水电解质失衡护理PPT课件.ppt

水电解质失衡的护理 胸外科陈芳 1 水电解质失衡的护理 体液的定义组成和分布体液平衡失调的护理 2 何为体液 Bodyfluid 体液 简单的说 就是身体内的液体 具体包括唾液 人奶 血液 淋巴液 尿液 脑脊髓的液体 肺腔的液体 腹膜的液体 关节的液体 羊水 等等 人体体液总量约为体重的60 70 男性60 70 女性50 新生儿可达体重的80 3 一 体液组成及分布 体液成分 水和电解质水是人体的重要组成部分 是生命不可缺少的重要物质 机体在生命过程中发生的各种功能活动 如物质代谢 氧气交换 营养物质的消化 吸收和转运 各种代谢产物的排泄 都依赖水来进行 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定 同时参与物质代谢 维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能 水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱 4 一 体液组成及分布 体液分布 细胞内液 40 体液 KG 60 血浆 5 细胞外液 20 组织间液 15 5 体液的三个间隙 6 细胞外液和细胞内液离子分布 Cl HCO3 HPO42 蛋白质K Mg2 Na 蛋白质 7 体液平衡失调病人的护理 8 一 体液平衡及调节 水平衡的调节 神经 内分泌系统和肾进行 口渴 体液丧失 细胞外液渗透压增高 刺激下丘脑 垂体 抗利尿激素 口渴中枢 饮水 抗利尿激素的调节作用 促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收 减少水的排出 尿量减少 肾上腺皮质激素 醛固酮的调节作用 水不足 肾小球增加肾素的分泌 醛固酮 远曲肾小管 钠的再吸收和排钾 尿量减少 9 二 水平衡紊乱 高渗性缺水水不足 缺水等渗性缺水水平衡紊乱低渗性缺水水过多 水中毒 10 1 等渗性缺水 失水 失钠 Na 及血浆渗透压仍保持正常范围急性缺水 外科病人中最常见的一种缺水 11 1 病因 严重的呕吐和腹泻持续胃肠减压 肠梗阻大量放腹水 胸水大面积烧伤大量出汗利尿剂过量腹腔感染 12 2 临床表现 恶心 呕吐 厌食 乏力脱水征 口舌干燥 眼窝凹陷 皮肤干燥 弹性降低尿量减少当体液丧失 6 7 及细胞外液的30 35 时 会出现心率加快 低血压 休克 酸中毒 13 3 实验室检查 Na 及血浆渗透压正常尿比重增高Hb Hct升高 14 4 处理原则 寻找并消除原发病因防止或减少水和钠的继续丧失积极补充 15 2 高渗性缺水 失水 失钠 Na 145mmol L以水的丢失为主渗透压浓度 320mmol l 16 1 高渗性缺水的原因 水摄入不足 厌食 吞咽困难 神志昏迷 精神病患者等不能自行饮水的患者 水排出过多 高热 大量出汗 神经性多尿 肾小管重吸收功能障碍 尿崩症 使用利尿剂等 17 2 临床表现 18 3 实验室检查 Na 150mmol l血浆渗透压 320mmol l尿比重 Hb Hct轻度升高 19 4 处理原则 治疗原发病鼓励饮水经静脉补充 20 3 低渗性缺水 失水 失钠 Na 135mmol L血浆渗透压 280mmol L 21 1 低渗性缺水病因 消化液大量丢失 呕吐 腹泻 胃肠梗阻大面积创面的慢性渗出从尿中排出大量水 尿崩 利尿治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠其他 大量出汗 反复放胸水 腹水 22 2 临床表现 23 3 实验室检查 Na 135mmol L 血浆渗透压 280mmol L尿比重 1 010尿钠和氯明显减少 24 4 处理原则 积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液轻中度缺钠病人 一般先补充5 糖盐水即可重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量 最后输入高渗盐水 25 26 4 水中毒 摄水 排水水分在体内滞留 引起血浆渗透压下降和循环血量增多 因此又称稀释性低钠血症 27 1 病因 1 各种原因 休克 心功能不全等 引起ADH分泌过多 2 肾衰 排尿减少 3 大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多 28 2 临床表现 急性水中毒 发病急 水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高 引起头痛 躁动 嗜睡 精神紊乱 定向力失常 谵妄甚至昏迷 严重者会发生脑疝及相应症状 慢性水中毒 症状往往被原发病所掩盖 可表现软弱 乏力恶心 呕吐 嗜睡 泪液与唾液增加 一般无凹陷性水肿 29 3 实验室检查 Na 135mmol L 血浆渗透压 280mmol LRBC Hb Hct均降低 30 2020 1 7 31 4 处理原则 轻症病人可只限水分摄入即可 严重者禁食水 并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除 32 三 电解质平衡 正常值 K 3 5 5 5mmol lNa 135 145mmol lCa2 2 1 2 75mmol lMg2 0 7 1 2mmol l 33 1 重要离子的功能 钾 维持体液渗透压 参与细胞代谢 维持酸碱平衡 维持神经肌肉的兴奋性 钠 维持细胞外液渗透压 维持细胞外液容量稳定 钙 参与凝血过程 参加骨质钙化 34 2 电解质的摄入与排出 摄入 水和食物排出 汗 尿 粪便 35 3 电解质紊乱 钠紊乱 高钠血症 Na 145mmol l低钠血症 Na 5 5mmol l低钾血症 K 2 75mmol l低钙血症 Ca2 1 2mmol l低镁血症 Mg2 0 7mmol l 36 低钾血症及病因 K 3 5mmol L病因 钾摄入不足 长期禁食 胃肠功能障碍 昏迷患者或钾摄入不足者 钾丢失过多 消化液大量丢失 呕吐 腹泻 胃肠引流 尿中排出增多 多尿 利尿剂使用 肾上腺皮质功能亢进 37 临床表现 神经肌肉系统 肌无力为最早的临床表现 3mmol l四肢软弱无力 肌张力降低 感觉异常 麻木感 2mmol l腱反射减弱 反应迟钝 意识障碍 1mmol l出现呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 消化系统 肠蠕动减弱 厌食 腹胀 恶心 呕吐 肠麻痹 便秘 38 临床表现 心功能异常 主要为传导阻滞和节律异常 表现为心率增快 心律紊乱 出现房早 室早 心动过速 心跳停止 严重者可有心前区不适 易发生洋地黄中毒 典型ECG改变 T波降低 Q T间期延长 严重时T波倒置 U波突出 ST段下移 P R间期延长 39 40 3 诊断 病史临床表现查血K 3 5mmol L 41 4 治疗 处理原发病因补钾 轻度 3mmol lL 口服补钾3 6g d 或进食含钾丰富的食物 如水果蔬菜 中度 3mmol L 及重度 2mmol L 需经静脉补充 首次1000ml液体中加10 氯化钾3 4g 缓慢滴注 以后根据血钾测定结果调整 1gKCl相当于K 13 4mmol 约提高血中浓度0 37mmol L 42 补钾原则 口服补钾 如氯化钾 枸橼酸钾等静脉补钾 常用针剂为10 氯化钾 应稀释后经静脉滴注 禁止直接静脉推注 以免血钾突然升高 导致心跳鄹停见尿补钾 一般以尿量超过40ml h或500ml d方可补钾补钾量 剂量不可过多 3 6g 日 补钾过程中2 4小时监测血钾一次 血钾达到3 5mmol l应缓慢补钾补钾浓度不可过高 不超过40mmol L 即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g 补钾速度不可过快 不超过20 40mmol h 60滴 分 43 2 高钾血症及病因 K 5 5mmol L钾摄入过多钾排出减少 肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外 酸中毒 严重组织创伤 溶血反应 缺氧 44 2 临床表现 心血管系统 心肌抑制 心动过缓 室颤 心音低弱 典型心电图改变 T波高尖 QT间期延长 QRS波增宽 PR间期延长神经肌肉系统 神志淡漠 乏力 肌张力降低 健反射减弱 感觉异常 四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹 呼吸肌麻痹 还可出现恶心 呕吐 腹胀 腹泻等 皮肤苍白 湿冷 青紫 低血压 45 3 治疗 停止一切含钾的药物 溶液和食物 降低血清钾浓度 1 促进钾细胞内转移 静推5 碳酸氢钠60 100ml 再静注100 200ml 50 GS100ml RI10 15uivdrop2 对肾功能不全不能输液过多者 静滴10 葡萄糖酸钙100ml 11 2 乳酸钠50ml 25 GS400ml RI20u 6滴 分 24小时缓慢静滴 3 透析4 增加钾排出 对抗心律失常 使用钾离子拮抗剂 静推10 葡萄糖酸钙10 20ml 46 四 护理 47 护理评估 健康史一般资料 年龄 体重 生活习惯既往史 易引起体液失衡常见的疾病 易诱发体液失衡的治疗身体状况 生命体征 体温 脉搏 血压神经症状 包括病人的清醒程度及有无感觉异常皮肤和粘膜出入量辅助检查的结果3 心理和社会支持状况 48 护理诊断 体液不足 与高热 呕吐 腹泻 胃肠减压 肠梗阻 大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关活动无耐力 与低钠 低钾 低钙及有效循环血容量不足有关低效性呼吸形态 与呼吸肌收缩无力有关有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关 有受伤的危险 与感觉 意识障碍 低血压和低钙有关有便秘的危险 与体液丢失 液体摄入不足 食物摄入量减少 活动减少或肠蠕动缓慢有关知识缺乏 缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识 49 预期目标 病人体液量恢复平衡 无脱水症状和体征病人主诉活动时无耐力症状减轻病人营养状况得以改善病人恢复正常的气体交换形态病人未发生皮肤破溃和压疮病人对受伤危险的认知程度增加并能积极采取有效措施加以预防 未出现受伤现象病人未出现便秘病人能遵从医嘱 了解预防体液代谢失衡相关的知识 50 四 护理措施 维持适当的体液量 维持皮肤和粘膜的完整 增强病人活动耐力 减少受伤的危险 预防营养不良及便秘 提供病人和家属心理上的支持 51 维持适当的液体量 1 体液量不足的护理定量 定性 定时 定量 生理需要量 已丧失量和继续丧失量 生理需要量 A kg 100ml B kg 50ml C kg 20ml 已丧失量 按脱水程度补充 继续丧失量 额外丧失量 包括外在和内在性丧失 52 维持适当的液体量 定性 补液的性质取决于水电解质失衡的类型高渗性脱水 水分低渗性脱水 钠盐 高渗性盐溶液等渗性脱水 等渗盐溶液 53 维持适当的液体量 定时 先快后慢 3个8小时 54 维持适当的液体量 2 体液量过多的护理停止可能继续增加体液量的各种治疗按医嘱给予高渗溶液和利尿剂等以排除过多的水分 同时动态观察病情及对症处理对易引起ADH分泌过多的高危病人 如疼痛 失血 休克 创伤 大手术或急性肾功能不全者等 严格按治疗计划补充液体 切记过量 过速 55 维持皮肤和粘膜完整性 定时观察病人皮肤和粘膜状况 保持皮肤清洁和干燥对于虚弱或意识障碍者 应协助其翻身 避免局部皮肤长期受压 按摩骨隆突处 促进局部血液循环 防止压疮发生指导病人养成良好的卫生习惯 经常应用漱口水清洁口腔 对有严重口腔黏膜炎症者 每2小时进行一次口腔护理 并遵医嘱给予药物治疗 56 增强病人活动耐力 减少受伤的危险 定时监测血压提醒血压偏低或不稳定者 在改变体位时动作宜慢 以免因体位性低血压造成眩晕而跌倒受伤建立适当且安全的活动模式主动活动和被动活动 共同制定活动时间 量及形式移去环境中的危险物品 减少意外的伤害建立对定向力及意识障碍者的保护 57 预防营养不良及便秘 摄入含有丰富蛋白质 能量 维生素和膳食纤维的食物 并注意补充足够的水分必要时提供肠内外营养支持 增加下床活动 对意识不清者 可协助被动活动建立正常的排便习惯 定时如厕 58 提供病人和家属心理上的支持