尿崩症PPT课件.ppt

第七篇内分泌系统疾病 第六章 尿崩症 贺冶冰 学时数 1学时 1 掌握尿崩症的临床表现 诊断方法与治疗原则 熟悉和了解病因及发病机制 讲授目的和要求 2 讲授主要内容 定义病因与发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 3 尿崩症指精氨酸加压素 argininevasopressin AVP 又称antidiuretichormone ADH 严重缺乏或部分缺乏 或肾脏对AVP不敏感 致肾小管吸收水障碍 引起多尿 烦渴 多饮 低比重尿 低渗尿为特征的一组综合征 定义 4 渗透压感受器 口渴 视上核 室旁核 渗透压 ADH分泌示意图 5 ADH的分泌与作用 合成部位 下丘脑视上核 AVP 室旁核 OXT 属下丘脑神经内分泌细胞 神经元轴突末梢止于垂体后叶 下丘脑 视上核 垂体神经束 传导神经冲动ADH的作用与机制 AVP属蛋白质激素 通过cAMP系统起作用 ADH分泌示意图 6 1 渗透压调节 下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器血浆渗透压正常 280 310mOsm kg H2O 血渗压在280 284mOsm kg H2O时 AVP分泌2 血容量及血压调节 左 右心房及腔静脉 肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器 ADH释放的控制调节 7 3 神经调节 组织胺 激肽酶 乙酰胆碱刺激AVP释放从卧位变为立位 AVP水平上升2倍4 口渴5 糖皮质激素 提高AVP释放的渗透阈值 8 血浆渗透压 口渴 渗透压阈值 尿渗透压 9 一 继发性尿崩症任何病变破坏下丘脑正中隆起 漏斗部 以上部位 常引起永久性尿崩症 病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症下丘脑 神经垂体肿瘤约50 颅咽管瘤 松果体瘤 转移瘤 肺癌 乳腺癌 其他 脑炎 脑膜炎 肉芽肿性疾病 淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10 病因与发病机制 10 二 特发性尿崩症约占30 找不到任何原因 下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少 该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体三 遗传性尿崩症家族史 常染色体显性遗传 由AVP NPII基因突变引起 NPII 神经垂体素 蛋白质二级结构破坏 11 四 按照发病机制分类 1中枢性尿崩症由于下丘脑视上核 室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏2肾性尿崩症家族性 间质性肾炎 电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感 致肾小管吸收水障碍3妊娠期尿崩症具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠后三个月发生 分娩后自然缓解 循环AVP酶增高 与AVP降解增加有关 12 血渗压 280 310mOsm kg H2O 平均300 24h尿渗压 40 400mOsm kg H2O禁饮后达600 1000mOsm kg H2O 平均800 24h尿量1000 2000ml昼尿 夜尿 3 4 112h夜尿 750mlSG 1 020以上或SG最高 最低 0 009血浆AVP 2 3 7 4pmol L禁水后明显上升 正常人血 尿渗透压及尿量的变化 13 1 可见于任何年龄 青少年多 男 女 2 1 多尿 烦渴 多饮 急起 起病日期明确尿量 4L d 可达18L d 偶有40L d者饮水和排水大致相等 体力下降智力接近正常2 伴随病症状 原发病症状 肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状 中枢性尿崩症 临床表现 14 正常人禁水一定时间后 因血渗压升高 AVP分泌增多 尿量减少 尿液浓缩 维持血渗压无明显变化 尿渗 800mOsm kg H2O 尿崩症的表现相反 1 禁水试验 实验室检查 15 禁水方法 禁水时间8 12h不等 视每日尿量多少而定试验前测体重 BP 尿比重或尿渗压禁水后每2h排尿一次 测尿比重或尿渗压禁水后每1h测体重 BP有条件时 试验前及结束时可测血渗压 16 1 体重减少 3 5 2 BP下降 20mmHg以上3 体位性低血压4 连续2次尿渗压上升 30mOsm kg H2O5 连续2次尿量和尿比重变化不大 结束禁水试验的提示 17 正常人禁水后 尿量明显减少 尿液浓缩 尿比重 1 020血渗压无明显变化尿渗压 800mOsm kg H2O 结果判断 18 尿崩症患者禁水后尿量不减少 尿比重 1 010血渗压升高尿渗压变化不大 尿渗压 血渗压 19 部分性尿崩症 SG 可以 1 015 但是血渗压 20 部分性 正常人 精神性多饮 完全性中枢性 肾性尿崩症 加压素试验 21 方法 在禁水试验的基础上 出现 结束禁水试验的提示 后 测定血渗压 皮下注射水剂加压素5U 1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果 正常人尿渗压变化不大精神性多饮者与正常相似尿崩症尿渗压上升 9 以上 2 禁水 加压素试验 22 23 1 尿量 4 10L d2 SG 1 005 1 0033 尿渗透压150mmol L 5 血浆AVP下降6 禁水试验尿渗压 尿比重不能增加7 ADH 抗利尿激素 可明显改善症状 诊断标准 24 1 精神烦渴 AVP正常 禁水及禁水加压试验后上述检查正常2 肾性尿崩症 家族性X连锁遗传性疾病 出生后出现症状 男孩多见 伴有生长发育迟缓 AVP正常 禁水加压后尿量不减少 尿比重不升高3 慢性肾脏疾病 有肾小管疾病表现 高钙血症 低钾血症等 多尿程度轻 鉴别诊断 25 病因 脑部创伤 手术损伤垂体和下丘脑1 暂时性尿崩症 术后第一天发生 数天内恢复2 持续性尿崩症 持续数周者可形成永久性尿崩症3 三相性尿崩症 垂体损伤 急性期 尿量增加 尿渗压下降 持续4 5天 原因为神经原性休克 AVP不释放 中间期 尿量减少 尿渗压上升 约5 7天 此时AVP溢出损伤神经元 持续期 永久性尿崩症 神经元损伤 创伤性尿崩症的临床特点 26 27 一 激素替代治疗 1 水剂加压素 5 10U 作用时间3 6h 手术时使用2 长效尿崩停 鞣酸加压素注射液5U ml0 1 0 2ml开始 使用量以尿量 2500ml为宜3 DDAVP 1 脱氨 8右旋精氨酸加压素 人工合成AVP类似物 鼻喷吸入或皮下或肌肉或静脉或口服 商品名弥凝 给药 治疗 28 二 非激素类抗利尿剂 1 氯磺丙脲 0 2 0 5gqd 刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用2 DHCT 机制不明 通过排钠 使肾小球滤过率降低 增加近曲小管水分吸收 进入远曲小管原尿减少3 安妥明 能刺激AVP的释放4 酰氨脒嗪 卡马西平 0 2tid 能刺激AVP的释放三 继发性尿崩症病因治疗 29 1 尿崩症的诊断 鉴别诊断和治疗 2 尿崩症的病因和发病机制 复习思考题 30 尿崩症的诊治进展 中山大学附二院内分泌科严励 2005年11月5日 31 定义和分类 下丘脑 神经垂体分泌AVP不足 中枢性肾脏对AVP反应缺陷 肾性 临床综合征 主要表现 多尿 烦渴 多饮 低比重尿 低渗透压尿 32 2020 1 8 33 AVP的结构和合成 精氨酸血管加压素 9肽 分子量1084AVP NPII 信号肽 AVP序列 神经垂体素转运蛋白II序列 残基多肽 39a 34 AVP的结构和合成 下丘脑视上核 室旁核 AVP NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆容量 血渗透压感受器释放入血 35 AVP受体 G蛋白偶联受体 加压素 催产素受体家族成员V1aR 血管和肝脏参与调节器节血管活性和肝糖原代谢V1bR 垂体ACTH细胞 肾脏 肾上腺 子宫肌层V2R 肾小管 调节体内水代谢基因突变 致肾性尿崩症 36 AVP的作用 调节体内水代谢 维持水平衡促进平滑肌收缩 周围及内脏小动脉失血和失水时催产 排乳作用 微弱 直接促进ACTH释放其它 增加记忆功能 促进肝糖原分解 37 AVP的作用 调节体内水代谢 维持水平衡AVP 远曲小管和集合管 AVPR结合 激活蛋白激酶 膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达 水份重吸收 38 AVP分泌的调节 血浆渗透压感受器 主要 血钠浓度 血浆渗透压295mOsm AVP分泌达最大值容量感受器 血容量剧烈变化时 化学感受器 颈动脉体 Po2 Pco2 促进AVP释放 39 中枢性尿崩症的病因和发病机理 血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核 室旁核合成AVP NP 或异常轴突通路或垂体后叶受损 原发性 占1 2 1 3 神经元数目减少 AVP合成酶缺陷 抗分泌AVP细胞抗体继发性 外伤 10 鞍区肿瘤 感染 浸润性疾病 自身免疫性疾病遗传性 可能为渗透压感受器缺陷20号染色体上编码AVP NP 基因突变Wolfram综合征 垂体手术后 半数出现尿崩 多一过性 3 7天恢复 40 肾性尿崩症的病因和发病机理 肾脏对AVP反应的各环节损害AVP受体缺陷 基因突变 酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙在肾沉积 遗传性 X连锁隐性遗传 编码肾AVP受体基因突变 90 常染色体隐性遗传 编码水孔蛋白2基因突变 10 继发性 肾小管功能损害 慢性肾盂肾炎 药物 电解质紊乱 41 妊娠期尿崩症 妊娠中期开始 分娩后终止可能原因肾小管对AVP敏感性下降肾脏产生PG增加 拮抗AVP胎盘产生AVP酶 AVP代谢廓清增加未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症 42 临床表现 多尿 2 5 20L 24h烦渴 多饮 饮水量5 20L 24h部份病人失水征 高钠血症部份病人水中毒原发病的临床表现20y前发病多伴生长发育迟缓 不同程度垂体前叶功能 43 辅助检查 尿比重 多 1 005 部份达1 010血渗透压正常或增高尿渗透压降低 300mOsm kgH2O高渗盐水试验 3 盐水0 1ml kg min滴注 44 辅助检查 禁水加压素试验原理 正常人 禁水 血容量 AVP分泌 尿量减少 尿渗透压 血渗透压无改变中枢性尿崩 禁水 血容量 AVP分泌不足 尿量不明显减少 尿渗透压不 血渗透压可升高 对加压素有反应 45 辅助检查 禁水加压素试验肾性尿崩症 禁水 血容量 对AVP反应不足 尿量不明显减少 尿渗透压不 血渗透压可升高 对加压素无反应 46 辅助检查 禁水加压素试验方法 先测3天尿量以估计禁水时间 禁水前测 体重 血压 尿比重 血尿渗透压 每1 2h检测体重 血压 尿比重 尿渗透压1次 最长维持18h 至 血压明显 或体重 3 或有明显精神症状 或至 平台期 检测所有指标后 加压素5U皮下注射 1h后再测所有指标 47 辅助检查 禁水加压素试验注意事项 与病人充分沟通 取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时 注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素怀孕或未排嗜铬瘤者禁用 48 辅助检查 禁水加压素试验结果分析 正常人 禁水后尿量渐少 尿渗透压渐高 血渗透压不变 可耐受18h 注射加压素后尿渗透压不变长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症 血渗透压 300mOsm kgH2o尿渗透压 血渗透压注射加压素后尿渗透压 50 49 辅助检查 禁水加压素试验结果分析 部份性中枢性尿崩症 血渗透压 300mOsm kgH2o尿渗透压 血渗透压 1 1 5注射加压素后尿渗透压 9 50 肾性尿崩症 禁水反应与中枢性相同注射加压素后尿渗透压 9 50 辅助检查 DDAVP治疗试验2 4ug 皮下注射 12h一次 共2d 无烦渴和多尿 且无水中毒 9 1可能为中枢性无多尿仍烦渴 且水中毒 20 1可能精神性烦渴无反应 肾性尿崩症 51 辅助检查 血AVP检测影像学检查蝶鞍X光检查垂体CT或MRI 诊断价值更高 垂体后叶高信号消失 中枢性尿崩特征改变其它检查 电解质 肾功能 激素眼底检查 52 鉴别诊断 高渗性多尿 糖尿病 尿素增高 高蛋白 高能营养时 肾上腺皮质功能减退低渗性多尿 肾功能不全 高钙血症 失钾性肾病 肾性尿崩症 精神性烦渴 53 诊断思路 多尿 尿比重高渗性多尿低渗性多尿 糖尿病等测尿量 禁水加压素试验 正常 中枢性 肾性 影像学检查 病因鉴别 54 治疗 中枢性尿崩症病因治疗替代治疗 垂体后叶素水剂 皮下 5 10U 次 bid或tid 适用于暂时性 长效尿崩停 鞣酸加压素油剂 5U ml从每次0 1ml起 深部肌注 约维持1周过量 感染 55 治疗 1 脱氨 8 右旋精氨酸血管加压素 DDAVP 人工合成加压素类似物N端半胱氨酸脱氨基 抗氨基肽酶分解 半衰期 3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸 加压作用 抗利尿作用 几乎无加压作用 56 治疗 目前治疗中枢性尿崩症首选口服剂型 弥凝 0 1 0 4mg d鼻喷雾剂 10 20Ug bid肌注或静注 1 4Ug bid注意 监测出入量 每天有约2h稀释尿 57 治疗 口服药物 用于部份性中枢性尿崩症氢氯噻嗪 利钠 利水 血容量 刺激AVP分泌 肾小球滤过率减少25 50mg bid限制钠盐摄入 补钾 忌咖啡和可可类氯磺丙脲 增加远曲小管cAMP形成 促AVP释放对肾性尿崩症无效0 125 0 25g qd bid低血糖 白细胞减少 肝损害 水中毒 58 治疗 安妥明 刺激AVP释放 或延缓降解0 5 0 75 tid肝损害 肌炎 胃肠反应卡马西平 刺激AVP释放0 1mg tid头痛 胃肠道反应 肝损害 白细胞减少 59 治疗 肾性尿崩症去除原因 停药 纠正电解质紊乱药物 噻嗪类消炎