神经内科脑梗死的个案护理PPT课件.ppt

脑梗死病人的个案护理 神经内科三区 1 病例简介 患者苏小旦 男 82岁 已婚 主因双下肢无力六天 而于2019年7月4日17时27分收入院 2 现病史 患者缘于6天前腹泻后 于安静状态下突然出现双侧肢体无力 行走不稳 需家人搀扶 双上肢肢体肌力正常 可持物 能持筷及系扣子 无言语不利能听懂家人语言 无饮水呛咳及吞咽困难 就诊于当地医院经头颅CT检查系是多发软化灶 诊断为 脑梗死 治疗效果欠佳 后就诊于我院急诊 诊断为 脑梗死 逐渐出现小便失禁 发热 体温最高达到38 9 现为进一步治疗 收入我科 3 既往史 高血压病史20年 需要最高达150 90mmHg 前列腺增生14年余 分别于13年前在我院及3年前在石家庄市和平医院手术治疗 4 体格检查 入院时T 36 4 P 62次 分 R 17次 分 BP 136 87mmHg 患者神清 可语 反应慢 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 对光反射灵敏 双下肢极力3级 双上肢肌力5级 四肢肌张力正常 ADL评分30分 跌倒坠床评分4分 压疮评分11分 EAT 10评分0分 5 辅助检查 头颅MR 1 左额叶 半卵圆中心 胼胝体膝部偏左侧急性期脑梗死 2 双侧额顶枕叶 半卵圆中心 放射冠 基底节区 胼胝体 桥脑及右侧小脑半球多发缺血灶 胸部CT平扫 1 两肺间质性性改变伴渗出 不排除外间质性肺水肿可能 2 可疑右肺上叶前段结节 C 反应蛋白 CRP 90 9mg L 同型半胱氨酸20 1umol L 6 诊断 1 脑梗死2 高血压1级很高危3 前列腺增生术后4 高同型半胱氨酸血症 7 治疗方案 给予抗血小板聚集 降脂固斑 改善循环 营养神经等对症综合治疗 8 治疗经过 入院后予告病重 低流量吸氧 上心电监护 营养神经 祛痰 预防压疮等对症治疗支持 密切观察病情变化 入院后第四天患者出现嗜睡 咳嗽咳痰 既往发热 感染指标高 给予 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 抗感染 布地奈德混悬液 化痰治疗 经治疗后患者病情好转 经过13天治疗和护理 患者精神可 对答切题 言语流利 偶有咳嗽咳痰 饮食睡眠可 大便正常 小便偶有失禁 患者一般情况可 病情好转出院 9 护理诊断 一 意识障碍 二 低效型呼吸型态与呼吸道分泌物增多有关 三 皮肤的完整性受损 四 生活自理能力下降 与偏瘫有关 五 小便失禁 六 大便型态异常 便秘 七 有受伤的危险 与疾病致躯体活动障碍有关 八 知识缺乏 缺乏疾病防治的有关知识 10 2020 1 9 11 护理措施 一 意识障碍预期目标 1 密切观察神志 生命体征等变化 2 保持病室空气流通 保持安静 3 避免引起颅内压增高的因素 保持呼吸道通畅等 评价 患者嗜睡期间得到良好护理 使患者由嗜睡转为神清 12 护理措施 二 低效型呼吸型态与呼吸道分泌物增多有关预期目标 呼吸道通畅 呼吸正常 1 抬高床头 有利于呼吸 2 给予氧气吸入 保持输氧管道通畅 以改善脑细胞缺氧状态 3 鼓励患者有效咳嗽 深呼吸 及时清除呼吸道的分泌物 按医嘱每日给与超声雾化治疗两次 4 在患者呼吸困难时陪伴患者 使其得到安全感 以减少焦虑和恐惧 利于呼吸 5 穿宽松柔软的衣服 以免影响呼吸 6 观察患者呼吸频率 节律和深度 如发现呼吸费力 呼吸缓慢 咳嗽无力 及时通知医生 7 吸痰前先拍背 拍背时由下至上 由外而内 用力适中 均匀 以松动痰液 便于咳出 评价 患者呼吸道通畅 呼吸正常 13 护理措施 三 皮肤的完整性受损预期目标 患者皮肤完好 未发生压疮 1 避免局部皮肤长期受压 定时更换体位 每2小时协助翻身1次 2 保持皮肤清洁 定时温水擦浴 3 定期更换衣服及床单 保持床铺平整干燥 无渣屑 4 勤剪指甲 防止损伤皮肤 5 正确使用便器 避免推 拉 拖等动作 6 增进局部血液循环 改善营养状况 评价 患者皮肤完好 无发生压疮 14 护理措施 四 生活自理能力下降与偏瘫有关预期目标 生活能遂步自理 或回复原来的日常生活水平 1 将患者使用的用物放在易拿取的地方 以方便患者随时使用 2 协助患者做好洗漱 进食 个人卫生等生活护理 3 保持口腔清洁 及时更换床单 保持床单位清洁 4 教患者使用传呼仪 及时了解患者所需及帮助解决 5 指导家属定时协助患者排便 6 鼓励患者使用健侧手进食 消除患者依赖心理 7 恢复期加强肢体功能锻炼 评价 生活部分能自理 可自己穿衣 吃饭 15 护理措施 五 小便失禁预期目标 小便失禁症状减轻或改善 1 及时更换尿湿裤子 保持会阴部清洁干爽 夜间使用纸尿裤 2 行排尿训练 每两小时放置便盆接尿 3 教会盆底肌训练 做锁紧肛门的动作 每次收缩不小于10秒 然后放松 每次循环动作15 30分 每日进行2到3次 评价 偶有小便失禁 症状已减轻 16 护理措施 六 大便型态异常 便秘预期目标 患者排便型态正常 便秘减轻或改善 1 观察排便次数 性状 排便费力程度及伴随症状 2 指导患者保持生活规律 3 鼓励患者多饮水 多吃有利于通便的食物 4 腹部按摩 取平卧位 以肚脐为中心 顺时针方向按揉腹部 以腹内有热感为宜 每次20 30周 每日2 3次 评价 患者便秘减轻 2天排便一次 17 护理措施 七 有受伤的危险 与疾病致躯体活动障碍有关预期目标 患者住院期间无受伤 1 嗜睡时专人守护 密切观察病情 做好各项记录 2 把床置放床栏 防止损伤及坠床 3 加强巡视 及时解决患者生活需要 4 向家属宣教跌倒坠床危害性及相关防范内容 防止跌倒坠床的发生 评价 患者住院期间无受伤 18 护理措施 八 知识缺乏 缺乏疾病防治的有关知识预期目标 患者及家属能够了解疾病的病因 治疗 护理措施 向患者及家属讲解疾病过程及临床表现 告知治疗方案及用药的必要性 遵医嘱按时给患者服药 指导患者保持良好的生活规律 保持大便通畅 避免用力排便 保持情绪稳定 避免激动 烦躁不安 评价 患者表示理解 配合治疗 家属表示理解相关注意事项 19 出院健康宣教 一 生活起居1 病室宜安静 避免不良刺激 2 指导患者保