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神经系统检查 1 神经系统检查是临床医生的基本技能之一 检查前要准备必要的检查工具 如 叩诊锤 棉签 圆头针 眼底镜 视力表 电筒 音叉 压舌板 皮尺等 2 神经系统检查内容 神经系统检查包括 一般检查 意识 精神 全身情况 颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射 浅反射 深反射 病理反射 脑膜刺激症 自主神经功能检查 3 一般检查 意识状态嗜睡 somnolence 昏睡 stupor 昏迷 coma 谵妄 delirium 精神状态判断 定向 记忆全身情况体温 脉搏 呼吸 血压 瞳孔 体位 步态 言语以及身体各部位的检查 4 颅神经检查 5 口诀一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全 6 12对颅神经按功能可分三种单纯感觉神经 嗅神经 视神经 位听神经 单纯运动神经 动眼神经 滑车神经 外展神经面神经 副神经 舌下神经 混合神经 三叉神经 舌咽神经 迷走神经 7 12对颅神经核所在部位 大脑半球 嗅神经 视神经中脑 动眼神经 滑车神经桥脑 三叉神经 外展神经 面神经 位听神经延脑 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经 8 嗅神经 olfactorynerve 检查时用有气味但无刺激性溶液或固体 如松节油 薄荷水 酒或用香水 香皂 香烟 牙膏等 避免用氨水 福尔马林等 请病人闭目 用力嗅闻 两侧鼻孔分开检查 一侧嗅觉减退 见于创伤 前颅凹占位 颅底脑膜瘤等 双侧嗅觉减退 见于鼻粘膜萎缩 炎症等 炎症等 9 视神经 opticnerve 视力 视力表 指数 指动 光感视野 视神经损伤 单眼全盲视交叉损伤 双颞侧偏盲视束损伤 对侧同向偏盲视放射 对侧象限盲枕叶皮层 对侧同向偏盲 黄斑回避皮层盲眼底 视乳头 视网膜血管 10 动眼神经 oculomotornerve 眼睑 眼球运动 瞳孔对光反射 调节反射动眼神经麻痹 上睑下垂 眼球向内 上下活动障碍 瞳孔扩大 光反射消失 11 滑车神经 trochlearnerve 支配上斜肌滑车神经麻痹 眼球向下 向外活动障碍 12 外展神经 abductnerve 支配眼球的外直肌外展神经受损时眼球外展障碍 13 三叉神经 trigeminus 具有感觉 运动和反射三种功能运动功能 支配咀嚼肌 颞肌 翼内 翼外肌感觉功能 面部痛 温 触觉反射功能 角膜反射 下颌反射 14 面神经 facialnerve 支配面部的表情肌及舌前2 3味觉表情肌 抬额 皱眉 闭眼 露齿 鼓腮 吹哨味觉 用糖 盐 奎宁水作试剂进行检查 周围性面瘫及中枢性面瘫的区别 15 位听神经 auditorynerve 由耳蜗神经和前庭神经组成耳蜗神经 音叉试验 气导 骨导比较 Rinne试验Weber试验电测听前庭神经 前庭功能检查 五官科 临床表现 眩晕 呕吐 眼球震颤 平衡失调 16 神经性耳聋与传导性耳聋鉴别正常传导性耳聋神经性耳聋Rinne气导 骨导气导骨导Weber居中偏患侧偏健侧 17 舌咽神经 glossopharygealnerve 迷走神经 vagusnerve 兼支配内脏共同支配咽喉部感觉 运动 反射球麻痹 吞咽困难 饮水呛咳 发音呈鼻音或嘶哑等真性球麻痹和假性球麻痹区别 18 真性球麻痹 为双侧 对颅神经核性麻痹 表现为 构音困难 发音呈鼻音或嘶哑 最后完全性失音 吞咽困难 进食呛咳 有舌肌萎缩 病因 急性球麻痹常见于脑血管病 格林 巴利综合症 急性灰髓炎 多发性硬化等 慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化重症肌无力亦可引起球麻痹 19 假性球麻痹 为双侧皮质脊髓束麻痹引起的 对颅神经核上性损害的症状 特点 1 无肌萎缩2 强笑强哭症3 下颌反射亢进4 吸允反射亢进5 掌颌反射亢进病因 晚期肌萎缩侧束硬化两次以上中风偏瘫不在同侧者 20 副神经 accessorynerve 支配胸锁乳突肌 斜方肌检查转颈 耸肩动作 舌下神经 hypoglossalnerve 支配舌肌运动检查有无舌偏斜 舌肌萎缩 纤维颤动中枢性 周围性鉴别 21 复习思考题1 几种常见的异常视野的临床意义 2 何谓黄班回避 为什么 3 动眼神经麻痹的表现 4 中枢性面瘫和周围性面瘫区别 为什么 5 球麻痹的临床表现 22 预习题1 运动功能有哪几种 分别受何支配 2 常见的浅反射 深反射及病理反射 3 感觉有哪几种 4 自主神经功能有哪些 23 运动功能检查 24 运动功能 是神经系统检查的重点分为 随意运动 由锥体束管理不随意运动 由锥体外系和小脑支配 25 1 随意运动与肌力随意运动 肢体在意识支配下完成的主动运动肌力 肌肉在随意运动中的最大收缩力 瘫痪 随意运动功能的丧失 26 瘫痪类型 按形式偏瘫一侧大脑半球交叉瘫脑干截瘫脊髓单瘫大脑皮层 脊髓前角细胞 神经丛 干 按程度完全性不完全性 27 肌力评定标准 分为6级5度 0级 完全瘫痪1级 肌肉收缩不产生运动2级 能作水平运动不能抬起3级 能抬起 不能抵抗阻力4级 能抗阻力较正常差5级 正常 28 肌力的检查方法病人用最大力量收缩 检查者欲相反方向施加压力 29 临床检查肌群 上肢抬臂 肩胛肌群屈肘 肱二头肌伸臂 肱三头肌手肌 握力 伸指 对掌 下肢屈髋 髂腰肌伸膝 股四头肌足背屈 胫前肌足跖屈 腓肠肌 30 2 肌张力 musculartone 在静息状态下肌肉的紧张度检查方法 病人在完全放松状态下 使患者的肢体作被动运动 体会到的阻力 31 常见肌张力障碍 肌张力增高痉挛性 spasticity 折刀样 claspknife 见于锥体束病变 强直性 rigidity 铅管样 如伴有震颤呈齿轮样强直 cogwheelrigidity 见于锥体外系病变 肌张力过低 见于小脑 下运动神经元病变 32 3 肌肉形态肌营养 周围神经的神经递质对肌肉营养作用检查方法 肌肉体积 大小 外形常见肌营养障碍 肌萎缩 假肥大 33 4 不自主运动 是由随意肌不自主地收缩而产生的无目的 非意识的异常运动 由锥体外系病变所致 其特点是 激动时加重 睡眠时消失 34 2020 1 8 35 几种常见的不自主运动 震颤 tremor 两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作 静止性震颤 震颤于静止时发生 如 搓丸样 见于帕金森氏病 Parkinson 意向性震颤 在动作时发生 愈近目的愈明显 见于小脑病变 扑翼样震颤 见于肝昏迷早期 慢性肝病 老年性震颤 表现为点头或摇头 无肌张力增高 36 舞蹈样动作 chorea 为肢体快速 不规则 无目的 不对称的运动 小舞蹈病 Sydonham 见于儿童风湿性脑病 大舞蹈病 Huntngton 有家族遗传倾向 慢性进行性舞蹈样动作和痴呆 偏侧舞蹈病 多见于脑血管病 老年性舞蹈病 舞蹈动作多在舌 面部 頬 37 手足徐动 athetosis 又称指划动作手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作 见于脑瘫 肝豆状核变性 Wilson病 脑炎后遗症 出生时窒息 核黄疸等 38 手足搐溺 tetany 手足肌肉呈紧张性痉挛 形成 助产士手 obstertricianband 见于低血钙和碱中毒 39 摸空症 carphology 表现为上指无意识的摸索动作见于脑膜炎 伤寒 败血症 高热意识障碍者 肝昏迷等 40 肌肉群的协调动作叫共济运动 由视觉 前庭 深感觉 小脑管理 共济运动障碍叫共济失调 ataxia 5 共济运动 41 常见的共济失调 感觉性共济失调前庭性共济失调小脑性共济失调大脑性共济失调 42 检查共济运动前 首先观察日常生活动作 如吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 站立 姿势 言语 意向性震颤等 43 共济运动检查方法 指鼻试验 指指试验 快复轮替动 跟膝胫试验 反弹试验闭目难立征 昂白症 Romberg 直线行走试验 44 6 姿势和步态姿势和步态的异常与肌力 肌张力 深感觉 小脑 锥外系的功能障碍有关 45 常见的步态障碍 痉挛性偏瘫步态见于脑血管病痉挛性截瘫步态 剪刀状步态 见于截瘫醉汉样步态见于共济失调慌张步态见于帕金森氏症跨阈步态见于腓神经麻痹摇摆步态 鸭步态 见于肌营养不良症 46 感觉功能检查 47 检查前让患者了解检查的方法和意义 使之能充分合作 注意左右侧和远近端部分的比较 忌暗示 必要时多次重复 48 1 浅感觉 测试皮肤及粘膜的痛温触觉注意感觉障碍的部位及范围 痛觉 analgia 用大头针触觉 thigmesthosia 用棉签或软纸片温度觉 thalposis 用装有冷水 5 10度 及热水 40 50度 的试管接触皮肤 49 2 深感觉测试深部组织的感觉运动觉关节位置觉震动觉128Hz音叉压觉用钝物轻触或下压皮肤深痛觉挤压肌肉或肌腱 50 3 复合感觉 皮层觉 皮肤定位觉两点辨别觉实体辨别觉体表图形觉重量觉 51 正常两点辨别觉距离 舌尖1mm指尖2 4mm指背4 6mm手掌8 12mm手背20 30mm 52 感觉障碍的表现形式 从性质分类感觉减退感觉消失感觉过敏感觉过度感觉倒错感觉异常 从分布类型来分类皮层型传导束型内囊型神经根型丘脑型神经干型脑干型末梢型 53 神经反射检查 54 反射机体对于环境刺激的不随意定型反应 包括浅反射 深反射 病理反射 其解剖基础为反射弧 反射弧包括感觉器 传入神经 感觉神经 反射中枢 脑 脊髓 传出神经 运动神经 效应器 肌肉 分泌腺等 55 浅反射角膜反射 cornealreflex 腹壁反射 abdomenalwallreflex 提睾反射 cremastericreflex 跖反射 plantarreflex 肛门反射 anusreflex 56 深反射肱二头肌反射 bicepsreflex 肱三头肌反射 tricepsreflex 桡骨膜反射 redioperioatealreflex 膝反射 kneereflex 跟腱反射 achillesreflex 57 病理反射当锥体束病损时 失去了对脑干和脊髓的抑制功能 而释放出的踝和趾背伸的反射作用 一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未发育完善 可以出现上述现象 58 临床常用检查方法 BabinskiOppenheimGordonChaddockCondaHoffman 阵挛 clonus 踝阵挛 ankleclonus 髌阵挛 patellaclonus 59 上下运动神经元瘫痪鉴别 上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病变部位皮层 锥体束前角细胞 周围神经肌力 肌张力 肌萎缩 腱反射 病理反射 肌电图 60 脑膜刺激症 颈项强直Kernig征Brudzinski征Laseque征 61 自主神经功能检查 62 自主神经的功能 自主神经分交感神经和副交感神经 通过神经介质和受体而发挥作用 主要功能是调整内脏 血管 竖毛肌 汗腺等活动 在大脑皮质的调节下 协调机体内外环境的平衡 63 自主神经功能检查 一般检查皮肤及粘膜 色泽 苍白 潮红 紫绀 色素红斑等 质地 光滑 干燥 脱屑 变硬 增厚 水肿 温度 溃疡 褥疮等 毛发及指甲 毛发多少 脱毛 指甲变型等出汗 出汗过多 过少 无汗 64 括约肌功能的检查 有无排尿 排便障碍排尿障碍的性质 尿急 费力 潴留 充盈性失禁 自动膀胱下腹部膀胱膨胀程度 65 自主神经反射的检查 眼心反射 oculo cardiacreflex 压迫眼球20 30秒 计数脉搏次数 正常 脉搏每分减少10 12次 迷走神经增强 脉搏每分减少12次以上 迷走神经亢进 脉搏每分减少18 24次以上 66 卧立试验 recumbent uprighttest 交感神经兴奋增强 卧位到立位脉搏增加10 12次立卧试验 upright re