BL二幕PPT课件.ppt

PBL第二幕 龙宝历险记 1 上半场医生把龙宝从母婴同室病房推进了新生儿监护室 先给龙宝采了静脉血 进行了初步的实验室检查 然后将龙宝暂时推回了云绮的母婴同室病房 云绮看见龙宝身上采血的针眼心疼得哭了 可怜天下父母心啊 检查结果汇报如下 龙宝 血型为 A RhD 型 血清总胆红素 278umol L 直接胆红素 25umol L 改良Coombs试验 末梢血象 RBC 3 91 10 12 L Hb132g L 网织红细胞0 05 有核红细胞0 02 PLT298 10 9 L 2 母婴同室母婴同室是婴儿产出后将母亲和新生婴儿24小时安置在一个房间里 由母亲自己照顾婴儿的保暖 喂养 换尿布等 在产院期间母子一直生活在一起 医疗和其他的操作每天分离不超过1小时 这种措施一般适用于正常足月儿及1500g以上的早产儿 3 母婴同室帮助产妇 4 新生儿母婴同室的好处 1 母婴接触不受时间限制 新生儿饥饿时或母亲奶胀时可随时哺乳 既保证了按需哺乳的落实 又能充分排空乳房 促进乳汁分泌 且由于密切接触 新生儿吸吮次数明显增多 更增强了母亲垂体泌乳素的分泌 使乳汁分泌量增多 更好地满足了新生儿的生理需要 5 2 母婴同床时 母婴的接触更加密切 如身体的气味 声音 语言等 更有利少刺激婴儿感官的发育 亦有利于建立良好的母婴感情 6 新生儿采血常见部位 1 股静脉采血 7 2 桡动脉采血 8 新生儿皮下脂肪相对较少 按成人大静脉走行仔细寻找 细心进针 成功率非常高 例如脚背 脚踝内外侧 前额部头皮静脉 肘前静脉等部位 9 10 注意事项1 无论采用哪种方法采血 保持患儿体位都是采血中最关键的一步 新生儿易动不合作 而体位一旦变动 穿刺肯定要失败 因而操作时必须固定好体位 11 2 选用何种方法采血 要根据患儿的病情及自己的擅长进行选择 保证做到一针见血 避免因反复穿刺失败而破坏血管 影响输液治疗时选择血管及患儿病情康复 如颅内出血患儿反复受刺激会加重出血 12 3 严格执行无菌技术 以防感染 4 拔针后针眼按压一定要准确 力量有效 时间充足 至穿刺点无渗血为止 特别对于凝血功能差及动脉采血的患儿 确保出血已止才能放开 否则极易致出血或皮下青紫或血肿 13 实验室检查 14 凡是人体血液红细胞上有Rh凝集原者 为Rh阳性 反之为阴性 RH血型 RhD抗原分布Rh血型鉴定一般指Rh系统中D抗原的检测 根据病人红细胞是否带有D抗原分为Rh阳性和Rh阴性 15 Rh血型鉴定意义1 中国汉族人的Rh阴性率为0 34 绝大多数人为Rh阳性 故由Rh血型不合引起的输血反应相对较ABO血型少 16 2 Rh血型系统一般不存在天然抗体 故第一次输血时不会发现Rh血型不合 但Rh阴性的受血者接受了Rh阳性血液后 可产生免疫性抗Rh抗体 如再次输受Rh阳性血液时 即可发生溶血性输血反应 17 3 Rh阴性母亲孕育胎儿为Rh阳性 如果胎儿红细胞上的因子由于某些原因进入母体血液 如胎盘剥落引起的流血 会使母体产生抗凝集素 抗凝集素又经过胎盘进入胎儿循环 使胎儿的红细胞凝集 破坏 这可以导致胎儿的严重贫血 甚至死亡 18 血清胆红素是体内衰老红细胞裂解而释放出的血红蛋白而产生的 包括间接胆红素和直接胆红素 间接胆红素通过血液运至肝脏 通过肝细胞的作用 生成直接胆红素 19 血清总胆红素正常参考值 足月新生儿上限值为222 3umol L早产儿上限值为256 5umol L 20 21 22 血清总胆红素 TBiL 分为直接胆红素和间接胆红素 所以总胆红素偏高的情况也分为三种 直接胆红素和总胆红素偏高 间接胆红素和总胆红素偏高 直接胆红素间接胆红素和总胆红素偏高 不同的情况有不同的原因 23 高结合胆红素血症 直接胆红素34umol L 高胆红素血症可以是生理性的 或由特殊的原发疾病引起的 必须寻找到引起新生儿高胆红素血症的特殊原因 如败血症 肝外胆管闭锁 因为这些疾病需要特殊的治疗 但在新生儿期较少见 多以阻塞性黄疸为特征 24 25 高未结合胆红素血症 间接胆红素 222umol L 高未结合胆红素血症是新生婴儿常见的一种疾病 会伤害婴儿的大脑 26 原因 1 生理性黄疸2 新生儿溶血病3 母乳性黄疸 不伴贫血 无任何临床症状 生长发育好 4 感染 27 Coombs试验 抗球蛋白试验是抗球蛋白参与的一种间接血凝试验 用于检测抗红细胞不完全抗体 不完全抗体多半是7S的IgG类抗体 是一类单价抗体 体积短小 因此虽能与相应抗原牢固结合 但在一般条件下不出现可见反应 抗人球蛋白试验利用抗球蛋白抗体作为第二抗体起到桥梁的作用 连接与红细胞表面抗原结合的特异性抗体 是红细胞凝集 故又称桥梁凝集反应 28 1 直接coombs试验用于检测已粘附在红细胞表面的不完全抗体 即将受检红细胞充分洗涤后 将抗球蛋白试剂加入已结合有抗体的受检红细胞悬液中 即可见细胞凝集 可用玻片法做定性试验 也可用试管法或微量法做半定量测定 用于检测新生儿溶血症 自身免疫性贫血和医源性溶血性疾病等 方法 29 30 2 间接coombs试验用于检测游离在血清中的不完全抗体 即将待测血清标本加入具有特异抗原的红细胞悬液中 如果抗原抗体相应则发生结合 再加入抗球蛋白抗体 则出现红细胞凝集 本法多用于检测母体Rh D 抗体以及因红细胞不相容的输血而产生的血型抗体 此外也可用专一特异性的抗球蛋白血清 如抗IgG 抗IgM 抗IgA 抗补体血清等 分析与红细胞表面结合的不完全抗体的Ig亚类 31 32 参考值 直接和间接Coombs 试验均为阴性 34 血象由白细胞计数 红细胞计数 血红蛋白 血细胞比容 红细胞参数以及血小板计数组成 35 36 网织红细胞正常情况 新生儿 0 03 0 05有核红细胞 新生儿 阳性PLT 儿童 150 450 x10 9 L 37 红细胞 RBC 增高 原发性红细胞增多 严重脱水 肺源性心脏病 先天性心脏病 高山地区的居民 严重烧伤 休克等 降低 贫血 细胞破坏加速 缺铁等 出血 38 血红蛋白 Hb 增高 真性红细胞增多症 严重脱水 肺源性心脏病 先天性心脏病 高山地区的居民 严重烧伤 休克等 降低 贫血 出血 39 网织红细胞计数增高 溶血性贫血 大量出血 缺铁性贫血 恶性贫血应用维生素B12时 降低 骨髓造血功能低下 再生障碍性贫血 白血病 40 有核红细胞正常成人外周血中不能见到 在出生1周之内的新生儿外周血中可见到少量 为未成熟的红细胞 41 1 溶血性贫血 RBC被大量破坏 机体相对缺氧 RBC生成素水平增高 骨髓红系增生 网织红细胞和部分幼稚红细胞提前释放入血 说明骨髓有良好的调节功能 2 造血系统恶性疾病 骨髓充满大量白血病细胞使幼红细胞提前释放 有核红细胞以中幼晚幼为主 病理状态 42 3 慢性骨髓增生疾病 骨髓纤维化使有核红细胞来自髓外造血和纤维化的骨髓 4 脾切除 骨髓中有个别有核红细胞能达到髓窦 当脾被切除后 不能被脾脏扣留从而释放入血 43 血小板 PLT 升高 原发性血小板增多症 真性红细胞增多症 慢性白血病 骨髓纤维化 症状性血小板增多症 感染 炎症 恶性肿瘤 缺铁性贫血 外伤 手术 出血 脾切除后的脾静脉血栓形成 运动后 44 降低 原发性血小板减少性紫癜 播散性红斑狼疮 药物过敏性血小板减少症 弥漫性血管内凝血 血小板破坏增多 血小板生成减少 再生障碍性贫血 骨髓造血机能障碍 药物引起的骨髓抑制 脾功能亢进 45 分两次口服 下半场检查结果出来了 龙宝不得不进新生儿监护室了 医生给予龙宝蓝光照射治疗 并随时监测血清胆红素的变化 护士给龙宝戴上眼罩 兜好尿不湿 把龙宝放进蓝光箱 开始了光疗 同时医生下医嘱为龙宝输白蛋白2 5g 给予苯巴比妥12 5mg d 分两次口服 46 新生儿监护室 47 治疗方案1 一般治疗积极去除病因 低温者采取保暖措施 生后尽早喂奶 热量不足者静脉滴注葡萄糖液补充 防止低血糖 缺氧酸中毒者应及时纠正 避免使用与胆红素竞争葡萄糖醛酸转移酶或白蛋白连接位点的药物 48 2 光疗是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法 将新生儿卧于光疗箱中 双眼用黑色眼罩保护 以免损伤视网膜 会阴 肛门部用尿布遮盖 其余均裸露 用单面光或双面光照射 持续2 48小时 一般不超过4天 49 原理 胆红素能吸收光线 以波长450 460nm的光线作用最强 波长为427 475nm的蓝光照射的疗效最好 在光的作用下可使未结合胆红素氧化为水溶性异构体 并迅速经胆汁及尿排出体外 以降低血中胆红素浓度 50 光疗的注意事项 1 由于蓝光可分解体内的核黄素 即维生素B2 因而当光照持续时间超过24小时时应给新生儿补充维生素B2 以防引起维生素B2的缺乏 51 2 不能单纯以黄疸消退为停止光疗的依据 而应以血清胆红素浓度的下降为依据 因为光疗主要作用于皮肤浅层组织 故黄疸消退并不代表血清胆红素也已正常 3 光疗不影响母乳喂养 可定时将新生儿抱出光疗箱进行喂养 为了方便母乳喂养 可将光疗箱置于母亲床旁 医护人员应定时进行观察和护理 52 4 光疗的副作用相对较少 患儿偶可出现发热 腹泻和皮疹等 但多不严重 也不会影响继续治疗 5 由于新生儿裸放于光疗箱中 活动空间大 容易擦伤皮肤 因而在光疗结束后须检查新生儿皮肤有无破损 以便及时处理 防止继发感染 53 6 时刻监测胆红素水平 当结合胆红素 68 4umol L 皮肤呈青铜色 称青铜症 应停止光疗 青铜症将自行消退 54 3 基本药物治疗 1 血浆或白蛋白白蛋白可与胆红素紧密连接 减少游离的未结合胆红素 防止核黄疸 静脉注射白蛋白 每次1g kg 或输血浆10ml kg 55 2 糖皮质激素可提高肝酶活力 抑制抗原抗体反应 一般只用于重症新生儿溶血病 不需常规使用 56 3 酶诱导剂能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成 能增加肝细胞Y蛋白的含量及肝细胞膜的通透性 增加肝细胞摄取未结合胆红素的能力 首选苯巴比妥 剂量每日5ml kg 分2 3次口服 连服4日 服后2 3日显效 57 58 4 中药制剂茵栀黄口服液 其主要成分为茵陈 栀子 黄芩 金银花 已经成为治疗新生儿黄疸的首选安全制剂 被广大患者接受 联合光疗 59 5 换血疗法 换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法 主要用于重症母婴血型不合的溶血病 溶血病换血可及时换出抗体和致敏红细胞 减轻溶血 和阵低血清胆红素浓度 防止核黄痘 同时纠正贫血 防止心力衰竭 换血偶有心脏停搏等危险 并有继发感染可能 所以必须严格掌握指征 60 换血指征 1 产前诊断基本明确而新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g L 伴水肿 肝脾肿大 心力衰竭者 2 血清胆红素超342 mol L 20mg d