PICC维护.doc

PICC维护A-C-L PICC采用A-C-L是临床最佳的实践标准，是降低导管相关性血流感染的重要程序，也是减少输液相关并发症的最有效的方法。由美国INS学会高级顾问及美国INS输液治疗护理实践标准的教材编委林恩哈达维静脉治疗护士提出。AAssess导管功能评估、CClear冲管、LLock封管，是日常维护的三部曲。2011年版INS指南指出血管接入装置在每次输液前必须先冲洗，并作为评价导管功能的一部分。每次输液后必须冲洗以清除导管内残留药物，防止药物间的相互作用。在末次输液后必须封闭以减少发生导管堵塞的风险。（一）AAssess 导管功能评估 在PICC置管及PICC使用及维护时，通过回血判断导管通常是非常必要的。导管留置期间常规评估肢体、穿刺点、贴膜、导管外露刻度及患者主诉，并抽回血了解导管功能。特别是在每一次使用导管之前，也就是输液前，要常规评估导管功能，证实导管通畅、正确的留置在血管里。评估的注意事项是护士在给药和输液前，应观察术肢有无肿胀不适，穿刺点有无红、肿、热、痛、渗血渗液等。观察贴膜有无松动，导管外露刻度有无变化。在使用过程中要评估输液速度有无改变及回抽、冲封管是否通畅。 （二）CClear 冲管 1.冲管的目的 将导管内残留的药液和血液冲入血管：一方面维持导管通畅，防止药物沉淀引起的堵管；另一方面避免药物间发生反应，因为很多药物间都有配伍禁忌，如不及时冲管会发生药物反应，引起不适和堵管。导管堵塞通常表现为冲管和给药时感觉有阻力、输注困难、无法抽到回血或无法冲管、输液速度减慢或停止。导致导管腔内堵塞发生的类型主要有三种：第一种是血栓性的，主要是因为冲管不彻底导致血液凝结或或血液反流造成，导管异位和导管尖端位置改变、导管尖端贴到静脉壁等;第二种是药物沉淀，是由于输注两种或多种不相容药物、输注后未及时冲管、药物PH变化、脂肪乳沉淀、管内沉淀形成、管壁内蜡状沉淀所导致；第三种是机械性的，包括导管打折、静脉瓣、静脉痉挛、输注脚冷液体、输血、输液袋走空压力变化等。冲管不彻底是造成血液凝结和药物沉淀引起管腔阻塞的主要原因，所以冲管时间、冲管液体量和手法很重要，及时、正确冲、封管能有效预防堵管的发生。2011年版INS指南指出给药和输液前，护士应抽回血以确认导管是否通畅。如果遇到阻力和抽吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性，不应强行冲洗导管。 2.冲管液和量的选择 （1）冲洗液应使用不含防腐剂的0.9%的氯化钠。如果所输药品与0.9%氯化钠有配伍禁忌，必须先用5%葡萄糖冲洗，在用0.9%氯化钠冲洗。 （2）冲洗导管所需的不含防腐剂的0.9%的氯化钠最少用量要视导管类型和尺寸、患者年龄及所输注液体性质而定，推荐使用不小于2倍于导管系统体积的冲洗液冲洗导管。在采血或输血后推荐使用更大容量的冲洗液冲洗导管。（3）2011年版INS指南推荐首选一次性器材用于输液系统冲洗和封闭。如单剂量药品及预装药品注射器，是减少院内感染的重要策略。冲、封管能减少因血液、糖类和其他易促进细菌等微生物生长的概率，使用预冲式导管冲洗器能减少外源性污染。且护士应具备有关药物不相容性的知识，以保证及时冲管。在临床PICC使用中应注意以下情况。如采用的冲洗液为一次性的预冲式冲洗器时可以选用5-10ml及以上包装的产品。如在采血或输血后则推荐使用10ml以上的，直至冲洗干净。如果采取的冲洗液是一次性注射器临时抽取的0.9%氯化钠，必须选用10ml及以上的注射器进行冲管。冲管时禁用10ml以下的普通注射器，因为10ml的注射器装满液体冲管时产生的压强小于25psi, 5ml的注射器装满液体冲管时产生的压强大于40psi,有实验室数据显示对导管施加压力进行冲管，10ml以下注射器设计可能会产生高压，超过40psi可使导管破裂。除此以外也不能暴力冲管。510ml预冲式冲洗器冲管时产生的压强相当于10ml注射器。3.冲管手法 为脉冲式，即推一下停一下的冲洗手法，使等渗盐水在导管内造成小漩涡，产生正负压形成漩涡，可有力地将黏在导管壁上的内容物冲洗干净。而直冲冲管水柱只能在导管中心流动，无法将导管壁冲洗干净，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管。特别是输入粘滞性液体或营养液时，如血液或静脉高价营养液等液体时由于导管壁冲洗不干净，细菌容易在此定植。4.冲洗时机 为了维护导管的功能状态，即使正确的进行冲管非常必要。2011版INS指南规定血管接入装置在每次输液前必须先冲洗，并作为导管评价的一部分。血管接入装置在每次输液后必须冲洗一清除导管内残留的药物，防止配伍禁忌药物间的相互作用。一般在导管穿刺后会抽回血了解是否在血管内及通畅与否，所以回抽以后必须马上冲管保持导管通畅。在日常使用时冲管时机掌握如下。（1）开始用药前和用药完后。（2）输注血液或血制品及输注TPN等药品后。（3）两种特殊药物之间。（4）缓慢输注药品时为防止回血堵管。（5）抽血前后。（6）治疗间歇期保持导管功能状态。有文献显示冲管的频率与导管的开口无关，及前段开口式导管和三向瓣膜式导管冲管频率是一样的，正确的冲、封管技术是唯一标准。5.冲管注意事项（1）输液前、后可用5-10ml的一次性的预冲式冲洗器或用10-20ml0.9%氯化钠注射器冲洗，前端开口式导管要加用10ml注射器抽2-3ml肝素盐水封管。如果遇到阻力或抽吸无回血，不应强行冲洗导管，应进一步确认导管的通畅性。（2）输血液制品、TPN、脂肪乳、白蛋白等粘滞性物质后均须用20ml生理盐水冲管。（3）用10ml以上的注射器或独立包装的冲洗器冲管、封管，非专业导管勿注射高压造影剂，禁用10ml以下的注射器冲管。（4）不能靠重力输注生理盐水的方式冲洗导管。如果为儿童患者冲洗导管，冲管速度不宜太快，儿童对容量和压力的快速变化很敏感。（5）如果为多腔导管，必须用多个单独的冲洗器或注射器分别进行多腔冲管。（三）LLock 封管 1.封管目的 防止血液反流到导管内，而导致堵管或潜在的感染。2011年版INS指南指出：血管接入装置在末次输液后必须封管以减少发生导管阻塞的风险。应用0.9%氯化钠注射液或稀释肝素液在输液结束后进行正压封管。导管尖端在上腔静脉，进行正压封管管腔内充满封管液，可以避免血液反流。在输液完毕或在两次间断的输液之间须封管，以维持导管通畅。2.封管手法 为正压封管。由于脉冲会产生负压，会使血液反流进导管，如为三向瓣膜式导管因无延长管及安全卡，封管后撤离注射器时乳头应呈出水状态。如为前段开口式导管因有延长管及安全卡，所以在若干个脉冲后至少剩余1-2ml时边直推注射器便将安全卡推至延长管头端夹住安全卡并旋出冲洗器和注射器。建议推生理盐水时不要将水退完，以免回弹产生负压，冲洗器或注射器与接头分离时勿回抽取出，以免回抽产生负压引起堵管。三向瓣膜式PICC的冲管步骤为SAS，即生理盐水(S）、药物(A)、生理盐水（S）。前段开口式PIC