边缘系统脑炎2.ppt

边缘系统脑炎 病例1患者 男 34 因 精神行为异常3月 记忆力下降1月 于2007年入院 入院检查 反应迟钝 目光呆滞 意志减退 记忆力 计算力 定向力均差 辅助检查 MRI 双颞叶异常信号 右侧明显 考虑为脑炎 CSF 5 28 压力90mmH2O 细胞6 蛋白1 28 糖3 1 血糖5 1 EEG 5 23 双侧颞区局限性慢活动 复查 正常脑电图 诊断 边缘性脑炎 治疗 经抗病毒 FNS 激素 多巴胺激动剂等治疗 半月后症状减轻 记忆力改善 病例2 女 36岁因发作性四肢抽搐伴意识丧失于201年4月20日入院 2001年4月12日出现烦躁 焦虑 记忆力明显减退 偶有胡言乱语 答非所问 定向力障碍 4月19日开始频繁发作四肢抽搐伴意识丧失 每次持续2一5分钟 查体 意识模糊 问话不答 查体不合作 颈略抵抗 其它神经系统体征正常 既往 200年12月行胸腺切除术 病理诊断 侵袭性胸腺瘤 腰穿颅压正常 脑脊液检查 细胞总数80 x106 L 白细胞10 x106 L 生化正常 单纯疤疹病毒及巨细胞病毒抗体 一 癌胚抗原 一 病理涂片未见瘤细胞 头颅MRI见左颖中回皮质及海马片状长T1长T2信号 边界欠清楚 局部脑沟消失 病例3 男 岁 在 年 月因头部受外力击打 后首次感头部不适 闷胀 身冷 手抖 上述症状呈发作性 一次发作可持续 min或十几天不发作 发病后 个月头颅CT MRI 图1A 脑电图均未见异 服卡马西平时好时坏 后出现头痛 且进行性加重 1年后并有幻觉 记忆力下降 期间一直服用卡马西平0 3 日 2006年11月因症状加剧 复查脑MRI弥散加权成像示右侧海马 岛叶 片状高信号 图1B 腰穿 颅压180 脑脊液常规 生化检验均在正常范围给予阿昔洛韦1 5 分三次静脉滴注 地塞米松 mg 脱水 营养支持等对症治疗 个月 头痛缓解 2007年4月复查头颅MRI 脑脊液抑制像示右侧颞叶皮层内侧 海马区仍可见高信号 但病灶面积较2006年11月明显缩小 图1C V EEG仍能监测到双侧额 颞区高幅尖慢综合波 右侧较左侧显著 2007年7月患儿再次出现发作性头部不适 伴咂嘴 从教室向外跑 步态不稳 意识模糊数分钟等症状 一天可发作5 6次 遂将卡马西平增量为0 5g d 血药谷浓度为9 g ml 并加托吡酯100mg d 仍不能有效控制发作 2007年9月复查头颅MRI弥散加权成像示右侧海马高信号病灶面积进一步缩小 有海马萎缩 图1D 考虑为炎性瘢痕 2007年11月患者再次入院后行右前颞叶及海马切除术 标本病检结果为炎性改变 图2 术后1 5年随访其生活学习正常 目前尚无临床不适 华西医院报道2008年12月2010年1月我院收治边缘性脑炎患者8例 其中女3例 男5例 年龄25 53岁 均为感冒或受凉后发病 临床症状为精神异常 性格改变 胡言乱语 其中3例伴发抽搐 意识丧失 1例出现听觉和视觉幻觉 入院后8例患者均进行腰穿检查 脑脊液的常规检查均在正常值范围 细菌 分支杆菌以及真菌培养无生长 所有患者均在脑炎急性期行MR平扫及增强扫描 根据神经症状 结合实验室及MRI征象作出临床诊断 8例患者经治疗后症状均有好转 其中2例患者于出院后8周进行MR复诊 8例患者在MRI图像上均有阳性发现 脑实质炎变以内颞叶为主 主要集中于边缘系统 双侧对称或不对称损害 其中同时累积双侧杏仁核 海马4例 单纯累积双侧海马2例 边缘系统外结构受累2例 受累的边缘系统外结构包括丘脑和皮质下结构 图1典型患者MRI表现aT1WI显示双侧局限于双侧杏仁核 海马区域的低信号影像 bT2WI显示双侧海马 杏仁核高信号 CFLAIR序列清楚显示双侧局限于双侧杏仁核 海马区域的高信号影像 d增强后双侧海马及杏仁核未见明显强化 图2复查患者MR表现双侧边缘系统高信号大部分消失 但海马区域出现了萎缩迹象 一边缘叶脑炎 LE 边缘叶脑炎 lmibicencephalitis LE 选择性累及边缘性结构 海马 杏仁核 下丘脑 岛叶及扣带回皮质等 临床表现为边缘性结构功能障碍的中枢神经系统炎性疾病 二临床表现迅速进展的烦躁易激惹 抑郁 睡眠障碍 癫痫 幻觉以及短期记忆障碍 大多数患者神志恍惚但相对安静 不断重复同样的问题 有时出现发作性凝视 精神运动性或颞叶癫痫较全面性发作常见 其中亚急性起病 在数天或数周内进展的短期记忆障碍是LE的特征性表现 但临床常被忽视 可能因患者精神严重混乱 或被其他症状所掩盖 三检查资料脑脊液 CSF 检查80 患者淋巴细胞轻到中度增多 但白细胞总数通常不超过100个 L 蛋白含量升高 常 150mg dL 糖含量正常 常有免疫球蛋白 IgG 指数的升高和寡克隆带的出现 部分患者 CSF可以正常 或仅出现寡克隆带而总蛋白正常 脑电图常显示非特异性弥漫或局部的高幅慢波 偶见双侧颞顶部痫性活动波 影像学在典型LE病例中 70 80 患者在MRIFLAIR像或T2像上显示颞叶内侧有高信号异常病灶 且常不对称 时为单侧 少强化 但在所有LE的临床 免疫变异型中可有强化 此外 其他部位尤其脑干也可受累 四诊断标准 一 LE的主要病理改变是边缘叶深部灰质广泛性的神经元缺失 伴小胶质细胞增生及血管周围淋巴细胞套袖状浸润 首发的神经系统症状与肿瘤确诊的时间间隔 4年 1 2 排除其他病变如肿瘤转移 代谢病 卒中等引起的边缘叶脑病 二 或者具备如下临床特征 排除其他病变如肿瘤转移 代谢病 卒中等引起的边缘叶脑病 3 EEG有以颞区为主的痫性放电 MRI颞叶或边缘叶在FLAIR或T2像有异常的高信号 脑脊液中有炎性表现 以下3条中应具备其中一条 五 病因分型 非副肿瘤性 副肿瘤性 01 02 在免疫健全的病毒感染性LE中10 为单纯疱疹病毒1型HSV1 所致 临床表现类似经典LE 检查资料影像学提示边缘叶受累 确诊需CSF单纯疱疹病毒PCR 及治疗及时应用阿昔洛韦可降低死亡率约20 30 在免疫受损患者 肿瘤 HIV 器官移植术后 就要考虑单纯疱疹病毒2型 人类疱疹病毒6 HHV6 和HHV7临床表现急性起病的记忆受损 睡眠障碍 间歇性意识模糊 颞叶癫痫发作 且MRI常显示明显的海马受累 治疗若CSFHHV6 PCR阳性 更昔洛韦及 或膦甲酸钠 防止海马损害 注 HHV7相关LE罕见 其他病毒如水痘带状疱疹病毒 巨细胞病毒则几乎不会引起颞叶内侧MRI信号改变 1 感染性LE病毒感染是最常见的病因 其中以单纯疱疹病毒 herpessimplexvirus HSV 感染最多见 2 自身免疫性LE自身免疫性LE包括副肿瘤性LE和非副肿瘤性LE 从免疫学角度 自身免疫性LE的抗体可能针对两种不同类型的抗原 细胞膜自身抗体相关的LE 包括电压门控钾离子通道 VGKC 和 n 甲基 d 天冬氨酸受体 NMDAR 抗体相关的LE为代表此类LE很少与肿瘤相关 抗体似乎具有致病性 炎症浸润不常见 对免疫治疗反应良好 细胞内抗原相关的LE及经典的副肿瘤边缘系统脑炎 PLE 此类LE与肿瘤相关 存在明显的细胞毒性T细胞浸润 治疗效果较差 2 1非副肿瘤性LE也被称为特发性自身免疫性脑病 针对的抗原主要包括电压门控钾离子通道 VGKC NMDA受体抗体相关的LE为代表 自身抗体可侵犯整个中枢神经系统 但主要集中于海马或小脑 这组疾病可以在血清中检测到抗海马或小脑半球细胞膜抗体 部分患者可伴随肿瘤 但多数患者没有肿瘤 在自身免疫治疗 注射丙种球蛋白 血浆置换 激素治疗 后 患者病情可得到有效缓解 2 2 副肿瘤性LE其病变脑组织常有毒性T细胞的侵润 一般要求临床症状要在发病的5年内找到 多达60 的PLE在肿瘤发现的3 5个月前出现常见于小细胞肺癌 smallcelllungcancer SCLC 及睾丸生殖细胞瘤 也可见于肺癌 睾丸肿瘤 乳腺癌 霍杰金淋巴瘤 畸胎瘤 胸腺瘤 卵巢癌等肿瘤 一些细胞内抗原性的副肿瘤标志物如抗Hu 抗Ma 抗CV2等存在支持PLE的存在 同时可联合CT和PET 可以显著提高肿瘤的探测阳性率 PLE需与肿瘤脑转移 代谢及中毒性脑病 肿瘤治疗的副作用等鉴别 且PLE的神经症状常出现在肿瘤诊断前 因此诊断困难 2004年提出PLE的诊断标准 呈亚急性 数天至12周内 发作的癫痫 短期记忆障碍 意识模糊和精神症状 神经病理学或影像学 MRI SPECT PET 证实边缘叶受累 排除其他边缘叶功能障碍病因 神经症状出现5年内确诊肿瘤或特异性抗体 六小结 临床上 对于急性或亚急性起病 出现快速进展的短期记忆障碍 精神异常 颞叶癫痫的患者 需要考虑LE可能 通过EEG CSF检查及脑MRI等影像学检查