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血液净化技术 2020 1 8 1 血液透析的背景 每年全世界人口中约有万分之一的人发生终末期肾病 需要替代治疗血液透析是应用最多的一种肾脏替代治疗方法 不少患者依靠这一治疗方法存活 10 20年 并有相当生活质量 2020 1 8 2 血液净化技术概念 血液净化是将患者的血液通过透析管路引出体外 通过利用不同的技术原理制作的装置 血液透析器 血液滤过器 血液灌流器 完成对血液中溶质与水的传递 再将净化后的血液回输人体 达到治疗的目的 即通过人工肾的生物物理机制来完成对血液中应清除的代谢废物 毒物 致病因子以及水 电解质的的传递和清除 达到内环境的平衡 2020 1 8 3 血液净化的目的 清除血浆中的有害物质 其主要清除方式有 弥散 对流 吸附 不同净化模式清除原理不同HD 弥散CRRT 对流及部分吸附HP IA 吸附 2020 1 8 4 血液净化溶质清除的原理 弥散对流吸附 2020 1 8 5 血液净化溶质清除的原理 弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中分子 在限定的空间内自由扩散 以达到相同的浓度 最终分子由高浓度的一侧移动至低浓度的一侧 血液透析主要采用弥散方式 2020 1 8 6 血液净化溶质清除的原理 对流在跨膜压 TMP 的作用下 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 液体中的溶质也随之通过半透膜 人的肾小通过对流方式清除溶质和水分对流主要应用于血液滤过 2020 1 8 7 血液净化溶质清除的原理 吸附溶质吸附在滤器膜表面或滤器中的活性炭及吸附树脂中 从而达到清除的效果 应用于血液灌流模式中 2020 1 8 8 血液净化溶质清除的原理 弥散与对流的比较透析对小分子物质清除效果好过于滤过透析无法达到滤过的中分子清除效果血液滤过为等渗脱水 因此血流动力学稳定 2020 1 8 9 血液净化的目的 不同的物质被清除的方式不同 小分子物质弥散清除效果好 中分子物质则以对流及吸附效果好根据不同的临床需求 甚至在病情的不同阶段 选择恰当的模式 2020 1 8 10 血液净化溶质清除的范围 大分子物质 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质等中分子物质 化学药物 农药 胆红素 维生素等 小分子物质 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水分子等 2020 1 8 11 血液净化的方式 血液透析 HD 血液滤过 HF 血液灌流 HP 血浆置换 PE 连续性肾脏替代治疗 CRRT 2020 1 8 12 血液透析的原理 血液透析是一种溶液透过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程 即半透膜两侧的溶液通过弥散 渗透作用 溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧流动 水分由渗透压高的一侧向渗透压低的一侧流动 最终达到平衡 2020 1 8 13 血液透析的原理 利用弥散的原溶质理清除利用超滤清除水分能够纠正酸碱以及电解质失衡 2020 1 8 14 血液透析的特点 清除小分子物质小分子物质包括氯化钠 尿素 肌酐 尿酸 葡萄糖 巴比妥 安定等药物清除体内多余的水分 2020 1 8 15 血液透析的适应症 慢性肾衰竭血液透析适应症1 血尿素 28 6mmol L 80mg dl 2 血肌酐 707 2umol L 8mg dl 内生肌酐清除率 10ml min 3 有厌食 恶心 呕吐等明显尿毒症表现 2020 1 8 16 血液透析的适应症 慢性肾功能衰竭紧急透析的指征1 药物不能控制的高血钾 6 5mmol L2 代谢性酸中毒HCO3 16 744mmol L PH 7 23 有明显水潴留体征 如严重浮肿伴有心力衰竭 肺水肿 高血压 4 并发尿毒症性心包炎 中枢神经系统症状如神志恍惚 嗜睡 昏迷 抽搐 精神症状等 2020 1 8 17 血液透析的适应症 急性肾衰竭血液透析适应症1 确定诊断 2 少尿或无尿二天以上 3 血尿素氮 21 4mmol L4 血肌酐 442umol L 5mg dl 2020 1 8 18 血液透析的适应症 急性肾衰竭血液透析适应症5 血清钾 6 5mmol L或心电图有高血钾表现者 6 有高分解代谢 每日血尿素氮上升10mmol L以上 血肌酐上升177umol L以上或血钾上升1 2mmol L以上 2020 1 8 19 血液透析的适应症 急性肾衰竭在下列情况应紧急透析 1 血清钾 7mmol L 2 二氧化碳结合力 15mmol L 3 PH 7 25 4 尿素氮 54mmol L 5 血肌酐 884umol L 6 急性肺水肿 2020 1 8 20 血液透析的禁忌症 1 婴幼儿 可采用腹膜透析 2 休克或收缩压低于10 7kpa 80mmHg 者 3 有严重出血或出血倾向者 4 严重心肺功能不全包括心率失常 心肌功能不全或严重冠心病者 5 严重感染如败血症或有血源性传染病者 6 不合作的病人 2020 1 8 21 血液透析的禁忌症 由于技术和设备的进展 有些绝对禁忌症已变成相对禁忌症 2020 1 8 22 血液滤过的概念 通过弥散高效清除小分子物质 通过对流高效清除中分子物质 并清除体内多余水分的净化方式 模仿肾小球的滤过功能 但没有肾小球的分泌功能及重吸收功能 治疗过程中需补充大量与细胞外液成分相似的液体 置换液 来替代肾小球功能 2020 1 8 23 血液滤过的特点 对小分子物质 中分子物质清除效果好清除体内多余的水分 2020 1 8 24 血液灌流的概念 血液灌流是指血液借助体外循环 通过灌流器中吸附剂的吸附作用 即利用吸附剂的特殊孔径作用 清除外源性和内性毒物 药物及代谢产物等 从而达到血液净化的目的 但是不能清除体内多余的水分 不能纠正体内酸碱及电解质的失衡 2020 1 8 25 血液灌流器分类 活性炭灌流器树脂灌流器 2020 1 8 26 活性炭灌流器的清除范围 活性炭是多孔径 高比表面积的广谱吸附剂 孔径分布宽 孔隙率高的灌流器 能吸附多种化合物 如肌酐 尿酸 胍类 中分子物质及与蛋白质结合的毒素 如胆红素 胆酸 有机磷农药 2020 1 8 27 树脂灌流器的清除范围 树脂灌流器是一类具有网状结构的高分子聚合物 有中性吸附树脂和离子交换树脂 可人为调节孔径和比表面积 能吸附多种化合物 如肌酐 尿酸 胍类 中分子物质及白质结合的毒素 如胆红素 胆酸 有机磷农药 2020 1 8 28 活性炭灌流器和树脂灌流器的对比 活性炭灌流器的特点 吸附速度快 吸附容量高 但活性炭的吸附选择性低 非特异性 机械强度差 树脂灌流器的特点 吸附容量大 速度快 机械强度高 具有相对特异性 2020 1 8 29 血液灌流的适应症 1 药物 毒物中毒 血浆浓度已达致死量继续吸收内科治疗无效严重中毒 长时昏迷 已发生心 肺 肾等脏器功能损害原有肝肾功能不全 对毒物排泄不利者具有产生代谢障碍或有延缓效应的毒物中毒 2020 1 8 30 2020 1 8 31 血液灌流的适应症 2 尿毒症并发症 心包炎 顽固性瘙痒 难治性高血压3 重症肝炎 爆发性肝功能衰竭导致的肝性脑病 高胆红素血症4 脓毒血症 系统性炎症综合征5 银屑病 自身免疫性疾病6 其他疾病 肿瘤化疗 甲状腺危象 2020 1 8 32 血浆置换的概念 血浆置换利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆 同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液 主要用来清除体内大分子物质 2020 1 8 33 血浆置换的适应症 急进性肾小球肾炎 IgA肾病 重症肌无力及其危象 狼疮性肾炎 硬皮病 类风湿性关节炎 溶血性尿毒症 肝性脑病 甲亢及其危象 血栓性血小板减少性紫癜 急性多发性神经根炎 系统性红斑狼疮 自身免疫性溶血 移植后急性排斥反应等 2020 1 8 34 连续性肾脏替代的概念 连续性肾脏替代治疗 CRRT 是一种连续 缓慢清除溶质和水分的治疗方式 它包含了所有连续性清除溶质 对脏器功能起支持作用的所有血液净化方式 包括连续性血液透析 连续性血液滤过 连续性血液透析滤过 连续性超滤等方式 2020 1 8 35 连续性肾脏替代治疗特点 血液动力学稳定纠正酸碱紊乱溶质清除率高营养支持清除炎性介质 2020 1 8 36 连续性肾脏替代治疗缺点 需要持续抗凝治疗乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者病不利有益物质丢失 营养 药物费用昂贵 2020 1 8 37 连续性肾脏替代治疗在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征 SIRS 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 多脏器功能衰竭 MODS 挤压综合征乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎心肺旁路 CPB 2020 1 8 38 连续性肾脏替代治疗在非肾脏疾病中的应用 慢性心力衰竭肝性脑病药物过量或药物中毒先天性代谢障碍急性肿瘤溶解综合征 2020 1 8 39 血液透析的急性并发症 首次使用综合征过敏反应型 A型 多发生于透析开始后数分钟至30分钟 可有灼热 呼吸困难 窒息濒死感 瘙痒 荨麻疹 腹部绞痛 腹泻等症状 2020 1 8 40 失衡综合症是由于透析过程中血液中的溶质浓度极速降低 使血液和脑组织间产生渗透压差所致 高效能透析器的使用 超滤量过大 过快等都是促成失衡综合症的因素 血液透析的急性并发症 2020 1 8 41 心律失常发生原因主要有冠心病 心力衰竭 电解质紊乱 尿毒症心肌病 贫血和低氧血症 多由于血清钾 钙的变化所致 部分患者是由于透析血压下降 冠脉循环血量减少所致 血液透析的急性并发症 2020 1 8 42 血液透析的急性并发症 溶血与透析液温度过高 因浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低而引起低渗血症 表现为静脉血路中血液呈葡萄酒色 患者出现胸痛 气短 背痛 红细胞压积下降 血浆变为粉红色 一旦发生应立即停止透析夹闭管路 不回血 以免发生高血钾 2020 1 8 43 血液透析的急性并发症 透析低血压多发生于超滤量过度 血容量不足 应用降压药物 使用醋酸盐透析 透析过程进食等情况 2020 1 8 44 血液透析的急性并发症 脑出血 维持性血液透析患者死亡的主要原因 主要由高血压及抗凝引起 临床表现与非透析患者脑出血症状相似 2020 1 8 45 血液透析的远期并发症 电解质酸碱代谢紊乱尿毒症患者由于肾脏泌酸减少 机体常处于代谢性酸中毒状态 高钾血症是服用ACEI的透析患者主要不良反应 用药时注意钾的摄入和监测血钾 2020 1 8 46 血液透析的远期并发症 心血管系统并发症透析低血压常发生于透析多年的患者 透析过程中收缩压通常不超过100mmHg 发生率为5 10 高龄 超滤量过多 醋酸盐透析液 透析液温度较高 透析膜生物相容性差 高磷血症及扩血管药物的应用是其发生的诱因 2020 1 8 47 血液透析的远期并发症 透析高血压产生透析高血压的原因包括容量负荷增加 心搏出量增加 肾素血管紧张素系统激活 交感神经活性亢进 促红细胞生成素 EPO 的副作用甲状旁腺激素 PTH 分泌过多等 对红细胞压积上升过快的透析高血压患者 应减少EPO的用量以避免带来的血液粘稠度和外周血管阻力增加 达到血红蛋白靶目标的患者应改为维持剂量皮下注射 对药物难以控制的顽固性高血压 可考虑双肾切除 2020 1 8 48 血液透析的远期并发症 心律失常维持性透析患者发生心律失常的原因很多 包括冠心病 心力衰竭 心包炎 严重贫血 电解质异常 酸碱平衡紊乱 继发性甲状旁腺功能亢进等 2020 1 8 49 血液透析的远期并发症 心力肾衰竭原因包括贫血 糖耐量异常 高血压和低血压 容量负荷过度 动静脉内瘘术 供养和代谢异常等 2020 1 8 50 血液透析的远期并发症 血液系统并发症出凝血异常尿毒症患者由于血管性假血友病因子与血小板糖蛋白功能异常 血小板功能异常 使用抗凝剂等因素 常可发生出血 2020 1 8 51 血液透析的远期并发症 贫血维持性血液透析患者由于促红细胞生成素合成减少 贫血 营养缺乏 血浆中存在红细胞生长抑制因子等因素 可发生不同程度贫血 其中促红细胞生成素有凝血亢进 高血钾 高血压 惊厥发作等不良反应 应注意及早发现及防治 2020 1 8 52 血液透析的远期并发症 免疫力低下患者可出现粒细胞 单核细胞 淋巴细胞功能受抑 免疫力低下 好发感染 2020 1 8 53 血液透析的远期并发症 透析相关淀粉样变 DRA 是长期血液透析患者最常见的 致残性并发症 在维持性血液透析超过5年的0岁以上患者中 约60 患者存在DRA的临床或病理学证据 超过10年的几乎100 发生DRA 淀粉样沉积主要发生于骨关节及其周围软组织 导致腕管综合症 慢性关节病 最近也有沉积胸膜的报道 目前大多数学者认为 血液透析患者治疗时间的长短和患者的年龄是导致DRA发生的主要因素 2020 1 8 54 血液透析的