不明原因肺炎培训基本要点PPT课件.ppt

成都市传染病医院刘亚玲主任医师 甲型H1N1流感重症病例 流感大流行 我国流感现状 截止11月11日 我国内地31个省市自治区累计报告62871例甲型H1N1流感确诊病例 已治愈47077例 重症病例累计285例 已治愈54例 死亡36例 救治策略 目前救治工作重点是甲型H1N1流感重症病例早期识别和治疗 出现以下情况之一者为重症病例 1 持续高热 3天 2 剧烈咳嗽 咳脓痰 血痰 或胸痛 3 呼吸频率快 呼吸困难 口唇紫绀 4 神志改变 反应迟钝 嗜睡 躁动 惊厥等5 严重呕吐 腹泻 出现脱水表现 6 影像学检查有肺炎征象 7 肌酸激酶 CK 肌酸激酶同工酶 CK MB 等心肌酶水平迅速增高 8 原有基础疾病明显加重 2009H1N1危重症病例 确诊的新型甲型H1N1流感病例出现以下情况中的任何一项出现低氧血症或呼吸衰竭 感染中毒性休克 合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭 甚或嗜血细胞综合症 高危因素年龄 5岁的儿童 年龄 2岁更易发生严重并发症 65岁老年人 妊娠妇女 伴有慢性呼吸 心血管 肾病 肝病 血液系统 神经系统等 肥胖者 体重指数 40危险度高 体重指数在30 39可能是高危因素 救治策略 强调团队 加强合作重视防护 避免院感经验救治 注重鉴别对症处理 保证监护对症维持 保留性液体平衡保证氧合是中心环节 序贯氧合 孕妇适当提高氧合水平关注高危 治疗基础简化流程 诊疗有序关注中医救治策略 中国大陆危重病例 截止2009年10月5日各地共报告甲型H1N1流感感染21000例其中危重病例13例出院8例死亡1例存活者平均住院日11 4 7 7天 中国大陆危重病例 n 13 男性9例平均年龄37 5 23岁基础疾病COPD3高血压2肥胖2糖尿病1先天性心脏病1诊断距发病时间4 5 3 5天 中国大陆危重病例 n 13 入院时体温正常4WCC9 8 5 0LDH771 1130CPK324 316CRP48 5 34 7 中国大陆危重病例 n 13 急性呼吸功能衰竭10休克3肾功能衰竭ARF1慢性肾衰急性加重1CPR3 中国大陆危重病例 n 13 机械通气9有创通气6PEEP16 11 5 30 无创通气4 1例NIV转为IPPV 升压药物5NE DA DBCRRT2 为提高救治成功率积累经验 现将部分甲型H1N1流感重症病例救治经过简介如下 BMJ2009 339 b3092 患者邱某 男 17岁 广州市某中学初三学生 为中国内地的首例重症甲流患者 因发热1天 昏倒几小时于8月6日被送至广州市中医院急诊抢救 入院时查体 深昏迷 心跳停止 血压测不到 经全力抢救 心肺复苏成功 心跳血压恢复 诊断 1 心律失常 心室颤动 2缺血缺氧性脑病 3 重症甲型H1N1流感 4 双肺肺炎 该患者存在低血钾 先天性心脏病 心肌损伤 仍处于中度昏迷状态 目前该学生生命体征基本平稳 1广东病例 佛山病例 患者 男 19岁 因发热两天 意识模糊1天入院 入院时查体 体温37 8 血压下降 spo 70 心率120次 分 辅助检查 1 白细胞 淋巴细胞 血小板降低 2 胸片大片模糊阴影 胸腔少量积液 3 肌钙蛋白 肌红蛋白增高 CK MB增高 4 心电图示 ST段抬高 完全性右束支传导阻滞 频发室性早搏 窦性心动过速 考虑有神经病变 临床突出表现 休克为无源性 末梢循环差 心肌损伤 高血钾 处理 气管插管 有创呼吸机辅助通气 应用多巴胺 去甲肾上腺素升压 达菲抗病毒 上海病例 患者 男 35岁 宁夏人 体重90kg 身高170cm 因发热咳嗽10天 气促加重5天于9月3日入院 入院时查体 T40 呼吸心跳停止 急诊插管 心肺复苏 辅助检查 胸部CT双肺大片浸润性影 低钾血症 临床突出表现 呼吸困难 病毒性肺炎白肺表现 遗留肺纤维化 诊断 重症甲型H1N1流感 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合症 休克 呼吸衰竭 低钾血症 处理 1 有创呼吸机辅助通气 2 升压 多巴胺 3 维持水盐电解质平衡 4 激素 甲强龙 5 抗感染 美平 万古霉素 6 抗病毒 7 支持疗法 血浆 血浆静脉丙球 胸腺肽 人体白蛋白 8 中医中药 9 心理安慰 10 祛痰 雾化吸入 11 抗凝疗法 低分子肝素 12 保护重要脏器功能 心 肝 肾功能 13 改善炎性反应 乌司他丁 月3日出院 义乌病例 患者黄某 女 41岁 农民 8月31日晚出现因咳嗽 发热5天于9月5日到义乌市中心医院求治 入院时查体 T39 spo 降低 辅助检查 双侧胸腔 腹腔 盆腔积液 胸部CT双肺大片浸润性影 临床突出表现 呼吸困难 病毒性肺炎白肺表现 诊断 甲型H1N1流感 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合症 感染性休克 呼吸衰竭 处理 1 抗病毒 抗感染 2 应用有创呼吸机辅助通气 3 激素甲强龙 4 支持疗法 血浆 人体白蛋白 5 调节免疫 静脉丙球 胸腺肽 10月9日出院 天津病例 患者井某 男 59岁 天津市人 既往有冠心病 脑梗塞 安装有心脏起搏器 因痰中带血16日到天津市第三中心医院就诊 辅助检查 胸部CT示间质改变 胸腔心包积液 血小板3万 L 心肌酶 BUN增高 痰培养出金色葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 临床突出表现基础病重 合并感染 诊断 重症甲型H1N1流感合并肺炎 呼吸衰竭 处理 有创呼吸机辅助通气 抗感染 抗病毒 激素治疗3天后逐渐减量 静脉丙球支持 CRT治疗 济南病例 患者因发热10天入院 入院时体温41 临床突出表现 主要是继发感染 处理 抗感染 抗病毒 早期应用静脉丙球 CRT治疗 四川病例 患者 李某 男 70岁 农民 因反复咳嗽 咳痰十余年 心累 双下肢肿4年 纳差9天 发热3天于2009年9月12日17 00入院 既往有 糖尿病 院外最高体温39 以上 其孙子9月5日确诊为甲型H1N1流感 入院体格检查 36 4 P83次 分R23次 分BP110 70mmHgSPO292 慢性病容 皮肤弹性差 可见白内障 口唇轻度紫绀 咽轻度充血 颈静脉明显充盈 肝颈静脉回流征阳性 桶状胸 呼吸稍促 双肺呼吸音低 双中 下肺可闻及较多中 细湿啰音 未闻及干鸣 剑下可见心脏搏动 心率83 分 心律齐 全腹无压痛 反跳痛 肝肋下5cm 质地偏中等 肝区叩痛 移动性浊音阴性 双下肢不肿 可见杵状指 趾 辅助检查 血常规白细胞10 9 109 L 中性85 0 血气分析PH7 4 PaO292mmHg PaCO259mmHg BE9 BUN11 0mmol L C反应蛋白171 4mg L 肝功 心肌酶谱 凝血时间均在正常范围内 胸部CT 左肺及右肺上叶前段 下叶后基段 外基底段感染性病灶并双肺下叶轻度支扩形成 双肺呈慢支气炎肺气肿样改变 痰培养为肺炎克雷伯杆菌 嗜麦芽假单胞菌 临床突出表现 基础病重 合并继发感染 诊断 1 甲型H1N1流感伴双肺肺炎 型呼衰呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2 AECOPD 3 慢性肺源性心脏病 4 2型糖尿病并糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病 白内障 5 支气管扩张 6 中度贫血 治疗 1 传染病护理常规 特级护理 持续心电监护 持续低流量吸氧 糖尿病饮食 2 抗病毒 3 抗感染 4 胰岛素强化治疗 监测血糖5 祛痰治疗6 血浆支持治疗7 动态监测血常规 血气分析 肝肾功 凝血功能 电解质 胸片或CT等经以上治疗 患者咽部无充血 双下肺可闻及少量细湿啰音 血常规正常 咽拭子示甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性 于2009年9月18日15 00出院 四川病例 患者 李某 男 15岁 学生 因发热4 天 咳嗽 气紧 呼吸困难3 天于2009年9月20日20 30入院 院外最高T39 3 入院查体 T38 5 P107次 分R32次 分BP110 56mmHgSPO299 精神极差 懒言 高枕卧位 呼吸急促 面色青灰 中度贫血貌肢端温暖 咽充血明显 胸壁及颈部皮下无捻发感 右下肺呼吸音偏低 双中下肺闻及较多中细湿鸣 以右侧明显 未闻及干鸣及胸膜摩擦音 腹呈舟状 全腹软 肝肋下刚及 剑下3cm 质地偏中等 双下肢不肿 辅助检查 18 9院外行CT检查示右肺下叶大片实变影 含气不良 双肺上叶 右肺中叶散在多发片状渗出 提示肺内感染 纵隔积气 颈根部软组织间积气 右侧胸膜增厚 扫描所及肝脏右叶小钙化灶 WBC14 0 109 L N80 8 Hb81g L 血气分析示PH7 41 PCO243mmHg SPO296 PO284mmHg 血生化Na130 2mmol L 其他肝肾功 电解质及肌酶等基本正常 辅助检查 CRP160mg L HBDH261U L 血清前白蛋白41 1mg L 白蛋白34g L 均低 血沉73mm 1h 增快 中心静脉压为14cmH2O AST58U L ALT19U L Na131 7mmol L ASO367 4IU L 痰涂片 阳性球菌大量 阴性杆菌少量 未查见真菌孢子及真菌菌丝 CT示 双肺改变考虑感染并支气管扩张形成 上纵膈少量积气 与院外CT比较 积气减少 原右下肺不张 已复张 临床突出表现 合并继发感染重 呼吸困难明显 咳较多黄色稠痰 不易咳出 诊断 1甲型H1N1流感并双肺重症肺炎 感染性休克伴 型呼吸衰竭 多器官功能不全 代谢性酸中毒 2中度贫血 3低蛋白血症4咯血待诊 5纵隔气肿 处理 1 抗感染给予泰能后换为罗氏芬 万古霉素 2 抗病毒 3 血浆 静脉丙种球蛋白及甲强龙等支持 4 保护心肌 止血等治疗 9月25日CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性 未诉气紧 呼吸困难 咳嗽轻微 痰少 为白色泡沫痰 精神食欲好 查体 生命体征平稳 双肺下份闻及少量中细湿鸣 心肌酶较前下降 血常规示白细胞总数正常 中性比例增高 血气分析 PH7 45 PCO248mmHg PO271mmHg BE7 8mmol l HCO3 32 8mmol l 患者病情好转 于2009年9月27日15 00出院 四川病例 未报重症病例 患者段某某 男 学生 15岁 因发热 腹痛7天 呕吐 腹胀 腹泻6天于2009年9月23日22 40以 甲型H1N1流感 收入我院 院外最高T40 3 腹平片提示肠梗阻 入院查体 T37 4 P81次 分R23次 分BP83 57mmHg SPO299 精神差 肢端欠温暖 皮肤弹性可 唇干 舌体少津液 咽部充血 双肺未闻及干湿鸣音 心率81次 分 律齐 腹丰满 全腹张力高 脐周压痛 有反跳痛 肝脾肋下未及 肝肾区无叩痛 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱 约1 2次 分 双下肢不肿 辅助检查 WBC18x10E9 l GR87 9 肾功正常 电解质钠133 0mmol l 血沉54mm 1h D 二聚体阳性 肝功能ALB30 8g L CRP66 8mg L 明显升高 腹水常规为浅黄 微浑 有凝块 有核细胞720 106 L 中性78 淋巴22 生化TP41 9g L Cl106mmol LGLU3 44mmol L ADA46U L LDH1500U L 均明显升高 提示为渗出液 大便涂片查见极少量阳性球菌及真菌孢子4 CT示有肠梗阻 盆腔积液 胸腔积液等改变 查血气示PH7 36 PCO238mmHg PO292mmHg BE 4 0mmol l HCO3 20 9mmol l 临床突出表现 消化道症状 呕吐腹胀 肛门无排气 肠鸣音消失 腹泻 入院诊断1 甲型H1N1流感 2麻痹性肠梗阻 腹腔结核 肠道菌群比例失调 3 重度脱水 低血容量性休克 4 低钠血症 治疗 治疗1 抗病毒 2 抗生素 停用静脉抗生素 口服万古霉素 制霉菌素 加用金双岐等治疗 3 维持水盐电解质平衡 4 血浆 白蛋白 静脉丙种球蛋白支持治疗 中药 恢复肠道功能 后换用氨曲南 哌拉西林他唑巴坦 患者精神较前明显好转 已停胃肠减压 能进食流质 肠鸣音恢复 大便成形 复查血常规正常及大便常规 生化等较前好转 腹水明显吸收 移动性浊音可疑阳性 9月28日市CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性 10月1日出院 北京病例 患者 男 72岁 间断咳嗽20年 加重两周入院 既往有慢性阻塞性肺部疾病20余年 发热最高T38 5 临床突出表现 基础病重 流感症状轻 呼吸困难诊断慢性阻塞性肺部疾病急性加重合并甲型H1N1流感 目前该患者 无自主呼吸 脑死亡状态 心肺复苏 脑电图示脑死亡 处理 应用有创呼吸机辅助通气 抗感染 辽宁病例 患者 男 57岁 农民 有肺心病史 于9月17日被鞍山市中心医院确诊为甲型H1N1流感病例 临床突出表现 基础病重 出现呼吸困难 嗜睡 诊断 甲型H1N1流感 COPD 型呼吸衰竭 处理 美平 达菲 甲强龙3天 大连病例 患者 8岁 因高热 咽部不适 咳嗽入院院外应用阿齐霉素效不佳 辅助检查 胸片示右肺下大片影 白细胞总数5 9 109 L 血气分析PaO250 60mmHg 临床突出表现 持续高热 白细胞总数下降至1000 L多 低氧血症 处理 应用罗氏芬抗感染 换用马斯平 静脉丙球 达菲治疗 出院时CT示少许条索状影 西藏病