代谢与营养.ppt

重症患者营养与代谢支持 郭凤梅东南大学附属中大医院重症医学科 1993苏丹一个小女孩正艰难地向食品发放中心爬行 应激后的营养与代谢改变和监测营养支持策略及方法肠外营养肠内营养营养药理学 重症患者营养与代谢支持 应激后的营养与代谢改变 应激后的生理与代谢反应特点分解激素分泌增加 合成激素相对不足TNF IL 1 IL 6细胞因子影响营养物质代谢脂质介质如PGE2 TXA2产生增加 影响营养物质代谢内分泌激素与炎症介质共同作用 出现分解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态严重营养不良 MODS 代谢率可降低 但仍分解大于合成 碳水化合物代谢变化 特点 高血糖机制 脂肪和蛋白质动员 糖异生增加胰岛素正常或增加 胰岛素抵抗葡萄糖代谢障碍 蛋白质与氨基酸代谢变化 蛋白质特点 分解 合成 负氮平衡氨基酸代谢特点 谷氨酰胺浓度下降血浆中支链氨基酸浓度下降 芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加 脂肪代谢的变化 脂肪动员与氧化分解加速达200 分解产物三酰甘油 TG 游离脂肪酸 FFA 和甘油增加肝细胞内FFA聚集 形成脂肪肝LCT肉毒碱合成减少氧化利用受限供给 微量营养素的代谢变化 血清铁 Fe 锌 Zn 硒 Se 含量降低 而血铜 Cu 含量常常升高 微量元素变化可影响碳水化合物 脂肪 蛋白质代谢 肠道形态学及免疫功能 应激代谢变化特点 能量消耗增加 蛋白质分解增加 净氮丢失增加 出现负氮平衡 内脏蛋白与肌肉蛋白合成下降 葡萄糖需要量增加 但氧化利用障碍 血糖升高 糖耐量异常 脂肪动员与氧化加速 TG 脂肪酸和甘油直接供能 酮体 免疫功能下降 胃肠功能损害 临床营养状态的评估 身高与体重体重指数 实际体重 理想体重 100 理想体重 身高 大于165cm 100 0 9小于165cm则为Male105 Femal100肱三头肌皮肤折褶厚度 TSF 测量方法上臂中点肌肉周径 AMC 人体测量 Measuringbodycomposition 正常参考值男性为8 3mm 女性为15 3mm 90 以上为正常 80 90 为轻度降低 60 80 中度降低 60 为重度降低 上臂中点肌肉周径 AMC 反映骨骼肌储存情况 计算公式 AMC 上臂中点周径AC cm 0 34TSF cm 正常参考值 男性为24 8cm 女性为21 0cm 结果判断如上 临床营养状态的评估 内脏蛋白测定 免疫功能测定淋巴细胞总数 正常1 5 3 0 109 L 血清免疫球蛋白测定 IgA IgG和IgM 实验室检查 营养不良判断标准 临床常把体重 血清清蛋白水平 血红蛋白浓度及淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标 3月内体重下降超过10 血清清蛋白低于30g L 血红蛋白少于80g L 淋巴细胞计数少于1 5 109 L者 诊断为营养不良 应激后的营养与代谢改变和监测营养支持策略及方法肠外营养肠内营养营养药理学 危重病人营养与代谢支持 营养支持的原则 营养支持的适应征既往营养不良 合并急性病变既往营养良好 现处于高度消耗状态机械通气治疗 改善或维持营养状态脱机因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者胃肠道功能减退或术后 进食不足 营养支持的策略 营养支持的目的 早期 减轻营养底物不足 防止细胞代谢紊乱 支持器官组织的结构与功能 参与调控机体免疫与生理功能 减少器官功能障碍后期 加速组织修复 促进康复传统营养支持无法达到上述目的 营养支持的时机 循环基本稳定水 电解质和酸碱失衡得到纠正评估代谢和营养状态了解有无营养不良病史及早给予营养支持 一般在初期治疗后24 48小时开始 营养支持的方式与选择 肠外营养支持肠内营养支持肠内 肠外原则 首选肠内营养支持方式 2006年营养支持指南 推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 C级 推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 推荐意见3 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 E级 指南 推荐意见4 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 B级 推荐意见5 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN C级 能量与营养物质的供给 往常根据体重 167 209kJ kg d或40 50kcal kg d 或Harris Benedict公式计算出BEE后再乘以一定的系数 1 5 2 0 估算患者营养需要 常导致能量与营养素的供给过高 能量与营养物质的供给 一般以25 30kcal kg d为宜或按REE 1 1 1 2计算非蛋白热量中糖 脂肪为6 4或5 5葡萄糖供能 4mg kg min 一般150 200g d血糖 严格控制血糖 110 150mg dL 可明显改善重症病人预后 使机械通气时间 住ICU时间 MODS发生率及病死率明显下降 脂肪1 1 5g kg d氮0 2 0 35g kg d 糖1g4kcal脂肪1g9kcal 指南 推荐意见6 重症病人急性应激期 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 应激与代谢状态稳定后 能量增加 30 35kcal kg day C级 应激后的营养与代谢改变 能量代谢改变特点能量消耗与需求增加REErestingenergyexpenditure择期手术患者REE增加0 10 创伤 感染患者REE增加20 50 影响因素 年龄 身高 体重 体温 镇静肌松治疗和机械通气治疗 营养支持的监测指标 体重能量消耗的测定液体平衡血气分析检查内脏蛋白测定前白蛋白 t1 2 12h 转铁蛋白 t1 2 8d 营养支持的监测指标 免疫功能测定淋巴细胞计数T淋巴细胞亚群氮平衡尿氮测定 营养支持的监测指标 并发症监测血浆渗透压血清电解质血清微量元素与维生素血常规肝功能血脂测定尿电解质测定胆囊B超粪常规与细菌学检查 危重病人营养与代谢支持 应激后的营养与代谢改变和监测营养支持策略及方法肠外营养肠内营养营养药理学 肠外营养在危重患者中的应用 营养途径的选择 经中心静脉肠外营养指南 推荐经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径经外周静脉肠外营养 营养成分及需要量 碳水化合物100 200g d脂肪乳剂LCT LCT MCT STG氨基酸支链氨基酸 精氨酸 谷氨酰胺 牛黄酸电解质维生素与微量元素 营养成分及需要量 碳水化合物4kcal g 红细胞 白细胞 脑神经系统所必需的能量物质 每日最低需要量为100 150g 以保证依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需 补充过多增加CO2的产生 增加呼吸作功及肝脏代谢负担等糖耐量下降 4mg kg min 200g d 营养成分及需要量 脂肪乳剂9kcal g减轻葡萄糖代谢障碍 保证热量供给及补充必需脂肪酸非蛋白质热量的30 50 即碳水化合物与脂肪比例为7 3 5 5MCT与LCT各占50 物理混合乳剂 肉毒碱依赖性小 不在肝脏及外周组织中浸润 形成脂肪组织 与清蛋白结合疏松 高可溶性 易被组织摄取 对胆红素代谢的干扰小 高胆红素血症 不会沉积于网状内皮系统 营养成分及需要量 氨基酸4kcal g1 125 2 5g kg d 氮 0 15 0 25g kg dNPC N为100kcal 1gN 营养成分及需要量 电解质钾的需要量一般在3 5g d磷镁钙钠和氯 营养成分及需要量 维生素与微量元素含有多种维生素的静脉注射剂 脂溶 水溶 一般情况下可以满足机体的日需要微量元素 一般情况下只需要若干微克 指南 推荐1 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 D级 推荐2 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 推荐3 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 指南 推荐4 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN B级 推荐5 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分 创伤 感染及ARDS病人 应适当增加抗氧化维生素 C级 及硒的补充量 配制全肠外营养液 AIO 静脉营养液的稳定性及影响因素 AIO稳定性环境温度溶液pH营养素比例 肠外营养并发症 导管相关并发症穿刺并发症留置导管并发症代谢并发症糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱蛋白质和氨基酸代谢紊乱电解质 微量元素和维生素代谢紊乱胆汁淤积 危重病人营养与代谢支持 应激后的营养与代谢改变和监测营养支持策略及方法肠外营养肠内营养营养药理学 肠内营养在危重患者中的应用 危重患者肠内营养的指征 不能经口摄入正常固体食物以获得足够热量与营养者可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给循环稳定 水 电解质和酸碱失衡纠正严重低蛋白血症纠正 血ALB 28g L胃液潴留不多 200 300ml d 临床无腹胀 或可闻及肠鸣音 肠内营养支持的禁忌症 严重应激状态 血流动力学不稳定 水 电解质和酸碱紊乱未纠正腹腔感染所致肠管运动功能障碍 明显腹胀 肠鸣音消失 或腹腔大量炎性积液 不能耐受食物机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻肠瘘早期 腹腔感染未局限急性肠道炎症伴持续腹泻 腹胀 吸收功能差者严重消化道出血及剧烈呕吐 重症患者肠内营养的时机 Ifthegutworks useit 一般在术后12 48小时开始 肠内营养支持的途径选择 经鼻胃 肠导管经空肠造口置管经皮内镜导管胃造口或空肠造口 肠内营养途径与选择 短期置管肠内营养 鼻肠导管鼻胃导管鼻十二指肠导管鼻空肠导管长期置管肠内营养管 胃造口术经腹胃造口术经皮内镜下胃造口术 PEG 十二指肠造口术经皮内镜下下十二指肠造口术空肠造口术经腹肠造口术经皮内镜下空肠造口术 PEJ PEGJ 经腹穿刺空肠造口术 PEG PEG PEJ 套管针穿刺空肠造瘘术 指南 推荐意见1 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 B级 推荐意见2 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人 宜选择经空肠营养 B级 推荐意见3 重症病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取半卧位 最好达到30 45度 D级 推荐意见4 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量 肠内营养液的输注方式 定时灌注连续输注法间歇持续输注法 肠内营养液的类型与选择 要素饮食氨基酸和多肽配方整蛋白配方饮食匀浆膳食特殊营养素 谷氨酰胺 精氨酸 核酸 不饱和脂肪酸 膳食纤维 肠内营养的并发症 返流 误吸与肺部感染胃肠不良反应肠内营养相关腹泻腹胀 便秘和腹痛恶心与呕吐倾倒综合征机械性并发症代谢性并发症 肠内营养支持的管理 符合条件导管位置正确营养液输注浓度与速度膳食种类选择胃排空状态评价 指南 每6小时后抽吸一次腔残留量潴留量 200ml 可维持原速度 潴留量 100ml增加输注速度20ml hr残留量 200ml 应暂时停止输注或降低输注速度 并发症监测 不同重症的代谢特点与营养支持原则 推荐意见1 严重Sepsis与MODS病人 应密切监测器官功能与营养素的代谢状态 非蛋白质热卡 氮比可进一步降低至80 130kcal 1gN D级 推荐意见2 严重Sepsis病人 应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂 C级 增加病死率 推荐意见1 与其他重症病人相比 烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养 C级 sepsis的发生率显著下降推荐意见2 对重度颅脑创伤病人 宜选择经空肠实施肠内营养 C级 推荐 接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人 应额外补充丢失的营养素 C级 推荐 合并肝功能不全的重症病人 营养支持时应增加支链氨基酸的供给 并降低芳香族氨基酸的比例 C级 推荐 合并肝功能不全的重症病人 非蛋白质热卡以糖脂双能源供给 其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂 C级 推荐 重症急性胰腺炎病人 初期复苏后条件允许时可开始营养支持 并优先考虑经空肠营养 A级 推荐 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充 B级 推荐 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持 并首选肠内营养 B级 推荐 慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中 应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例 B级 COPD病人应注意补充磷制剂 纠正低磷状态 重症病人营养与代谢支持 应激后的营养与代谢改变和监测营养支持策略及方法肠外营养肠内营养营养药理学 谷氨酰胺 应激时谷氨酰胺的代谢变化应用谷氨酰胺的适应证 危重患者 分解代谢状态 肠功能障碍谷氨酰胺的补充方法及剂量20 40g d 70kg体重 或0 285 0 57g kg d谷氨酰胺的药理作用呈剂量依赖性谷氨酰胺溶液不稳定二肽制剂 丙氨酰 谷氨酰胺 Ala Gln 或甘氨酰 谷氨酰胺 Gly Gln 谷氨酰胺在重症病人的应用 推荐 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺 A级 推荐 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎 多发性创伤 急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率 B级 推荐 烧伤 创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人 经肠道补充谷氨酰胺可使其获益 C级 精氨酸 精氨酸 arginine 的作用主要表现在营养支持与免疫调节两方面 条件必需氨基酸 促合成作用主要是通过刺激某些代谢激素的分泌增强机体免疫功能 精氨酸在重症病人的应用 推荐 添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益 C级 推荐 严重感染的病人 肠内营养不应添加精氨酸 B级 3聚不饱和脂肪酸 3PUFA对机体免疫与代谢方面的调理作用鱼油富含