巴卫[2012]3号 新农合控制措施1.doc

巴卫20123号县卫生局关于印发巴东县2012年新农合医疗服务控制措施的通 知各新农合定点医疗机构：现将巴东县2012年新农合医疗服务控制措施印发给你们，请认真遵照执行。 二一二年二月一日巴东县2012年新农合医疗服务控制措施为切实做好全县2012年新农合制度的落实工作，有效控制医疗费用不合理增长，切实维护参合农民的切身利益，特制订本控制措施。一、一般诊疗费控制（一）一般诊疗费支付的范围：将原有的门诊挂号费、诊查费、注射费及药事服务费等合并为一个服务性收费项目。纳入一般诊疗费的挂号费包括病历档案袋、诊断书费用；诊查费包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费；注射费包括肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、心内注射、动脉加压注射、皮下输液、静脉输液、留置静脉针、小儿头皮静脉输液、小儿留置静脉针等费用。（二）收费标准：乡镇卫生院一般诊疗费的收费标准为每日次（一个疗程）10元，其中新农合基金支付7元，患者自费3元；村卫生室一般诊疗费的收费标准为每日次（一个疗程）5元，其中新农合基金支付4元，患者自费1元。患者每次就诊，各医疗机构只能收取一次一般诊疗费，不得另行收取挂号费、诊查费和注射费，不得重复收费、分解收费或变相收费。未参合的农民患者由其个人全部自付，住院病人不享受一般诊疗费支付政策。（三）基金管理：一般诊疗费从当年门诊统筹基金中预算列支。县合管办以乡镇为单位按参合农民年人平3次的门诊就诊进行一般诊疗费的测算。实行全县统筹管理，以乡镇为单位核算使用。坚持“总额控制、按月支付、结余留用、超支不补”的管理原则。各乡镇卫生院根据辖区内各新农合门诊统筹定点医疗机构的业务开展情况、参合率等制定一般诊疗费支付方案，进行各医疗机构一般诊疗费的考核拨付。二、医疗服务控制（一）门诊医疗1、日处方额控制：每例参合患者在门诊统筹定点医疗机构就诊的日处方总额（含一般诊疗费），乡镇卫生院不得超过50元、村卫生室不得超过45元。2、凡通网络的门诊统筹定点医疗机构，对参合农民的门诊医疗费用补偿信息进行及时登记、录入，并实行现场补偿。（二）住院医疗1、严格政策范围内补偿率、保底补偿率、平均补偿率控制制度。力争全县新农合政策范围内补偿率达到75%以上，住院实际补偿率达60%以上。（1）州、县、乡镇三级定点医疗机构的新农合政策范围内补偿率分别不得低于45%、70%、85%。（2）州、县、乡镇三级定点医疗机构的住院医疗费用保底补偿率分别为45%、65%、82%（宜昌市第一人民医院、宜昌市第二人民医院、宜昌市第三人民医院参照州级执行），省级及省内外非定点医疗机构的住院医疗费用保底补偿率为40%。保底补偿不含起付线、血液及血液制品费用、单个植入性材料不纳入补偿范围的部分费用。（3）州、县、乡镇三级定点医疗机构的住院平均补偿率（含起付线）分别不得低于45%、60%、80%。2、严格住院例均费用、医检构成比、医药构成比控制制度。县合管办对各定点医疗机构的住院例均费用、医检构成比、医药构成比实行季度考核结算。医疗机构住院例均费用（元）医检构成比医药构成比东壤口镇卫生院1400以内18%以内45%以内官渡口镇卫生院1400以内18%以内45%以内信陵镇卫生院1400以内18%以内45%以内绿葱坡镇卫生院1400以内18%以内45%以内金果坪乡卫生院1400以内18%以内45%以内水布垭镇中心卫生院杨柳池卫生院1400以内18%以内45%以内大支坪镇卫生院1600以内20%以内40%以内沿渡河镇中心卫生院1600以内20%以内40%以内茶店子镇中心卫生院1600以内20%以内40%以内水布垭镇中心卫生院1600以内20%以内40%以内清太坪镇卫生院1600以内20%以内40%以内溪丘湾乡卫生院1600以内20%以内40%以内巴东长江医院1600以内20%以内40%以内巴东县计生服务站1600以内20%以内40%以内巴东县妇幼保健院2000以内20%以内40%以内县民族医院2400以内23%以内38%以内县中医医院2900以内23%以内38%以内县人民医院3200以内24%以内38%以内民院附属民大医院8000以内24%以内35%以内恩施州中心医院9000以内24%以内35%以内宜昌市第一人民医院10000以内24%以内35%以内宜昌市第二人民医院8000以内24%以内35%以内3、实行部分单病种住院费用定额结算制度。县合管办对下列病种按照定额与医疗机构实行按月结算（凡医疗机构按规定的补偿比例计算未达到定额补偿的或超出定额补偿的，均按确定的定额结算），但各定点医疗机构必须按照参合患者实际发生的住院费用和规定的补偿比例为参合患者进行费用结算。定额结算病种及结算具体标准如下：病 种乡镇医院县级医院阑尾炎手术（包括单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎及阑尾周围脓肿）2100元2200元腹股沟疝（包括直疝、斜疝，含疝补片）2000元2100元胆囊摘除术、子宫全切、次全切+双附件切除（含腹腔镜术）3200元3400元骨折内固定取出术2200元2400元卵巢、输卵管手术2800元3000元包皮、包茎手术1100元1300元（三）医疗服务控制措施兑现方法对超出或达不到控制指标部分的补偿费用，按照以下方法进行计算，且由定点医疗机构承担，县合管办在下拨补偿资金时扣减，扣减费用直接进入新农合基金专户。1、平均补偿率：（规定的平均补偿率-实际平均补偿率）住院医疗费用总额医疗机构承担的补偿额。2、例均费用：超出的例均费用住院人次平均补偿率医疗机构承担的补偿额。3、医检构成比：超出控制比例的百分点住院医药总费用医疗机构承担的补偿额。4、医药构成比：超出控制比例的百分点住院医药总费用平均补偿率医疗机构承担的补偿额。5、康复项目限定：超过限定时间或次数日（次）均费用补偿率医疗机构承担的补偿额。三、下列费用新农合基金不予支付，由医疗机构承担（一）不予支付的门诊费用1、在非门诊统筹定点医疗机构所发生的费用；2、门诊观察治疗三天无效果，继续门诊治疗发生的费用；3、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；4、未进行新农合管理系统录入发生的门诊费用，以及门诊补偿登记表、处方及信息管理系统不相符的费用，以及超过年补偿封顶线的费用；5、补偿登记表患者未签字或医生代签的费用。（二）不予支付的住院费用 1、凡因医疗机构对参合患者住院期间的“新农合”身份标示不清，或“新农合”标示、住院一览表、床头卡与住院患者不符的，导致经办机构无法进行监管的费用；2、参合患者住院期间所发生的医疗费用，与医院管理系统和新农合管理系统及补偿资料不一致，导致经办机构不能通过新农合管理系统进行监管和审核的费用；3、医疗机构未实行首诊医师负责制，对参合患者住院病种把关不严、对外伤病人的外伤性质及原因记录不清，以及经治医生修改住院病历资料等发生的医疗费用；4、住院病历资料与新农合补偿资料不一致的费用；5、凡资料收集不齐、住院补偿登记表填写不规范、不完整的费用；6、中药每剂处方额超过40元的费用；7、无特殊情况，参合农民住院费用医疗机构跨年申请拨付的费用；8、超过定点医疗机构执业许可范围的费用。四、下列费用不纳入医疗服务控制措施（一）享受重大疾病医疗保障的病种住院发生的费用。（二）对某些因病情特殊而使新农合补偿政策范围外医疗费用特别大的疾病，以及经审批开展的新业务而发生住院费用较高的疾病。通过特殊疾病医疗费用管理申报，由县合管办审核同意后住院发生的费用。五、医疗服务与监管（一）严格执行新农合政策凡定点医疗机构不严格执行新农合政策和湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构操作规范的，经治医生未进行参合患者的身份及病种核对和把关，未严格执行“四合理”所发生的医疗费用，由县合管办从定点医疗机构的补偿费用中全额扣除；凡弄虚作假，经查证属实的，由县合管办按发生费用总额的3倍扣减定点医疗机构补偿资金。情节严重的将依法追究相关责任。（二）认真执行一般诊疗费补偿政策1、各乡镇卫生院及村卫生室要严格执行门诊医疗文书和处方书写规定，及时完整书写门诊日志、门诊病历，按处方书写规范开具处方。优化服务流程，减化手续，及时登记门诊一般诊疗费登记表，不得事后补登，不得凭空编造登记资料，登记表必须由患者本人签名或捺指印。凡伪造患者签名和捺指印的补偿费用，县合管办一律不予结算。2、严禁虚报门诊人次。对门诊一般诊疗费抽查或考核中存在虚报的补偿费用，县合管办不予结算，并按发生费用给予5-10倍的扣减定点医疗机构补偿资金；对弄虚作假情节严重的单位或个人，对负有责任的领导及责任人按有关规定给予处理。3、定点医疗机构有如下违规行为的，除追回补偿基金外，并处1-2倍的罚款，由县合管办从该医疗机构的补偿费用中扣除。（1）无门诊处方、门诊日志、门诊病历、门诊补偿登记表和系统录入，以及五者不一致的；（2）假处方和无依据录入；（3）继续收取门诊挂号费、诊查费和各种注射费；（4）其他违规行为。（三）严把外伤病人关定点医疗机构在收治外伤病人时，首诊医师必须据实记录外伤性质及原因，在24小时内详细填写巴东县新型农村合作医疗外伤性质认定申请表中的外伤时间及发生的地点和经过，签名后迅速报合管站（科），合管站（科）在三天内对其外伤性质进行调查核实，并签署认定意见。因首诊医师报告不及时，导致不能及时进行外伤性质核定，所发生的补偿费用由定点医疗机构承担。(四)严禁费用转嫁定点医疗机构不得将参合农民的住院医疗费用转嫁于门诊医疗收费，一旦发生，经查证属实的，定点医疗机构应按新农合补偿政策将补偿费用追补给参合农民；同时县合管办将定点医疗机构转嫁于门诊的费用全额从定点医疗机构补偿费用中扣除。实行现场直补的新农合定点医疗机构，不得以任何理由拒绝参合农民医疗费用的补偿，一旦发生，按发生费用总额扣减医疗机构的补偿资金。（五）杜绝存放医疗卡各村卫生室不得将参合农民合作医疗卡集中收存，一经发现，按一卡200元进行扣减补偿资金，情节严重的将严肃处理。（六）严格执行逐级转诊和双向转诊制度参合患者住院原则上应在基层医疗机构首诊，需要转诊时由合管站（科）及经治医师按病情及患者的意愿和要求，及时办理相关转诊及备案手续，不得以任何理由截留病人延误诊疗。首诊3天（72小时）内病情无好转或无法确诊的应及时转上级医院治疗，上级医院经治疗后病情已稳定，患者为了方便，要求转回原医疗机构治疗的，也应及时办理转院手续，以减轻患者负担。（七）切实加强监管和费用审核县合管办和乡镇合管站要认真履行医疗监管和补偿费用审核的职责，按规定进行定点医疗机构医疗服务行为和参合农民就医行为的监管，加大定点医疗机构违规补偿基金的扣减力度。若因监管不到位、审核不力等原因造成新农合基金损失的将追究相关人员的责任。（八）严格执行新农合基金财务管理制度各级定点医疗机构要建立新农合基金专账，严格落实参合农民医疗费用即时结报制度，不得以任何理由拒绝支付参合农民的医疗补偿费用，否则将按其补偿额扣减定点医疗机构的补偿资金。各乡镇卫生院要按月及时支付村卫生室的新农合补偿款和县外参合农民医疗费用的补偿资金，不得占用和拖欠。县合管办要加大定点医疗机构基金运行的监管，定点医疗机构要加大基金内审力度，规范基金运行程序，确保基金运行安全。对严重违反新农合基金财务管理制度的，将按相关规定严肃处理。（九）严格公示公开制度各定点医疗机构将新农合补偿政策、就医补偿程序、基本用药目录、基本医疗服务价格等充分告知和公开；每月必须公示辖区内参合农民的就医费用补偿情况。（十）严格考核制度县合管办对实行现场直补的定点医疗机构每月扣留住院医疗费用补偿总额的10%作为保证金，其中：40%用于保障年底住院基金透支的补充，60%用于平时监管、审核和年终考核结果的兑现。凡新农合单项考核低于90分的每下降一个百分点在60%的保证金中扣减20%，低于85分的全部扣减。 本制度自2010年1月1日起执行，与原新型农村合作医疗服务控制措施（巴卫200943号）内容不一致的，以本制度为准。 附：巴东县新农合特殊大病医疗费用管理审批表主题词：新农合 控制措施 通知 抄送：州卫生局、