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老年高血压病 1 目录 老年人高血压第一节概论第二节发病机制第三节临床表现第四节诊断第五节治疗第六节预防 2 目录 老年人高血压第一节概论第二节发病机制第三节临床表现第四节诊断第五节治疗第六节预防 3 高血压是最常见的心血管疾病 是全球范围内的重大公共卫生问题 据WHO预测 至2020年 非传染性疾病将占我国死亡原因的79 其中心血管疾病将占首位 而高血压作为一个重要的危险因素参与心血管疾病的发生 60岁以上的老年人中 高血压包括老年人单纯收缩期高血压 ISH 的患者超过半数 是老年人最常见疾病和致死的原因之一 概论 4 概论 20世纪90年代以来 循证医学的研究与发展 对高血压的认识与治疗的理念的转变是心血管领域的重要进展之一 证明在心血管病高发的这类人群中实施降压治疗不仅是可行的 安全的 而且获得益处较大 5 目录 老年人高血压第一节概论第二节发病机制第三节临床表现第四节诊断第五节治疗第六节预防 6 一 大动脉顺应性减退 动脉粥样硬化与纤维性硬化 大动脉中层弹性层减少 胶原纤维增多 中层钙化及内膜粥样硬化等变化导致大动脉弹性减退 管壁扩张性降低 管壁顺应性降低 血管弹性 收缩期储能减少 舒张期血流减少 DBP越低 年龄增长SBP升高 DBP下降 脉压增大 老年人高血压的实质是动脉粥样硬化 故又称动脉硬化性高血压 7 二 外周血管阻力显著升高 老年人外周血管阻力明显高于成年人 年龄增长 小动脉粥样硬化的程度加重 官腔缩小甚至闭塞 导致血管阻力增加 老年人高血压的发生与发展外周血管阻力的升高起重要作用 8 三 内分泌激素的变化 1 肾素 血管紧张素系统 RAS 是调节钠 钾平衡 血容量和血压的重要环节 年龄 RAS反应降低 血浆肾素活性和血管紧张素II AgnII 水平及醛固酮水平均降低 2 血管平滑肌细胞上的 受体敏感性下降 交感神经系统的 受体数目不变或相对增多 造成 受体功能亢进 3 去甲肾上腺素的灭活 清除能力减弱 致血浆去甲肾上腺素的浓度增高 4 血脂代谢异常 肥胖 与高血压并存 胰岛素水平升高 称为代谢性 X综合征 易发生动脉粥样硬化 在老年高血压发病机制中起到重要作用 9 四 压力感受器敏感性 位于主动脉弓与颈动脉窦的压力感受器的敏感性减退 对血压的突然升高或降低反应减弱 使人体对于血压波动的缓冲能力降低 压力感受器的敏感性降低 导致老年人体位性低血压 10 目录 老年人高血压第一节概论第二节发病机制第三节临床表现第四节诊断第五节治疗第六节预防 11 临床表现 1 单纯收缩压 ISH 多见 1991年三次高血压抽样调查 60岁以上按WHO诊断标准 患病率40 4 而单纯性收舒期为高血压为21 5 占老年高血压总人数的53 2 学者提出65岁的ISH患者为混合型高血压患者的2倍 结论 ISH是大动脉粥样硬化的结果特征 单纯收缩压期高血压已成为老年高血压病的最重要的特征 也是反映动脉损伤程度的重要标志2 老年人高血压的波动性大 血压调节功能减退 老年高血压患者血压波动范围明显大于成年人 忽高忽低 一天血压波动可在40 20mmHg 约1 3老年高血压表现为冬季高 夏季低 3 体位性低血压 长期的高血压损害了压力感受器调节血压功能 1 3的老年患者发生直立性低血压 发生频率随年龄升高及神经代谢紊乱而增加 应避免短时间内大幅度降压 对老年人测量血压 必须强调测量立位血压 12 临床表现 4 并发症多且多病共存 由于脏器老化 长期的收缩压增高加速动脉粥样硬化发展 老年患者容易发生心 脑 肾等靶器官损害 并发症的发生与血压密切相关 冠心病 脑卒中为常见严重的并发症 收缩压升高10 12mmHg或舒张压升高5 6mmHg 脑卒中危险增加35 40 冠心病意外增加20 25 老年高血压与糖尿病 高脂血症 动脉粥样硬化 前列腺增生 肾功能不全等疾病共存 血压愈高 病程愈长 年龄愈大 并发症愈多 这些疾病相互影响 使老年高血压的治疗变得复杂 13 5 假性高血压由于老年人动脉硬化 间接法测量血压时 测量值比直接法偏高 如患者有持续性血压偏高 但无靶器官损害 且周围动脉触诊缺乏弹性 上臂X线或超声检查有血管钙化影 则应高度怀疑 假性高血压 临床表现 14 临床上血压测量的方法和仪器 直接测量法 将特制导管经皮肤穿刺插进动脉血管 直接显示血压数值 适用于危重病人和大手术病人术中和术后监护 需专用设备 具有一定创伤性 间接测量法 即目前普遍采用的袖带加压法 此法采用血压计测量 在医院 诊所或家庭均可进行 血压计有汞柱式 弹簧式和电子血压计三种 其中以汞柱式最为常用 测得值较为准确可靠 15 动态血压监测 受测者处在日常生活状态下 测压间隔时间15 30分钟 一般监测24小时推荐以下正常值参考标准 24小时 130 80mmHg 白昼 135 85mmHg 夜间 125 75mmHg 正常情况下 夜间血压均值比白昼血压均值低10 20 16 目录 老年人高血压第一节概论第二节发病机制第三节临床表现第四节诊断第五节治疗第六节预防 17 诊断步骤 在确定老年高血压的诊断前 需多次在不同时间测量血压 一般要求为非同日3次血压 140 90mmHg 1 确定血压水平2 识别高血压的继发病因3 寻找其他危险因素 靶器官损害情况及并发症或伴随临床情况来评价总心血管危险因素 18 一 临床评估的特殊问题 1 听诊间歇 在听诊血压时 有时在动脉声音初现的压力水平以下10 50mmHg之间初现一个无声音的听诊间歇 由于不能确认听诊间歇 可低估收缩压的水平 应予以注意 2 白大衣 现象 患者面对医务人员所产生的反应性血压升高 在家测量血压正常 而诊室测量血压升高 一般升高10 15 5 10mmHg 以无创性动态血压监测或在家多次测量血压可明确诊断 19 3 假性高血压 由于肱动脉严重硬化时可能会出现假性高血压 如有怀疑应测量卧位与立位血压 一 临床评估的特殊问题 续 20 二 诊断标准 1 高血压分类2005年参考借鉴了国外 2003年WHO ISH高血压处理指南 修订了 中国高血压防治指南 如表 21 我国高血压水平的定义或分类 二 诊断标准 22 二 诊断标准 2 老年高血压诊断标准1999年 WHO ISH提出的高血压治疗指南及2003年5月美国预防 检测 评估与治疗高血压全国第七次报告中 JNC7 均没有提出单独高血压病诊断标准2003年6月欧洲高血压指南及2007版指南建议所有的高血压患者的血压均应控制在 140 90mmHg 意味着老年人高血压诊断标准与一般人相同 23 二 诊断标准 诊断标准 年龄 60岁 血压持续或非同日3次以上超过高血压的诊断标准 收缩压 SBP 140mmHg 和 或 舒张压 DBP 90mmHg 老年人单纯收缩期高血压诊断标准为收缩压 SBP 140mmHg 舒张压 DBP 90mmHg 排除假性或继发性高血压者 24 二 诊断标准 假性高血压 肱动脉血管壁的增厚硬化 需要较高的气囊压力才能阻断血流 所以间接测压常获得较高的血压读数 甚至比直接测压法血压高出30毫米汞柱以上 我们把这种血压升高叫假性高血压 诊断标准是 袖带压比直接测压收缩压 10毫米汞柱 舒张压 15毫米汞柱 假性高血压在老年人 脉压较大的病人中并不少见 若诊疗失误会引起严重的后果 所以临床上诊断原发性高血压时 应想到此情况 以免误诊 假性高血压的发生率并不高 但随着年龄的增长其发生率有增加的趋势 因此 对于周围动脉很硬 血压也很高的高血压患者 如果末发现有明显的脑 心 肾等重要器官损伤的表现 应考虑假性高血压的可能 26 继发性高血压 继发性高血压是病因明确的高血压 当查出病因并有效去除或控制病因后 作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解 继发性高血压在高血压人群中约占5 10 常见病因为肾实质性 内分泌性 肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症 由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到 以前因为认识不足 故诊断的病例数较少 27 继发性高血压 继发性高血压患者发生心血管病 脑卒中 蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高 而病因又常被忽略以致延误诊断 提高对继发性高血压的认识 及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率 近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面 28 继发性高血压 一 肾实质性高血压二 内分泌性高血压1 原发性醛固酮增多症 原醛症 2 嗜铬细胞瘤3 库欣综合征三 肾动脉狭窄四 主动脉缩窄五 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征六 药物性高血压 29 继发性高血压 要排除继发性高血压 明确原发性还是继发性高血压 治疗方法不同 在老年继发性高血压中 重点排除肾动脉粥样硬化性狭窄 占终末期肾病的5 15 如果两侧肾动脉硬化性狭窄是转化酶抑制剂的绝对禁忌症 老年人原发醛古酮增多症和嗜铬细胞瘤少见 老年人过度饮酒 使用非甾体抗炎药也可导致继发性高血压 常被忽视 30 二 诊断标准 3 高血压危险程度分层2007版指南主张应根据患者高血压的分级以及患者的危险因素 是否有亚临床器官损害 糖尿病 心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层 31 二 诊断标准 心血管危险分层的构成 32 原发性高血压危险性分层 07版指南 低危组 高血压1级 无其他危险因素男性 55岁 女性 65岁中危组 高血压1 2级同时有1 2个危险因素高危组 1 高血压1 2级 兼有 3个危险因素同时有靶器官损害或糖尿病 2 高血压3级 无其他危险因素 极高危组 1 高血压1 3级 有临床相关疾病 2 高血压3级 同时有1种以上危险因素或靶器官损害或糖尿病 33 新版指南对总的危险分层 高危和极高危者指 1 SBP 180mmHg 和 或 DBP 110mmHg2 SBP 160mmHg 且 DBP 70mmHg3 糖尿病4 代谢综合征5 三个心血管危险因素6 1个亚临床器官损害7 明确的心血管或肾脏疾病 34 10年心血管疾病发病绝对危险性 1 30 为极高危 迅速开始最积的治疗 35 按危险分层 量化地估计预后 36 目录 老年人高血压第一节概论第二节发病机制第三节临床表现第四节诊断第五节治疗第六节预防 37 一 治疗目标 将血压调整至适宜水平 最大限度地防止和降低心脑血管病的发病率 病残率和死亡率 延长患者生命 提高生活质量 老年高血压的降压目标 140 90mmHg 合并心力衰竭 糖尿病和肾功能不全患者的血压应 130 85mmHg 指南 建议 老年人收缩压的目标是150mmHg 舒张压应保持在60 65mmHg以上 血压 200 110mmHg的老年人由于发生心血管事件 CVD 的危险性很高 需谨慎降压 38 二 治疗策略 对任何年龄的高血压患者 特别是老年高血压患者 都应在临床评价和危险性分层后 根据患者不同的危险性层次确定治疗计划 是否实施长期降压药物治疗不仅取决于血压水平 还取决于患者并存的危险因素 靶器官损害和有关并发症情况 39 二 治疗策略 降压治疗流程 40 三 非药物治疗 纠正心血管病危险因素 改变生活方式 干预监测出来的所有可逆性危险因素 吸烟 高脂血症 糖尿病等 合理的膳食 减轻体重限制钠盐的摄入对降低血压最有效的措施 41 四 药物治疗 1 降压药物治疗原则 从小剂量开始 应测站位血压以排除体位性低血压 为了防止靶器官的损害尽可能使用长效降压药 24小时抗高血压稳定 为使降压效果增大而不增加不良反应 多采用小剂量两种或两种以上药物联合治疗 观察药物治疗效果的周期应稍长 一般1 2周再调整药物剂量 42 四 药物治疗 2 降压药物的选择一线降压药分类 6类 利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 受体阻滞剂 43 主要降压药物选用的临床参考 44 主要降压药物选用的临床参考 45 四 药物治疗 3 降压药的联合使用 利尿剂 受体阻滞 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 二氢吡啶类 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 钙拮抗剂 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞 46 四 药物治疗 老年高血压选用降压药的注意点 定时服药 长期坚持服药 避免快速降压 利尿剂为理想降压药 但需小剂量 老年人