CRT无反应的原因PPT课件.ppt

CRT无反应的常见原因 长河医院吴培俊 1 CardiacResynchronizationTherapy CRT 房室同步左 右心室同步心室内同步通过顺序起搏心房 左心室和右心室 纠正心脏原有的机械收缩失同步 是心衰患者药物治疗的最佳补充 心脏再同步治疗含义 2 CoronarySinusLead RightAtrialLead RightVentricularLead 3 CRT反应的定义 CRT有反应临床有效 纽约心功能分级改善I级以上超声有效 左室收缩末容积缩小 15 或 10 LVEF提高 5 或 15 CRT无反应 未达到上述标准 4 CRT反应的定义 1 5 CRT反应的定义 2 6 7 CRT反应性指标的相关性很差 8 9 CRT无反应的定义 尽管入选患者符合CRT适应证 但仍有1 3的患者对CRT无反应1 2 3 4CRT无反应的定义 植入后6个月纽约心功能分级未改善甚至恶化或者患者死亡5植入后6个月患者因心衰死亡 或心脏移植 或6分钟步行距离未增加10 6 1 CazeauS etal fortheMUSTICStudyInvestigators Effectsofmultisitebiventricularpacinginpatientswithheartfailureandintraventricularconductiondelay NEnglJMed2001 344 873 802 AbrahamWT etal fortheMIRACLEStudyGroup Cardiacresynchronizationinchronicheartfailure NEnglJMed2002 346 1845 53 3 YuCM FungWH LinH etal Predictorsofleftventricularreverseremodelingaftercardiacresynchronisationtherapyforheartfailuresecondarytoidiopathicdilatedorischemiccardiomyopathy AmJCardiol2003 91 684 8 4 PitzalisMV IacovielloM RomitoR etal Cardiacresynchronisationtherapytailoredbyechocardiographicevaluationofventricularasynchrony JAmCollCardiol2002 40 1615 22 5 LuisA Pires etal ClinicalpredictorsandtimingofNewYorkHeartAssociationclassimprovementwithcardiacresynchronizationtherapyinpatientswithadvancedchronicheartfailure ResultsfromtheMulticenterInSyncRandomizedClinicalEvaluation MIRACLE andMulticenterInSyncICDRandomizedClinicalEvaluation MIRACLE ICD trials AmHeartJ2006 151 837 436 ErnestoD az Infante etal PredictorsofLackofResponsetoResynchronizationTherapy AmJCardiol2005 95 1436 1440 绝大多数的研究结果显示 CRT术后无反应者比例约为20 30 10 MIRACLE研究中定义的无反应者 与CRT有反应者相比 CRT无反应者的生活质量评分 6分钟步行距离和活动时间的改善不明显 两者之间存在显著性差异 AmHeartJ2006 151 837 43 11 MIRACLE和MIRACLEICD研究中CRT无反应率 约1 3的患者对CRT无反应 AmHeartJ2006 151 837 43 12 CRT无反应的常见原因 患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获 13 CRT无反应的常见原因 患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获 14 患者选择不恰当 QRS宽度和形态QRS增宽 150msQRS增宽 但非LBBB虽然LBBB 但没有机械不同步右心功能的考虑肾功能不全的考虑 15 CRT无反应的常见原因 患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获 16 左室导线的植入部位 左室导线通过冠状窦进入心前静脉这虽然是双心室起搏 但不是CRT RV导线 LV导线应放置于后静脉或侧静脉 LV导线被置于心前静脉 左室导线的最佳植入位置应该是左室收缩最延迟部位 17 靶静脉选择与CRT反应率 LESLIEA SAXON etalInfluenceofLeftVentricularLeadLocationonOutcomesintheCOMPANIONStudyJ CardiovascElectrophysiol Vol 20 pp 764 768 July2009 1212位患者随机入选COMPANION研究595CRT D617CRT P植入失败率CRT P组为12 CRT D组为8 p 0 03 左室导线植入部位 左室前壁26 左室后壁10 左室侧壁64 18 靶静脉选择与CRT反应率 在全因死亡率上 选择心前静脉的CRT P组与OPT组之间无显著性差异 LESLIEA SAXON etalInfluenceofLeftVentricularLeadLocationonOutcomesintheCOMPANIONStudyJ CardiovascElectrophysiol Vol 20 pp 764 768 July2009 19 靶静脉选择与CRT反应率 靶静脉缺如或其他因素使左室导线置于靶静脉以外的其他静脉 是造成CRT无反应的原因之一 GABORZ DURAYCoronarySinusSideBranchesforCardiacResynchronizationTherapy ProspectiveEvaluationofAvailability ImplantSuccess andProceduralDeterminants JCardiovascElectrophysiol Vol 19 pp 489 494 May2008 20 CRT无反应的常见原因 患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获 21 CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关 因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕 使左室导线头端附近的心肌无法有效收缩MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像 22 心肌瘢痕与CRT无反应率 CRT未能改善存在左室后侧壁透壁瘢痕患者的心室不同步 所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应 但若不存在左室后侧壁透壁瘢痕 且有机械不同步 则对CRT反应性极好1 1 GabeB Bleeker etal EffectofPosterolateralScarTissueonClinicalandEchocardiographicImprovementAfterCardiacResynchronizationTherapy Circulation 2006 113 969 976 23 EffectofPosterolateralLeftVentricularScaronMortalityandMordidityFollowingCardiacResynchronizationTherapy 入选患者数为62 29位左室后没有瘢痕 33位左室后壁有瘢痕平均随访741天研究结果 临床症状改善率 NYHA分级提高 1或6分钟步行距离增加 25 在左室后侧壁没有瘢痕组为83 但在左室后侧壁有透壁瘢痕组仅为47 p 0 0001 起搏部位在瘢痕上与起搏部位在瘢痕之外相比 患者的死亡率和心衰发病率更高 P 0 05 PACE2007 30 1201 1209 心肌瘢痕与CRT无反应率 24 Scarburdenbymyocardialperfusionimagingpredictsechocardiographicresponsetocardiacresynchronizationtherapyinischemiccardiomyopathy 对于缺血性心肌病患者 如果左室导线附近存在大量瘢痕负荷 巨大的瘢痕节段 及高密度的瘢痕 则对CRT的反应较差 AmHeartJ2007 153 105212 25 心肌瘢痕与CRT无反应率 25 CRT无反应的常见原因 患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获 26 双心室起搏比例较低 CRT的目标是 双室起搏比例100 或接近100 导致双室起搏比例过低的原因有 上限跟踪频率 MTR 设置过低自身房室传导过快AF AT发作PVC是真正的100 双室起搏吗 融合波 27 双室起搏比例应接近100 28 MTR设置过低导致CRT丧失 VAT方式 当心房率超过MTR时会丧失CRT功能对于能忍受较高心房率跟踪的患者 适当提高MTR 以保证100 双室起搏必要时使用 受体阻滞剂可改善CRT功能 29 过快下传的QRS波导致双室起搏丧失 在CRT起搏系统中 设置MTR 预期的最大窦性心率 30 房颤伴快心室率反应导致双室起搏丧失 31 PVC导致双室起搏丧失 PVC 32 融合波 双室起搏 假性融合波 自身传导 33 CRT存储数据和Holter显示的真正起搏比例不同 CRT存储资料显示BP 为95 24小时Holter显示真正的起搏比率仅为76 真性融合波约占10 假性融合波约占14 34 CRT反应率仅与真正起搏比例有关 CRT的反应率与真正的双室起搏比例有关 36 CRT无反应的常见原因 患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获 37 TissueDopplerGuidedOptimizationofA VandV VDelayofBiventricularPacemakerImprovesResponsetoCardiacResynchronizationTherapyinHeartFailurePatients45位患者植入CRT后被诊断为 无反应者 使用组织多普勒超声进行AV和VV间期优化间期优化后 85 患者的生活质量评分和EF得到改善 AV和VV间期优化提高患者对CRT的反应 JofCardiacFailure2004 10 4 suppl S72 abstract199 38 两个研究 单中心研究 连续入选NYHAIII IV级心衰患者 QRS 130msCRT术后使用经二尖瓣血流进行AV间期优化Rosanio etal AHAAbstract 1618 2003 N 22最初2个月VV间期设置为0而后的2个月通过超声优化VV间期Sogaard etal Circ 2002 106 2078 84N 20基于TDI超声进行VV间期优化3个月后LVEF进一步提高 P 0 01 AV和VV间期优化提高患者对CRT的反应 39 VV间期优化提高CRT疗效 Vanderheyden etal Tailoredechocardiographicinterventriculardelayprogrammingfurtheroptimizesleftventricularperformanceaftercardiacresynchronizationtherapy HeartRhythm Volume2 No 10 Oct20051066 1072 40 AV和VV间期优化是预防CRT术后无反应的第一步 并可以提高患者对CRT治疗的反应率 尤其在逆转左室重构方面前提是左室夺获正常起搏器工作正常 Aranda JuanM ISHNEHeartFailureWorld WideInternetSymposium April2006 AV和VV间期优化 41 阳极环夺获 当LV起搏极性设置为LVtip至RVring时 很容易发生阳极环夺获阳极环夺获会使CRT丧失双室顺序起搏功能 双极 42 阳极环夺获 Ilead RVSense Pace LVtip Can 双室顺序起搏 双室同步起搏 左室起搏 左室失夺获 阳极环夺获 43 CRT无反应的常见原因 患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获 44 左室导线失夺获 绝大多数植入CRT的患者有完整的自身节律虽然CRT系统出现问题的原因可能与单纯右室起搏相同 但症状表现可能不同 单纯右室起搏失夺获晕厥 晕厥前症状乏力 心输出量降低出现植入前症状起搏节律中的长间歇 CRT中左室导线失夺获心衰恶化ECG中的节律完整传统的右室起搏波形恢复自身的PR间期 CRT中的起搏系统故障不易被ECG识别 45 起搏失夺获 单纯右室起搏失夺获起搏刺激未引起心脏除极 CRT中左室起搏失夺获起搏QRS波形态变宽或稍有变化 46 男性患者 55岁 病史扩心 房颤史12年胸闷气促 夜间不能平卧伴下肢浮肿半年 加剧10天入院入院诊断 扩心 房颤 心功能IV级 住院期间4次出现阿斯综合征 晕厥 体外除颤抢救成功UCG EF24 LVEDD88ms心电图 房颤心律 LRBBB QRS140ms 47 符合CRT D植入适应证2007 2 13植入InSyncSentry7298由于患者为持续性房颤 起搏模式为VVI方式术后患者仍感胸闷 气促明显 CRT D植入 48 ICD识别与治疗参数设置 49 程控随访资料 心室起搏百分比只有12 8 理想状态希望双心室起搏百分比 95 否则影响疗效 抑制起搏时的心电图 50 为什么心室起搏百分比低 患者多年房颤史 现为持续性 有快而不规则的心室率起搏模式VVI 低限频率60次起搏频率慢于自身心室率 这种情况应该会大大影响再同步治疗的疗效 所以此患者自觉症状 心功能分级 EF无明显改善 51 程控随访资料 VP VSResponsePaces 98 7 52 心室感知反应 VSR 在心室感知事件时尽量保证双室起搏快速AV传导时依然双室起搏房颤发作时模式转换为DDI VVI时 感知到心室事件时给予双室起搏VSR作用的最大心率不超过150次 分 53 本患者双室起搏主要靠VSR作用 VSR起搏 双室起搏 54 此患者CRT无反应原因 CRT无反应原因为双室起搏百分比过低由于房颤引起的心室率不规则影响了起搏百分比 虽然有VSR功能补充 仍应该调整起搏器程控 增加低限频率药物治疗 阻滞剂需要加量必要时行AVN导管消融手术6个月时随访 症状明显改善 无不适主诉 心功能I II级 UCG复查 EF48 24 LVEDD为74mm 88mm 55 患者 男性 46岁 因活动后胸闷 气短17年 发作性心悸 眼前黑曚2月于2010 10 18入院 诊断为 扩张型心肌病心律失常 频发室早 短阵VT 间歇性三度AVB CRBBB心脏扩大心功能III级