疑难病例讨论.doc

易保利：患者黄国形，男,55岁，因膜痛半天”入院。查体T32。p14次分，R20次份，BP123/83mmHg，肺脏：呼吸平顺，呼吸运动度两侧均等，语颤两侧均等，无胸膜岸察感，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干温性哪音。心脏：心前区无隆起或凹陷，心失棒动干左侧第5左锁骨中线内0.5cm，心尖区未触及震，叩诊心界不大，心率114次份分，心律齐，各瓣膜听诊区木闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃型及蠕动波，腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛，肝一颈静脉回流征阴性。肝脾助下未触及，全腹末扪及包块，右肝区叩痛，肝浊音界消失，移动性浊音阴性。肠鸣鸟音正常,35次份，未闻及腹部血管杂音。辅助检查：随机血糖:6.5mmou(20180630心肌标志物检测0.01 ng/mI、每20gkg时，则主要起a受体兴奋作用，也可使肾血管收缩。满斯文：缩血管药物仅提高血液灌注压，而血管管径却缩小，影响组织的灌注量，此此输液中加入缩血管药后限制了滴速和滴入量，并使CVP假易用地上升，故从体克的病理生理而言，缩血管药物的应用似弊多利少，应严重掌握指征，在下列情况下可考虑应用：血压骤降，血容量一时未能补足，可短时期应用小剂量以提高血压、加强心缩保证心脑血供：与a受体阻滞剂或其他扩血管药联合应用以消除其a受体兴奋作用而保留其B受体兴奋作用，并可对抗a受体阻滞剂的降压作用，尤适用于伴心功能不全的休克病例。常用的缩血管药物有去甲肾上腺素与间羟胺。剂量为：去甲肾上腺素0.52.0mg%，滴速48 Sug/min；间羟胺1020mg%，滴速2040滴/min。近有报道在补充血容量和使用小剂量多巴胺无效的病例，于应用去甲肾上腺素后体克获逆转者。黎世新：还应注重维持呼吸功能、防治ARDS肺。气管插管后给予间歇正压呼吸亦无效的A-V短路开放病例，应及早给予呼气末正压呼吸(PEEP)，可通过持续扩张气道和胁泡、增加功能性残气量，减少肺内分流，提高动脉血氧分压、改善肺的顺应性、增高肺活量。除纠正低氧血症外，应及早给予血管解劝痉剂以降低肺循环阻力，并应正确掌握输液、控制入液量、尽量少用晶体液。为减轻肺间质水肿可给25%白蛋白和大剂量速尿(如血容量不低)。吴初书：当休克发展到一定阶段，动脉压特别是舒张压明显下降，冠状血管流量不足，缺氧酸中毒，高血钾，心肌抑制因子等均会影响心肌功能，导致心功能障碍，临床表现为心率增快(心衰严重时缓慢)，针对该患者的室上性心动过速我们应该合理使用洋地黄类药物，靠其正性肌力及负性心率作用增加心排血量，从向快复心脏功能。林水龙：同意以上观点，针对该危重病例，我们要积极禁食、插胃管、胃肠减压、营养支持及抗体克治疗，同时立即行手术治疗处理原发病灶，感染灶中的微生物及其毒素，胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统：产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官，系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧，代谢素乱，功能障碍，甚至多个器官功能衰。主要措施有：(1)病因治疗：正确使用有效抗满药物：(2)药物治疗，补充血