肺结核PPT课件.ppt

肺结核pulmonarytuberculosis 呼吸内科 1 林黛玉 因病而娇 因病而美 啥病 2 林黛玉 根据小说的描写 林黛玉患的应是一种慢性病 她 从会饮食时便吃药 到今日未断 请了多少名医修方配药 皆不见效 每岁至春分秋分之后 必犯旧疾 并且病症主要表现是潮红 乏力 消瘦 咳嗽 咳痰 数量不等的咯血 肺结核 3 包好 包好 这样的趁热吃下 这样的人血馒头 什么痨病都包好 华大妈听到 痨病 这两个字 变了一点脸色 这康大叔却没有觉察 仍然提高了喉咙只是嚷 嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来 鲁迅 药 4 一 定义及流行病学 结核病 是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病 结核分支杆菌入侵机体后在一定条件下引起慢性感染性病变 可侵及许多脏器 以肺部受累最为常见 5 古老的疾病 人类与结核病斗争的历史 4千年前的埃及木乃伊脊柱结核 最早的证据我国中医认为肺痨是 传之旁人 乃至灭门 葛洪 283 343 比西方1968年发现肺结核具传染性早2000多年 东晋 肘后备急方 Nesperhan priestofAmun3700 1000BC 6 诺贝尔奖与结核病 RobertKoch German 1882 3 24发现结核杆菌1905年获诺贝尔奖 7 全球的流行趋势 注 全球1 3的人曾受到感染 活动性病人2000万人 每年新发病例900万人 每年死亡约200万人 8 9 二 病原学 结核分枝杆菌 1 特点 1 多形性 细长稍弯两头钝 2 抗酸阳性 3 需氧 生长缓慢 4 抵抗力强 放线菌目 分枝杆菌科 分枝杆菌属 10 四不怕干燥 寒冷酸 碱碱性染料青霉素等抗生素 11 四怕紫外线乙醇煮沸抗痨药物 链霉素 异烟肼 利福平等 12 分类 人型 主要致病菌 90 以上 牛型 未经严格消毒的牛奶非洲型 禽可感染 人极少鼠型 不致病 13 A不断繁殖 B细胞内菌 酸性抑制 C偶然繁殖 D休眠菌 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 慢快 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 14 二 结核免疫 复习微生物 免疫学 15 结核病发生与否 发生 发展及转归 取决于机体免疫力与结核菌数量 毒力之间的力量对比 相互斗争的结果 16 1 传染源 痰菌阳性的患者 痰涂片抗酸阳性 三 结核病的传播 2 传染方式 主要是飞沫传播 17 消化道传播 18 皮肤接触 少见 19 自然抵抗力低 婴幼儿 老年人 贫穷 HIV感染 慢性病 免疫抑制剂使用 获得性抵抗力低 未接种疫苗的山区 农村 青少年 少数民族 3 易感人群 20 4 影响因素 结核菌的多少和毒力接触的时间长短个体的免疫力 21 以细胞免疫为主 巨噬细胞 淋巴细胞 T细胞 Th1细胞 四 发病机制 22 23 以前感染过或免疫豚鼠 正常豚鼠 24 48小时 10 14天 局部红肿 浅溃疡 局部红肿 溃疡 不扩散 脱落后自行愈合 坏死 经久不愈 有毒TB菌 全身扩散 皮下 koch现象 24 25 26 五 病理变化 三种病变同时存在于一个病灶中 但常以一种为主 基本病变 渗出性病变增生性病变坏死性病变 27 结核结节 特征性病变 朗汉斯巨细胞 巨噬细胞融和而成的多核巨细胞 类上皮细胞 大单核细胞吞噬并消化了结核菌后 菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平 类似上皮细胞 28 结核病基本病变与机体的免疫状态 29 结核病变的转归渗出吸收消散坏死吸收 纤维化形成空洞肺内引起支气管播散钙化 纤维化 增生吸收 纤维化 30 六 临床表现 1 全身症状发热 多为长期午后低热 afternoonfever 31 1 全身症状 盗汗 nightsweat 睡时出汗 醒时汗止倦怠乏力 tired 消瘦 weightloss 32 2 呼吸系统症状 咳嗽 cough 多为干咳继发细菌感染 可咳脓痰 33 2 呼吸系统症状 咯血 hemoptysis 痰中带血或咯少量鲜血严重者可大咯血我国咯血的首要原因 1 3病人有 占死因第2位 34 2 呼吸系统症状 胸痛 chestpain 与呼吸有关 注意与心绞痛 夹层动脉瘤鉴别 35 呼吸困难 dyspnea 2 呼吸系统症状 36 体征 无特异性 与病变范围有关 早期病灶小或位于肺组织深部 多无异常体征 可表现为肺炎 胸膜增厚 胸腔积液 肺实变 肺不张 结核性风湿症 青少年女性 常累及四肢大关节 附近见结节性红斑或环形红斑 间歇出现 37 七 辅助检查 38 一 影像学检查 X线检查 肺结核临床诊断的重要手段 较易发现肺内病灶 缺乏特异性 经济 方便 可作为筛查 普查手段 39 肿大的淋巴结 肺结核的典型X线表现 40 肺结核的典型X线表现 胸腔积液 41 胸部CT 可发现微小隐蔽的病变 42 胸部CT 可发现微小病变 43 胸部CT 可发现隐蔽性病变 了解病变范围 44 二 病原体检查 确诊依据 痰的收集 初诊要送3份痰 清晨痰 夜间痰 即时痰 清晨的胃洗液 纤支镜痰 脓液 胸水也可 方法 常用直接厚涂片 齐 尼氏染色法 45 结核分枝杆菌 结核病人痰耐酸染色 显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌 耐酸染色 放大1000倍 46 三 结核菌素试验 1 2000的PPD的0 1ml 5IU 在左前臂屈侧作皮内注射 72小时测量皮肤硬结直径 47 结核菌素试验意义 1 阳性 曾有结核感染 不一定发病 高稀释度的OT 1 10 000或1国际单位 时 体内有活动性结核病灶 小于3岁阳性患者 新近感染的活动性结核病2 阴性 无结核感染 原发感染4 6周以内 严重的粟粒型肺结核 结核性脑膜炎 应用免疫抑制剂 淋巴细胞免疫系统缺陷 淋巴瘤 白血病 结节病 艾滋病等 年老体弱 48 四 纤支镜和胸腔镜检查 纤维支气管镜对于发现和治疗支气管内膜结核 吸取分泌物 解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查 取活组织作病理检查等 均有重要诊断价值 胸腔镜主要用于胸膜活检 利于胸腔积液的鉴别诊断 49 纤维支气管镜 50 51 52 五 组织活检 优点 实用 有效 有助于结核的确诊和鉴别诊断 缺点 有创 危险性高 53 其他检查 血常规检查血沉血清学检查 免疫学方法检测患者血清中特异性抗原或抗体 阳性率低 特异性差 假阳性高 须进一步研究 54 2020 1 8 55 患者 女 23岁 1周前无明显诱因出现发热 体温最高达38 5 以午后明显 伴有干咳 盗汗 乏力 自行服用 银翘片 病毒清 等药物无效 在当地医院予 青霉素 静脉输液治疗 发热 咳嗽仍未见好转 体温上升到39 行胸片检查示 左下肺炎 56 1 该病人诊断考虑什么 2 需要做什么检查 3 临床分型是什么 4 怎么治疗 57 1 该病人诊断考虑什么 2 需要做什么检查 3 临床分型是什么 4 怎么治疗 58 入院后给予阿奇霉素 哌拉西林 舒巴坦等抗感染 治疗 仍有干咳 发热 复查胸片病灶未见明显吸收 CT检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶 纤维支气管镜取痰标本作痰涂片及痰培养检查 痰涂片示抗酸杆菌 59 八 临床分型 60 1998年中国结核病分类法 中华医学会结核病分会 结核病分为五型 型原发型肺结核 型血行播散型肺结核 型继发型肺结核 型结核性胸膜炎 型肺外结核 61 型 原发型肺结核 Primarypulmonarytuberoulosis 包括 原发综合征 胸内淋巴结结核1 临床特点 1 初次感染结核菌 多见于儿童 青少年 少数民族或边远山区 农村的成人 2 多见于肺部通气好的部位 上叶底部 中叶和下叶上部 3 起病隐慝 症状短暂并轻 大部分好转转 62 3 X线胸片特点 原发综合征或胸内淋巴结核 原发病灶 紧靠胸膜 范围小 直径 2 3mm 淋巴管炎 病灶向肺门带状影 肺门淋巴结肿大 63 男性 14岁 午后发热2周 体温最高37 5 伴夜间盗汗 咳嗽 咳少许白粘痰 OT试验强阳性 X线胸片 左肺下野内带小片状模糊阴影 左肺门淋巴结肿大 边缘光滑 在两者之间有条索状阴影 三者形成典型的哑铃状 原发型肺结核 型 64 型 血行播散型肺结核 Haemotogenouspulmonarytuberculosis 包括急性 亚急性 慢性 65 急性血行播散型肺结核 AcutemiliarypulmonaryTB 1 多见于儿童 2 全身中毒症状重 呼吸困难 3 常伴结核性脑膜炎淋巴结 肝脾肿大 皮疹 脉络膜结节4 典型X线胸片 两肺满布均匀粟粒状影 大小均一 密度均一 分布均一 66 急性血行播散型肺结核 67 68 亚急性 慢性血行播散型肺结核 SubacuteandChronichemotogenouspulmonaryTB 1 多见于成年人 2 全身中毒症状较上者轻 3 病情发展慢 但时好时坏 4 典型X线胸片 老中青三结合 大小不一 新旧不一 分布不一 且以中上肺野为主 69 亚急性血行播散型肺结核 70 亚急性血行播散型肺结核 胸部CT示 两肺野见粟粒样结节性病灶 两上肺野病灶明显多于中下肺野 71 继发型肺结核 型 指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结核 因90 发生在成人 又称 成人型肺结核 内源性复燃或外源性再染病灶表现多样性 X线表现为多态性 多好发上叶尖后段和下叶背段 72 继发型肺结核 型 浸润性肺结核空洞型肺结核结核球干酪样肺炎慢性纤维空洞型肺结核 73 浸润性肺结核 多发生上叶尖后段和下叶背段渗出病灶为主 可伴纤维 干酪样病灶 74 空洞性肺结核 薄壁空洞 1 空洞形态不一 形成机理不同 2 多伴支气管播散病灶3 常痰菌阳性 75 空洞性肺结核 厚壁空洞 76 干酪样肺炎 1 多发生机体免疫力低下 结核菌量大 淋巴结支气管瘘 2 多位于中下肺3 多伴虫蚀样空洞 常痰菌阳性 77 结核球 1 常由病变吸收 包裹 空洞愈合形成 2 常内有钙化或坏死空洞 伴卫星病灶3 多小于3cm 78 慢性纤维空洞型肺结核 Chronicfibro cavitativepulmonarytuberculosis 1 发生 诊断不及时 治疗不当 强调正规化疗2 临床特点 1 病程慢性经过 恶化与好转交替 2 临床症状反复发作 3 痰菌常阳性 传染源 4 典型X线胸片 厚壁空洞 广泛纤维性病灶 肺门上提 垂柳征 支气管播散 胸膜肥厚 代偿性肺气肿 79 慢性纤维空洞型肺结核 80 慢性纤维空洞型肺结核 81 IV型 结核性胸膜炎 Tuberculouspleuritis 结核菌 结核菌毒素 结核菌蛋白侵入处于高度敏感状态的胸膜 引起胸膜高度炎症反应 可以由原发或继发的肺结核感染累计胸膜的结果 多发于年轻人 近年老年患者有所增加 82 分类 纤维素性胸膜炎 干性胸膜炎 早期 渗出性胸膜炎 结核性脓胸 83 肺外结核 84 85 86 九 诊断与鉴别诊断 87 一 可疑症状和体征 1 长期低热 咳嗽 咯血或痰中带血 2 胸腔积液 结核风湿症 二 肺结核的接触史和高危因素 1 排菌结核患者的密切接触史 2 既往有浅表淋巴结结核 胸膜炎等肺外结核病史者 3 患有与结核病有关的疾病如 AIDS 糖尿病 三 影像学变化 88 四 确定是否肺结核 诊断标准 1 金标准 痰培养 痰涂片抗酸染色阳性2 经验性诊断 病史结合影像学检查 血沉 PPD皮试 抗感染治疗无效 排除其他疾病3 诊断性治疗 反证法 89 五 是否活动性 1 通过影像学 血沉 痰检 结合临床症状 2 无活动性 胸片 钙化 硬结或纤维化痰检 阴性症状 无任何症状 六 是否排菌 痰检 查找传染源 90 肺结核的诊断要紧紧抓住五个方面 一 肺结核的类型 共五型 二 病变范围及空洞部位 三 痰结核菌检查 或 要记录方法 涂 集 培 四 活动性及转归 进展期 好转期 稳定期 五 治疗 初治或复治 91 结核病的诊断书写 右中原发性肺结核 涂 初治 双上继发性肺结核 涂 复治 92 鉴别诊断 一 肺癌 病理学 细胞学 病原学二 肺炎 抗感染治疗有效 血常规三 肺脓肿 四 支气管扩张 影像学五 慢支 影像学 93 1 该病人诊断考虑什么 2 需要做什么检查 3 临床分型是什么 4 怎么治疗 94 十 治疗 95 抗结核化学药物治疗 一 治疗原则 早期 规律 全程 适量 联合 96 结核菌生长繁殖分组 对药物选择有指导意义 结核菌生长速度 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 快 慢 A巨噬细胞外 空洞干酪液化部分 B细胞内菌 酸性抑制 C偶然繁殖干酪坏死部分 D休眠菌 持续存活菌 97 二 结核药物与结核菌全效杀菌剂 常规剂量下在细胞内外均能达到该最低抑菌浓度 MIC 的10倍以上包括 异烟肼 INH 利福平 RFP 半效杀菌剂 虽能达到全效杀菌药的条件 但发挥作用需组织环境条件 包括 链霉素 SM 吡嗪酰胺 PZA 抑菌药 包括 乙胺丁醇 EMB 对氨基水杨酸钠 PAS 98 1 异烟肼 INH 作用 全效杀菌副作用 末梢神经炎 肝损害 精神兴奋 维生素B6可预防 但也可影响疗效2 利福平 RFP 作用 全效杀菌副作用 肝损害 3 吡嗪酰胺 PZA 作用 半效杀菌 偏酸环境中作用 副作用 高尿酸血症 肝损害 三 抗结核药物 99 三 抗结核药物 4 链霉素 SM 作用 半效杀菌 偏碱环境中起作用 副作用 耳肾毒性 过敏5 乙胺丁醇 EMB 作用 抑菌 延缓药物耐药性出现副作用 球后视神经炎6 对氨基水杨酸钠 PAS 作用 抑菌 延缓其他药物耐药性出现副作用 胃肠道反应 100 三 抗结核药物 101 三 抗结核药物 7 其它药物 二线化疗药 丁胺卡那 卷须霉素 卡那霉素 环丝霉素 乙硫异烟胺 对氨柳酸 喹诺酮类药抗生素 氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星其他利福霉素衍生物 利福喷丁 利福布丁 102 1 初治病例 初治涂阳6个月 2HRZE 4HR 2H3R3Z3E3 4R3H3初治涂阴6个月 2HRZ 4HR 2H3R3Z3 4R3H32 复治方案 2HRZSE 4 6HR 2H3R3Z