化疗致骨髓抑制的分级和处理PPT课件.ppt

化疗导致骨髓抑制的诊断和处理原则 番禺中心医院李虎 1 概述 化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一 骨髓抑制是其主要的副作用骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果 而且可能导致并发症而危及患者生命一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身 却可能由于骨髓抑制致命 2 概述 世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准 3 概述 以前对红系抑制的关注较少 原因在于贫血的处理相对简单而且见效迅速 输血或输入浓缩红细胞均可但实际上贫血不仅使患者的组织乏氧导致一般状况差 而且还可能降低放疗或化疗的效果 4 概述 对粒系抑制而言 中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要注意两个关键节点 一是中性粒细胞绝对值低于1 109 L 二是血小板计数低于50 109 L 5 概述 粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周 至停药10 14日达到最低点 在低水平维持2 3天后缓慢回升 至第21 28天恢复正常 呈U型 6 概述 血小板降低比粒细胞降低出现稍晚 也在两周左右下降到最低值 其下降迅速 在谷底停留时间较短即迅速回升 呈V型 7 概述 化疗后骨髓抑制的规律的意义 化疗后每两天检查一次血常规 8 概述 化疗药物针对的是生长活跃的细胞 这是化疗药物导致相应不良反应的组织学基础几乎所有化疗药物都具有骨髓抑制作用 差别仅在于程度而已 9 化疗药物所致白细胞减少症的严重程度化疗药物严重程度最低点 天 因药物用法而异 恢复时间蒽环类III10 1421 24米托蒽醌III6 1521白消安III延长1月 2年卡莫司汀III5 6周6 8周阿糖胞苷III7 91212 2422 34达卡巴嗪III14 2828 35放线菌素DIII14 2135 46甲氨蝶呤III4 77 13TopotecanIII尼莫司汀III28 4242 56紫杉醇III10 1215 21烷化剂II10 2118 40足叶乙甙II7 1420氟尿嘧啶II9 1425羟基脲II714 21丝裂霉素II28 4242 56甲基卞肼II25 3635 50抗嘌呤类II7 1414 21卡铂I II19 2128苯丁酸氮芥I II7 1428 35顺铂I6 2621 45链脲霉素I II7 1421长春碱I II5 1012 24 10 概述 烷化剂 环磷酰胺 氮芥等 和鬼臼毒素 VP 16 的骨髓抑制作用较强卡铂的肾脏毒性小于顺铂 但其骨髓抑制的作用强于后者紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎 骨髓抑制作用尚不及烷化剂 但多烯紫杉醇 泰索蒂 的骨髓抑制作用较强 11 血液系统毒性 贫血 原因 失血缺铁 维生素缺乏 化疗 内照射 干细胞受损 溶血 脾亢 肿瘤侵犯骨髓等 增加化疗剂量 多疗程重复化疗 较常规化疗更易损伤干细胞 引致贫血 12 血液系统毒性 贫血 治疗原则1 因化疗致Hb 11g dL 排除其他原因 可用促红细胞生成素 EPO 治疗 用法 EPO每次10000u皮下注射每周3次注意 用EPO不应超过16周 13 2 Hb 80g L时 可虑输注RBC治疗 用法 RBC每次200 300mL 2 3U 静脉输注 注意事项 多次输注RBC 可能会导致 1 输血反应 2 增加传染病毒性肝炎的机会 3 铁负荷过重 ANEMIA影响化疗放疗效果 14 癌症患者贫血的发生率 欧洲癌性贫血的调查 ECAS 持续 复发疾病 新近诊断 缓解中 0 10 20 30 40 50 60 总发病率 患者发生贫血 贫血 登记时Hb 12g dl Ludwigetal AnnOncol2002 13 Suppl5 169 A623PD 31 35 48 39 15 45 化疗加重贫血 患者发生贫血 放疗 无治疗 化 放疗 化疗 0 10 20 30 40 50 60 70 80 28 50 32 Ludwigetal AnnOncol2002 13 Suppl5 169 A623PD 贫血 登记时Hb 12g dl 16 癌症患者发生贫血的原因 贫血 铁代谢异常 骨髓浸润 溶血 营养不良 铁 维生素B12 叶酸 肾脏损害 肿瘤本身恶性度 Beguin LeukLymphoma1995 18 413 21Ludwig26 303 11 化疗和 或放疗引起骨髓抑制 失血 17 贫血明显降低生活质量 贫血 工作能力降低 抑郁 社交减少 疲乏 性功能障碍 注意力不集中 活动能力减退 18 贫血是生存率的一个不良预后因子 1 Hb 12g dl 大于50岁的男性和女性 Hb 11g dl 小于50岁的女性 Moulletetal AnnOncol1998 9 1109 15 年 0 20 40 60 80 100 0 2 4 6 8 10 12 14 非贫血 贫血 p 0 0001 可能生存率 非何杰金氏淋巴瘤患者 16 19 低Hb 100 0 0 20 40 60 80 7 1 2 3 4 5 放疗后 年 可能生存率 高Hb 6 37 22 51 36 5 年生存率 p 0 0016 进展性头颈部肿瘤患者 Leeetal IntJRadiatOncolBiolPhys1998 42 1069 75 贫血是生存率的一个不良预后因子 2 HighHb 14 5g dl men 13g dl women LowHb 14 5g dl men 13g dl women 20 2020 1 8 21 贫血影响肿瘤组织的氧化 正常 Hb 13g dl men 12g dl women 轻度贫血 Hb11 12 9g dl men 11 11 9g dl women 严重贫血 Hb 11g dl Beckeretal IntJRadiatOncolBiolPhys2000 46 459 66 22 癌症治疗的有效性取决于肿瘤的氧化 治疗 O2提高率 环磷酰胺1 3双氯乙基亚硝脲卡铂苯丙氨酸氮芥 抗生素 烷基化药物 阿霉素丝裂霉素C 抗代谢药 5 氟脲嘧啶 X线 6 33 22 42 2 2 20 3 2 3 2 2 Teicheretal CancerRes1990 50 3339 44 23 贫血加速潜伏期模型 接受放疗 肿瘤生长 p 0 05 p 0 01 贫血vs非贫血动物 照光后给予促红素治疗 开始于肿瘤种植前3天的 非贫血组肿瘤体积缩小 促红素治疗 2 5 0 0 2 0 1 5 1 0 0 5 18 15 12 9 6 3 肿瘤种植时间 天 照光 10grays 贫血 Thewsetal BrJCancer1998 78 752 6 肿瘤体积 ml 24 Thewsetal CancerRes2001 61 1358 61 p 0 05 p 0 01 贫血vs非贫血动物 给予促红素治疗 开始于肿瘤种植前3天的 非贫血组肿瘤体积缩小 促红素治疗 0 21 15 12 9 6 3 环磷酰胺 60mg kgIP 贫血 18 肿瘤体积 ml 2 5 0 2 0 1 5 1 0 0 5 贫血加速潜伏期模型 接受化疗 肿瘤生长 肿瘤种植时间 天 25 促红素与输血相比可促使Hb平稳而持续的增长 0 30 60 90 120 150 180 210 sterborg MedOncol1998 15 Suppl1 S47 9Ludwigetal NEnglJMed1990 322 1693 9 Hb g dl 治疗天数 8 12 14 10 4 6 促红素 输血 26 27 28 血液系统毒性 白 粒细胞减少 可引起粒细胞 ANC 减少 增加感染危险性 ANC 1 500 mm3 感染危险性增加 ANC 500 mm3 严重感染的危险性明显增加 29 血液系统毒性 粒细胞减少 1 治疗原则1 粒细胞集落刺激因子 G CSF M CSF 预防及治疗 1 预防粒细胞减少 化疗后24 48h 估计明显WBC下降 开始用G CSF5 g kg 天 H至WBC再次恢复到 10 000 mm3时 适应证 骨盆放疗 大量化疗 或肿瘤侵犯骨髓引起骨髓功能低下 任何原因所致粒细胞减少症 免疫功能紊乱或活动性传染病 曾有化疗所致的粒细胞减少性发热或感染 2 治疗粒细胞减少 化疗后出现粒细胞减少 ANC 1 500 mm3 或粒细胞缺乏 ANC 500 mm3 时用CSF 至白细胞数 WBC 再次恢复到10 000 mm3 30 31 血液系统毒性 粒细胞减少 2 粒细胞输注 粒细胞输注标准 ANC 500 mm3伴严重感染应用适当的抗生素24 48h无效 ANC 500 mm3伴不明原因发热用广谱抗生素无效 用法 每次输注粒细胞 1 0 3 0 10 10 可酌情重复 32 血液系统毒性 粒细胞减少 广谱抗生素洁净环境支持疗法 33 血小板减少的护理 血小板减少的护理 34 ShippMAetal JClinOncol 1995 13 2916 2923 KabgerCjetal SeminOncol 1999 26 12 18 大剂量健择ICE健择拓扑替康健择CAVCHOP卡铂紫杉醇顺铂卡铂 常用化疗方案血小板减少的发生率 35 血小板减少的处理 输注血小板有3度血小板减少而且有出血倾向 则应输注单采血小板 如果患者为4度血小板减少 无论有无出血倾向 均应使用一单位单采血小板可提高血小板计数1 2万左右 然而 外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右 而且反复输入后患者体内会产生抗体 36 益处 减少微小出血的发病率 降低大量出血的发病率 死亡率问题 1 同种异体免疫反应 导致无效性血小板输注 连续两次以上输PLT后未能使PLT计数升高至预期值 患者的出血症状无改善 2 输血感染3 过敏反应4 输血相关移植物抗宿主病5 来源困难 价格昂贵 STEPHEN etal 2001OncologySpecialEdition Vo4 血小板输注的利弊 37 血小板减少的处理 重组人促血小板生成素 TPO 的应用300iu kg d 15000u d 皮下注射 7天为一疗程 当血小板计数超过50 109 L可停用不足之处是起