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胰岛素在临床医学的应用医学毕业论文 摘要：随着糖尿病患者的增加，而胰岛素又是治疗糖尿病不可或缺的药物之一，本文首先介绍了胰岛素的结构与分类，然后重点研究了近年来胰岛素在临床医学方面的应用和进展，最后分析了胰岛素的合理利用方法。 关键词：胰岛素;糖尿病;临床医学 1、引言 自从1921年胰岛被成功提取和提纯并用于糖尿病的治疗过程中，胰岛素就越来越受到人们的重视。近年来，随着人口老龄化以及人们生活方式的改变，我国的糖尿病患者数量在不断上升。在糖尿病的治疗过程中，胰岛素是其不可或缺的基本药物之一。因此，正确的使用胰岛素，并尽量减少一切可能的并发症，不仅是医生们以及学者们的研究热点，更是糖尿病患者的希望。 2、胰岛素的结构与分类 首先，胰岛素分子是由两条多肽链组成的，称之为A链、B链，它们彼此之间通过两个二硫键连接起来。这两条多肽链共包含有51个氨基酸，其中A链含有21个氨基酸残基，B链含有30个氨基酸残基。在A链的内部，还包含有一个二硫键，这个二硫键将A链的第6氨基酸和第11氨基酸连接了起来。将胰岛素按照制剂的划分，可分为动物胰岛素和合成胰岛素。若按照维持的时间以及作用的快慢来划分，则可分为速效胰岛素类似物、正规胰岛素、中效胰岛素以及长效胰岛素及其类似物等四种。在速效胰岛素中，又包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素两种。门冬胰岛素将28位脯氨基酸置换为了天冬氨酸，而赖氨酸则是将人胰岛素B链28、29位脯氨酸和赖氨酸的顺序相调换。门冬胰岛素和赖脯胰岛素都加快了胰岛素从原来的六聚体变为二聚体或者单体的速度，因此使得起效时间加快。长效胰岛素及类似物包括甘精胰岛素，它是通过将A链21位的天门冬氨酸替换为甘氨酸、并将B链30位的苏氨酸后连接上两个精氨酸而形成的。同时使得等电点的PH从5.4升到6.7，胰岛素在皮下吸收得缓慢，增加了稳定性，是一个模拟人体基础状态的胰岛素分泌的过程。 3、胰岛素在临床医学方面的应用 3.11型糖尿病:速效胰岛素及类似物主要用于胰岛素泵或者作为餐前胰岛素替代治疗。绝大部分对1型糖尿病的研究结果都能证实，在对餐后血糖的控制方面，速效胰岛素及类似物明显优于人胰岛素。但是对于每日进行多次注射胰岛素的研究并没有给速效胰岛素及类似物能显著改善糖化血红蛋白的理论提供有力的证明。可能的原因有：在研究过程中，用速效胰岛素代替了理想的基础胰岛素，而速效胰岛素及类似物作用持续的时间较短，活性消失速度快，至餐后高血糖。同时，在其他关于胰岛素泵的研究中，速效胰岛素改善糖化血红蛋白的程度显著优于人胰岛素。 3.22型糖尿病:研究表明，相比于人胰岛素，速效胰岛素也可显著改善2型糖尿病患者的餐后血糖。在2型糖尿病患者中，使用像速效胰岛素类似物等针对餐后血糖的药物对于改善血糖的控制是直观重要的。 对于2型糖尿病患者，口服降糖药失效的问题以及如何开始胰岛素治疗仍然存在很多争论。美国临床内分泌协会曾提出，对空腹血糖和餐后血糖的重视，可有效改善糖化血红蛋白。此外，该协会还建议那些已经开始接受治疗的2型糖尿病患者，可以再治疗的任何时期，任何的治疗基础上都加用速效胰岛素类似物，因为这样可以改善持续的餐后高血糖。在胰岛素替代治疗过程中，很少有单独使用餐前胰岛素的替代治疗，因此，速效胰岛素作为治疗的首选，在餐前胰岛素尤其是控制餐后血糖有更大优势。 4、胰岛素的合理应用 基本的胰岛素给药原则为：“早用、少用、贴近人体生理状态应用”;根据不同的进餐量、血糖量和并服药量而给予不同的胰岛素用量。起始使用剂量要小，以后根据反映来逐步增加剂量。正常人体每日的胰岛素分泌量呈脉冲式，总体趋势为，从早晨开始逐渐升高，中午以后达到峰值，然后逐渐下降，到凌晨降到低谷。人体在每次餐后都会出现一次血糖高峰，从而胰岛素的分泌也会出现高峰。因此，对于大多数患者应该模拟其生理现象，在进餐前注射短效胰岛素来控制血糖，使得胰岛素的作用高峰和血糖高峰能够同步;在晚餐前注射慢效胰岛素或者在入睡前注射中效胰岛素都能提高夜间胰岛素的基础水平，使得夜间及凌晨高血糖得以控制;此外，若要提高白天的胰岛素水平，有些患者还需要在早餐前使用中效胰岛素。总之，胰岛素的用量因人而异，不同的患者，不同的注射部位、不同时间或者注射深度，都可能影响到胰岛素的吸收，因而胰岛素的使用过程是一个摸索的过程，只有找到规律，才有利于发挥最好的药效。具体应注意一下几点。 (1)依据病情的轻重来估计胰岛素的剂量:在生理情况下，糖尿病患者病情月严重，则初始使用剂量越多，以后则根据餐前血糖来进行增减。对于急需胰岛素治疗的患者(如酮症酸中毒、记性严重感染等)，最好使用短效胰岛素。 (2)1型糖尿病的使用剂量:1型糖尿病患者所需的胰岛素剂量由于个体差异大，需在治疗两三天以后根据血糖的检测结果进行调整，绝大多数患者需要逐步增加用药量，隔几天调整一次，直到达标即可。 单剂方案：现在已经很少采用的方案，集体做法是在早餐前单剂量皮下注射中效(或者中效加短效)胰岛素。 分剂方案：即每天分早、晚两次在餐前皮下注射短效和中效的混合胰岛素，具体的比例需要根据不同的患者对治疗的反应来确定。 改进分剂方案：具体做法是将餐前的中效胰岛素推迟至入睡前再进行注射，目的是防止夜间低血糖和早晨空腹高血糖的出现。 多剂方案：将胰岛素的注射分成多次进行，分别于三餐前和睡前注射短效胰岛素和中效胰岛素，使得夜间的胰岛素水平保持一个相对正常的水平。 胰岛素泵治疗：通过对自身胰岛素生理性分泌的模拟，获得理想的血糖控制，。 (3)2型糖尿病的使用剂量:对于大多数2型糖尿病患者采用胰岛素治疗与1型糖尿病患者不同。具体有以下几种方案。 联合方案：通常将胰岛素与磺酰脲类、双胍累药混合使用。睡前注射的胰岛素可以有效的减少夜间糖异生活动，而白天的磺酰脲类药能够有效的控制宝田的餐后血糖。 单剂方案：在早餐、中餐、晚餐以及睡前进行单剂量注射，通常以中效胰岛素或者中效加短效的混合胰岛素为主。 分剂方案：采用中短效混合的胰岛素，一般早餐前使用总量的2/3,晚餐前使用剩余的1/3，具体的确切比例应该根据治疗的反应来进行调整。 5、总结 随着医学的不断发展进步，在胰岛素的提取、合成以及使用方面也有了许多新的进展。使得胰岛素在糖尿病的治疗过程中起着越来越重要的作用。并且，通过胰岛素的合理使用以及制定个性化的给量方案，胰岛素使用的并发症会越来越少