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高血压 Hypertension 至诚中心卫生院心血管内科蒲炳义QQ 290713428电话2015年至诚片区乡村医生培训 2020 1 8 1 我国高血压病的流行和防治现况高血压测量与诊断评估高血压治疗及固定配比复方制剂的应用高血压治疗的常见误区 主要内容 2020 1 8 2 5月15日正式发布 2010版 中国高血压防治指南 2020 1 8 3 2010年中国高血压防治指南要点 1 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每5个成人中就有1人患高血压 估计目前全国高血压患者至少2亿 但高血压知晓率 治疗率和控制率较低 2 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素 控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势 3 我国是脑卒中高发区 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键晓率 治疗率和控制率的根本 2020 1 8 4 2010年中国高血压防治指南要点 4 降压治疗要使血压达标 以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险 一般高血压患者降压目标为140 90mmHg以下 在可耐受情况下还可进一步降低 5 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择 联合治疗有利于血压达标 6 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预 2020 1 8 5 2010年中国高血压防治指南要点 7 高血压是一种 生活方式病 认真改变不良生活方式 限盐 限酒 控制体重 有利于预防和控制高血压 8 关注儿童与青少年高血压 预防关口前移 重视继发性高血压的筛查与诊治 9 加强高血压社区防治工作 定期测量血压 规范管理 合理用药 是改善我国人群高血压知晓率 治疗率和控制率的根本 2020 1 8 6 我国高血压 三率 水平 2020 1 8 7 我国人群高血压流行的一般规律 2020 1 8 8 高血压防治的基本理念 高血压是可控的 大多数需长期治疗降压治疗的好处公认 可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施长期平稳有效控制血压 降压治疗要达标高血压可改变的危险因素 超重 肥胖 高盐饮食 长期过量饮酒 长期过度精神紧张 2020 1 8 9 发展中国家 经济发展不平衡我国每年新增高血压1000万 现患高血压2亿我国是脑卒中高发地区 卒中 MI 5 1 治疗高血压的主要目标是预防脑卒中我国为高盐饮食人群 每人12克盐 日 高钠低钾是特点高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多 中国国情和特点 2020 1 8 10 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄膳食高盐 低钾性别超重 肥胖遗传因素长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动 我国人群高血压发病的重要危险因素 2020 1 8 11 盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g SBP DBP分别增加2 0和1 2mmHg人体对氯化钠的生理需要量 仅0 5g d中国人食盐摄入量 北方12 18g d 南方7 8g d低钾 我国膳食普遍低钾 生活方式 高钠 低钾膳食 2020 1 8 12 农村 城市 推荐 g d 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 中国居民膳食指南 2007版 推荐 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素 2020 1 8 13 钠摄入量 钾摄入量 中国 中国 日本 日本 美国 美国 245mmoL 211mmoL 163mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 中国K Na 0 15 日本K Na 0 23 美国K Na 0 45 每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较 2020 1 8 14 血压与平均体重指数 BMI 呈显著的正相关 我国超重率为22 8 肥胖率为7 1 估计全国有超重人数2 0亿 肥胖人数6000多万 BMI 24kg m2者 患高血压的危险是正常者3 4倍 基线BMI每增加3kg m2 其4年内发生高血压危险 男性增加50 女性增加57 体重指数 BodyMassIndex BMI 体重 kg 身高 m 2中国成人正常BMI 19 24kg m2超重 体重 理想体重10 WHO BMI 25 中国标准 BMI 24肥胖 体重 理想体重20 WHO BMI 30 中国标准 BMI 28 生活方式 超重和肥胖 2020 1 8 15 我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查 超重 肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍 JournalofHypertension2011 29 000 000 身体脂肪的分布与高血压的发生有关 腹部脂肪聚集越多 血压水平越高 腰围男性 90cm或女性 85cm 发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 生活方式 超重和肥胖 2020 1 8 16 1992 2002 10年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了38 6 和80 6 超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查 我国居民超重 肥胖率为23 2 接近总人口的1 4超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人 马冠生 李艳平 武阳丰等 中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期 311 315 比例 38 6 80 6 1992年 2002年 我国居民肥胖趋势明显 2020 1 8 17 饮酒酗酒 50g酒精 天 每日饮酒量与血压呈显著相关性 人群高血压患病率随饮酒量增加而升高 我国人群每周至少饮酒一次 男30 66 女2 7 男性持续饮酒vs不饮酒者 4年内HBP发生的危险增加40 精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加 生活方式 饮酒 精神紧张 2020 1 8 18 我国2次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 n 950356 15岁 n 272023 18岁 我国15组人群知晓率 治疗率和控制率变化 知晓率治疗率控制率 近20年来 我国高血压患者的检出 治疗和控制都取得了显著的进步 我国高血压流行病学变化趋势 32 4 48 4 22 6 38 5 9 5 2 8 0 10 20 30 40 50 1992 1994 2004 2005 26 3 30 2 12 1 24 7 6 1 2 8 0 10 20 30 40 1991 2002 2020 1 8 19 我国高血压知晓率 治疗率 控制率低 2020 1 8 20 血压控制率 35 66 40 8 6 7 24 11 0 20 40 60 80 100 美国 加拿大 古巴 中国 印度 坦桑尼亚 澳大利亚 葡萄牙 我国高血压控制率落后于发达国家 2020 1 8 21 绝大多数是轻 中度血压升高 90 轻度血压升高占60 以上正常血压 120mmHg 人群比例不到1 2正常高值血压人群比例为34 老年人占的比例较高合并血脂和 或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中 我国高血压人群的特点 2020 1 8 22 我国人群高血压流行情况小结 高血压防治现状 中国高血压患者的总体知晓率 治疗率 控制率分别低于50 40 和10 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 2020 1 8 23 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素经非同日三次测量 血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊为高血压 高血压概念 2020 1 8 24 血压测量目前主要有三种方式 中国高血压防治指南2010修订版 血压测量 2020 1 8 25 测量工具 水银柱式血压计 电子血压计 袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 血压测量标准方法 2020 1 8 26 被测量者测量前1小时内应避免进行剧烈运动 进食 喝含咖啡的饮料 吸烟 服用影响血压的药物 精神放松 排空膀胱 至少安静休息5分钟 被测量者应坐于有靠背的座椅上 裸露右上臂 上臂及血压计与心脏处同一水平 确定血压读数 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 血压测量标准方法 2020 1 8 27 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 作为舒张压读数 血压测量标准方法 2020 1 8 28 是目前评估血压水平 临床诊室及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据 优点 OBPM简便实用 但不能反映24h血压情况 血压计 水银血压计常用 医用自动血压计逐步取代之 体位 坐位DBP比卧位高5mmHg 卧位SBP比站立高8mmHg站立3min SBP下降 20mmHg 和或DBP下降 10mmHg称为体位性低血压 诊室血压测量 OBPM 2020 1 8 29 HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外 一般在家庭 测量血压 也称为自测血压 HBPM可测量清醒常态下血压状况 可靠 真实 简便 HBPM 推荐上臂式电子血压计 不推荐手腕 手指式血压计评估血压长时变异方法 初诊 血压未达标 血压不稳定的高血压患者 连续测7d 每日早 6 00 9 00 和晚 18 00 21 00 各1次 每次2 3遍 去掉第1d 仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考 最少连续测量3天 血压达标且稳定的高血压患者 建议每周测量1 2d 早晚各一次 适合全体高血压患者 家庭血压测量 HBPM 自测血压 SBPM 2020 1 8 30 自动间断定时测量24h日常生活状态下血压 较客观反映24h的血压及血压节律 波动情况 间隔15 20 30 60分钟测量一次 有效测量次数达80 以上 由于价格及操作问题 难以日常频繁使用 应用对象 可用于诊断白大衣高血压 检出隐蔽性高血压 评估难治性高血压 评估晨峰高血压 血压变异等 不能取代诊室血压测量 动态血压测量 ABPM 2020 1 8 31 24hABP 白昼 夜间的平均SBP DBP晨峰血压 夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率 白天平均一夜间平均值 白天平均值 100 杓型 10 20 非杓型 10 超杓型 20 反杓型 0 动脉血压的正常值 24小时平均值 130 80mmHg 白昼平均值 135 85mmHg 夜间平均值 120 70mmHg 动态血压测量24H参数 2020 1 8 32 3种血压测量方式的特点 2020 1 8 33 3种血压测量方式诊断阈值 2020 1 8 34 血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评估的真实性 正确认识和应用及评估诊室血压 动态血压和家庭血压 血压测量程序规范化 实际行动贯彻执行 中国血压测量指南 血压测量小结 2020 1 8 36 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 血压水平的定义和分类 2020 1 8 37 确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因 明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况 高血压患者诊断性评估 2020 1 8 38 包括 心血管的危险因素靶器官损害并存临床情况 影响高血压患者预后的因素 2020 1 8 39 中国高血压防治指南2010修订版 注 删去 缺乏体力活动 CRP 影响高血压患者预后的因素 2020 1 8 40 注 红色字体为新增或改变 删去 X线诊断LVH 中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者预后的因素 2020 1 8 41 注 红色字体为新增或改变 影响高血压患者预后的因素 中国高血压防治指南2010修订版 2020 1 8 42 将合并糖尿病患者划为很高危人群 2009年基层版指南 将 高危 和 很高危 合并为 高危 高血压患者心血管风险水平分层 2020 1 8 43 中国高血压防治指南2009年基层版 初诊高血压的评估干预流程 2020 1 8 44 治疗组间的血压差异与卒中 CHD 主要CVD事件 CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 Lancet2003 362 1527 45 0 5 10 15 20 25 30 卒中 CHD 心衰 总死亡 23 15 16 14 4 3mmHg N 20888 主要CV事件 15 降压是硬道理 微小的血压差异 显著的心血管收益 2020 1 8 45 每日一次使用能够控制24h血压的降压药物 使血压达到治疗目标 在非药物治疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版 高血压治疗策略的转变 2020 1 8 46 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 提出了高血压是 心血管综合征 的概念 2020 1 8 47 标准目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物 使血压达到治疗目标 同时 控制其他的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 基本目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 包括短效药物每日2 3次使用 使血压达到治疗目标 同时 尽可能控制其它的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 高血压的治疗目标 根据我国国情 设定标准与基本两个治疗目标 2020 1 8 48 高血压患者治疗的血压目标值 针对不同人群 细化降压目标值 高血压患者的主要治疗目标是血压达标 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 2020 1 8 49 非药物疗法内容和目标 减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤规律运动每周3 5次中量运动控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于50ml 葡萄酒小于100ml 啤酒小于300ml心理平衡调节情绪 缓解压力 2020 1 8 50 非药物治疗 生活方式干预 措施及效果 2020 1 8 51 非药物治疗 生活方式干预 措施及效果 2020 1 8 52 降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 2020 1 8 53 理想 降压药 国际公认的9条标准有效控制血压 24小时平稳降压一天一次 服用方便 易为病人接受和坚持不良反应很少 患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变 最大限度地降低冠心病 中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容 不影响其它疾病的治疗价格适宜 疗效 费用比值高 药物治疗 2020 1 8 54 常用降压药种类的临床选择 2020 1 8 55 常用降压药种类的临床选择 2020 1 8 56 FC AA DC BC D C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A CADB 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危患者 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 可加其他降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 第一步均为小剂量开始 药物治疗后血压未达标者 可使原药基础上加量或另加一种降压药 如血压达标 则维持用药 第二步也是如此 联合治疗 单药治疗 选择单药或联合降压治疗流程 2020 1 8 57 实线表示证据支持或推荐使用的组合 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合 噻嗪类利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 阻滞剂 阻滞剂 降压药联合治疗 2020 1 8 58 联合用药的意义 联合治疗可使80 以上的病人血压达标 而单药治疗只能控制40 50 的病人血压 联合治疗干预多种机理 而单药只干预一种机理 减少或抵销不良反应 两种互补的降压药低剂量联合应用 最大程度血压控制 而不良反应最少 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间 2020 1 8 59 2010年版指南常用降压药物新增 固定配比复方制剂 固定配比复方制剂 是常用的一组高血压联合治疗药物 通常由不同作用机制的两种降压药组成 也称为单片固定复方制剂 与分别处方的降压联合治疗相比 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性及疗效 是联合治疗的新趋势 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应 2020 1 8 60 常用固定配比复方制剂 中国高血压防治指南2010修订版 2020