因 肾衰或医源性肾脏排钾减少钾摄入量过多细胞内钾移出过多 严重溶血 酸中毒等症状 神经肌肉症状 精神萎靡 手足感觉异常 肌无力心血管 心脏收缩无力 心率慢 心电图T波高尖 QRS波增宽消化系统 恶心 呕吐 腹痛等 低钙和低镁血症 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 3mg dl Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 应考虑低镁 低钙和低镁血症 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 2020 1 7 32 二 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒最常见 原因吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少及肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体 血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积 脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 代谢性酸中毒分度 正常PH 7 35 7 45 HCO3 mmol LCO2CPvol 正常 22 2740 60轻度 13 1830 40中度 9 1320 30重度 9 20 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 Kussmaulsbreathing 呼气凉 有酮味口唇樱红恶心 呕吐 三 液体疗法常用溶液及其配制 非电解质溶液 5 10 葡萄糖 补充水分和热量 电解质溶液 补充电解质 纠正酸碱平衡紊乱 1 0 9 NaCl 生理盐水 2 碱性溶液 5 NaHCO3 3 5张 1 4 1张 11 2 乳酸钠 6张 1 87 1张 3 10 氯化钾 8 9张 最高 0 3 4 0 9 氯化铵等渗液 混合溶液口服补液盐 血浆渗透压血浆渗透压 晶体渗透压 胶体渗透压 阳离子 Na 142 mmol K 5Ca 2 5Mg 1 5 阴离子 HCO3 27 mmol Cl 103HPO4 1SO4 0 5有机阴离子19 5 151mmol L 151mmol L 血浆渗透压范围 280 320mOsm L 张力 溶液在体内维持渗透压的能力 一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力 等张液 溶液中电解质的渗透压接近血浆 临床为计算方便往往只计算溶液中N 的张力 如 0 9 的NaCl 就是等张含钠液 1000ml内含 Na 154mmol Cl 154mmol 等渗与等张 等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等 等张溶液 能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液 为等张溶液 0 9 NaCl即是等渗液 又是等张液 液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液 的和 与液体总量的比 如 液体总量为500ml 其中0 9 生理盐水为250ml 则该液体的张力为1 2张 液体总量为500ml 其中0 9 生理盐水为250ml 1 4 SB125ml 则该液体的张力为3 4张 常用混合溶液的张力 NS 10 GS 1 4 SB液体张力2 1等张液214 3 2液4322 3 1液2312 6 1液261 1 2 3 1 2 1 3 常用混合溶液的简单配制 溶液名称5 10 GS10 NaCl5 NaHCO3 ml ml ml 2 1液50030474 3 2液50020332 3 1液50015241 1液50020 1 4液50010 口服补液盐 ORS ORS成分 NaCl3 5gNaHCO32 5g或枸橼酸钠2 9gKCl1 5g葡萄糖20 0g加水至1000ml其电解质的渗透压为200mmol L 2 3张 应用时一般需要稀释 口服补液盐 ORS 优点 渗透压接近血浆 含有Na K Cl 可补充丢失量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠可纠正代酸 2 葡萄糖促进Na 及水最大限度的吸收 ORS液的缺点 液体张力较高 2 3张 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言 Na 的浓度较高 宜适当稀释 ORS机制 小肠的Na 葡萄糖的偶联 转运 Na 葡萄糖载体 小肠上皮细胞刷状缘 Na 葡萄糖 Na 葡萄糖 转运 细胞内 细胞间隙 血液 促进 Na 水吸收 Na 钠泵 细胞间隙 Cl 渗透压 水分进入血液 液体疗法 FluidTherapy 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法 可通过口服和静脉注射的方法补充 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 液体疗法目的 口服补液 适应症 中度以下脱水 呕吐不严重的患儿 用于补充累积损失 继续损失可用于预防腹泻引起的脱水 相对禁忌症 中重度脱水或呕吐剧烈者休克 心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿 静脉补液 适用于严重呕吐 腹泻 伴中 重度脱水三定 定量 定性 定速 三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 两补 见尿补钾 惊跳补钙 三观察 尿量 3 4小时增多 酸中毒 6 12小时纠正 皮肤弹性 12小时恢复 第一天的静脉补液 掌握三定原则 定量 解决补多少的问题 定性 解决补什么的问题 定速 解决怎么补的问题 定量 补液总量 累积丢失量 继续丢失量 生理需要量轻度脱水 50 20 70 140ml kg中度脱水 80 20 70 170ml kg重度脱水 110 20 70 200ml kg 轻度脱水 90 120ml kg 中度脱水 120 150ml kg重度脱水 120 150ml kg P98 定性 等渗性脱水 1 2张液体 低渗性脱水 2 3张液体 高渗性脱水 1 3张液体 定速 补液原则 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 重症 先扩容20 30ml kg 0 5 1h内滴入其余 累积丢失量 8 12h内滴入 约8 10ml kg 分钟 生理需要量和继续丢失量12 16小时内滴入 约5ml kg 分钟 纠正酸中毒 轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液 中重度酸中毒可补5 NaCO3或1 4 NaHCO35 NaHCO31ml kg 可提高血浆HCO3 1mmol L或 1 4 NaHCO33 5ml kg 可提高血浆HCO3 1mmol L 如无条件测HCO3 的 可先按提高血浆HCO3 5mmol L计算 纠正低钾血症 四不宜原则不宜过早 见尿补钾 补钾前6小时内有尿 剂量不宜过大 轻度为3 4mmol L d 0 15 0 3g kg d 重度为4 6mmol L d 0 3 0 45g kg d 浓度不宜过高 不应超过0 3 速度不宜过快 静脉滴入时间 不 8小时 忌推 一般静脉补钾要持续4 6天 能口服时可改为口服补充 肾功能不好则禁补钾 其它处理 补钙 补液过程中如出现惊厥 手足搐搦 可用10 葡萄糖酸钙5 l0ml 补镁 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症 可测定血镁浓度 同时用25 MgS04 每次0 1 0 2ml kg 深部肌肉注射 每日2 3次 症状消失后停用 补充维生素B1 第二天及以后的补液 脱水未纠正者 按第1天补液的方法重新计算补充 脱水已纠正者 一般只需补充继续损失量和生理需要量 两部分液体于12 24小时内均匀输入 进食好者 可改口服补液 仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题 几种特殊情况的液体疗法 新生儿 因各器官功能不成熟 输液量及电解质应相应减少 生后前10天的新生儿一般不需补钾 肺炎 有脱水者 可按总量的3 4补 适当减少电解质的浓度 营养不