医务部修订版医院麻醉科工作制度、质量安全制度.doc

山东大学第二医院麻醉科工作制度1. 麻醉由麻醉专业的执业医师担任，实行麻醉科主治医师负责制，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式及麻醉前医嘱；复杂特殊的患者每天晨会应进行科内讨论或术前参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉计划。3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书和术后镇痛知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4. 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时就近请示上级医师。术中认真填写麻醉记录。5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。6. 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病区或麻醉恢复室，麻醉医师要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充或交回。7. 术后48小时内要随访患者至少一次，检查有无麻醉相关并发症或后遗症，并做相应处理。8. 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9. 麻醉并发症及重大事件及时登记报告，麻醉中一定要严密观察病情变化，发现问题及时处理，必要时及时请示上级医师。麻醉中发生的较严重并发症及重大事件，必须及时报告值班主任，并按医院规定上报。10. 麻醉记录单书写规范：麻醉全过程真实准确完整的记录于麻醉记录单上，记录符合病历书写规范的有关要求。有质控员不定期抽查、分析反馈。9. 定期进行麻醉工作质量及效率指标的统计分析，如麻醉工作量、麻醉效果评定（优、良、差和无效），麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等。10. 听值班人员必须保证通讯畅通，急救器械药品齐全，有急会诊，院内要保证10分钟赶到现场。麻醉科术前术后访视和讨论制度1由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。2在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。3对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。4每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。5在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。麻醉术前知情告知签字制度 1 麻醉医师应按规范向患者、家属及授权人对麻醉相关制度进行充分的告知与说明。2 向患者、家属及授权人说明选择的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3 签署麻醉知情同意书和术后镇痛知情同意书并存放在病案中。术中更改麻醉方案规定1 更改麻醉方案必须是由于更改手术范围、患者原因不能实施计划麻醉及麻醉并发症等使原有麻醉计划无法实施或不能满足手术需要。2 更改麻醉方案必须经主治医师以上麻醉医师、主刀医师和患者/患者授权人同意，并经患者/患者授权人签字认可。麻醉恢复室管理制度1. 为确保患者麻醉恢复期的安全，设置麻醉恢复室，科主任负责管理，人员构成至少包括一名主治以上医师（含主治）和一名或数名护理人员。2. 麻醉恢复室用于麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者的恢复。3. 转出麻醉恢复室标准：患者意识清醒，呼吸及肌力等恢复情况达到Steward 苏醒评分4分以上。4. 如遇到患者苏醒时间意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，必要时可转ICU，以免延误病情。5. 由麻醉医师决定患者入或出麻醉恢复室，并负责患者的病情监测与诊治。麻醉恢复室工作规范与流程一、恢复室收治范围（患者转入标准）1. 麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者的恢复。2. 高龄、婴幼儿、危重和麻醉后生命体征不平稳的其他麻醉患者。二、患者入室的流程1. 当天全身麻醉的手术患者，手术结束后由巡回护士、麻醉医生和主管医师一同将患者送往恢复室。2. 恢复室护士提前检查好监护仪、呼吸机、吸引器、急救物品、抢救车等做好接受患者的准备工作：1) 接收未带气管导管患者：面罩吸氧，连接脉搏血氧饱和度、心电图、血压等。2）接收保留气管导管患者：连接呼吸机（根据患者具体情况选择合适模式和呼吸参数），连接脉搏血氧饱和度、心电图、血压，呼气末二氧化碳等。3) 巡回护士和麻醉医师一起与恢复室护士做好交接班登记，包括特殊病情、麻醉方法、手术名称、术中生命体征变化、失血量、尿量、输血量、液体量、皮肤情况并及时登记。4) 保证患者安全，约束好患者，严防坠床自伤。5) 根据医生医嘱用药、吸痰，密切监测，发现异常及时对症处理，并做好各种记录。6）恢复室的患者每10分钟记录一次，有特殊情况随时记录，记录到麻醉纪录单或麻醉苏醒纪录单上。三患者转出恢复室标准与流程：恢复室Steward苏醒评分达4分以上，特殊患者需血气指标正常，由护士向医生提出离室申请，麻醉医师签字确认，由手术医师和护士送回病区，与病区护士交接。病情危重者麻醉医师和手术医师、护士一起转到ICU，与ICU医生护士交接。附表：Steward苏醒评分清醒程度呼吸道通畅程度肢体活动度完全苏醒 2对刺激有反应 1对刺激无反应 0可按医师吩咐咳嗽 2不用支持可以维持呼吸道通畅 1呼吸道需要予以支持 0肢体能作有意识的活动 2肢体无意识活动 1肢体无活动 0评分在4分以上方能离开手术室或恢复室.急危重患者抢救及报告制度1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。麻醉医师资格分级授权管理制度一、 麻醉医师资格分级授权制度麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，麻醉医师资格分级授权分为四级：一级:住院医师和部分主治医师。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，必要时可根据具体情况统筹安排。二级:主治医师。除掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术外，能独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，负责麻醉恢复室的工作，完成急会诊，必要时可根据具体情况统筹安排。三级:主治医师5年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉，独立并指导下级医师从事各种体外循环麻醉，掌握心肺脑复苏知识，从事疼痛治疗工作，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师。必要时可根据具体情况统筹安排。四级:副主任医师5年以上及主任医师。巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，必要时可根据具体情况统筹安排。二、麻醉医师执业能力评价与再授权制度麻醉医师执业能力评价与再授权小组每年至少一次对科室各级麻醉医师进行职业能力评价与再授权，并将结果报医务部审批与备案。三、流程：1、初次被授权者由本人向科室麻醉科质量与安全管理小组提交申请，由麻醉科质量与安全管理小组成员对被授权者的业务水平及工作能力进行评估，经讨论决定被聘相应的麻醉医师资格分级授权级别，并报医务部，由医院医疗质量与安全委员会确认，被授权者方可按级别上岗。2、再授权者除本人不用写申请外，流程同上。3、遇特殊情况可随时召开会议进行授权。四、责任制度（一）工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。（二）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师或巡回医师，严格按照医院三级医师负责制执行。（三）下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。 无痛门诊麻醉工作规范与流程随着医学技术的不断进步和人民对生活质量的要求越来越高，无痛技术逐渐渗透到医学的各个角落，尤其是常见的无痛人流术、无痛胃肠镜检查术和无痛膀胱镜术等越来越普及，现将其工作流程制定如下：一、术前准备患者手术前进行术前评估，包括病史，麻醉手术史，药物过敏史和近期有无上呼吸道感染史等，消除病人的思想顾虑和焦虑心情，听取和解答病人提出的相关问题，术前应测量血压、心电图等，禁饮食至少6小时，并有专人陪诊。二、麻醉流程患者入室，开放外周静脉，连接监护仪，吸氧，常规准备抢救药品和设备。 1、全麻诱导：丙泊酚1.5-2.5mg/kg 缓慢静推至患者意识完全消失后即可手术。2、全麻维持：根据患者身体状况及手术进程需要缓慢追加丙泊酚0.5-1.5mg/kg，保持呼吸道通畅，发现有气道梗阻现象应立即查找原因并迅速处理，密切观察心电图、血压、呼吸、SpO2的变化。3、全麻苏醒：等待药物代谢直至患者完全清醒。三、离开医院标准：1神志完全清醒30分钟以上，能按指令活动。2各种保护性反射恢复正常。3呼吸、循环功能稳定。4能自主站立，对于无站立能力者，应恢复到术前水平。术后12小时内有人陪护，不能驾驶车辆或者从事其他高危职业。麻醉科输血制度输血适应症：术中失血低于血液总容量的10%时，不输血液制品，可输入晶体液或胶体液；术中失血低于血容总量的20%时，首选晶体液、胶体液或少量血浆增量剂;术中失血超过总血容量的30%时，或患者血红蛋白（Hb）70g/L,可输入浓缩红细胞、血浆、白蛋白及其它血液制品。具体如下：（1）全血：一般不输全血。仅用于急性大量血液丢失出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的25%。回输自体血不受本指征限制，可根据患者血容量决定。 （2）浓缩红细胞：用于需要提高携氧能力，但血容量基本正常的患者。 血红蛋白100克/升，可以不输用； 血红蛋白100109/升,不输血小板； 血小板计数正常值的1.5倍，创面弥漫性渗血； 患者急性大出血（出血量相当于患者自身血容量的60%），输入大量库存全血或浓缩红细胞后； 病史或临床过程表明有先天性、或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华发令的抗凝血作用（58毫升/干克）。 输血反应与并发症及其防治1、发热反应：最常见的早期输血并发症，1-2小时后可缓解。 2、过敏反应：停止输血，应用肾上腺素及糖皮质激素 ，出现过敏性休克时按抗休克治疗。3、溶血反应：最严重的输血并发症，多为ABO血型不合所致。典型症状：寒战高热、腰酸背痛、呼吸困难、心前区压迫感、血压下降、休克。 (1) 预防：严格执行查对工作;同型输血(2) 治疗：立即停止输血;抗休克;保护肾功能;血浆置换疗法 4、循环超负荷：输血速度过快过量导致肺水肿和心力衰竭 治疗：停止输血，强心利尿 5、细菌污染反应 (1) 治疗：停止输血，使用抗生素 山东大学第二医院麻醉科输血及与输血科沟通流程有/预计有输血制品指征麻醉医师下医嘱，巡回护士通知输血科准备血液制品根据患者情况，麻醉医师填写输血申请，巡回护士负责通知输血科，输血科见申请发放血液制品巡回护士与医师核对签字，严格按照有关规定，遵照麻醉医嘱输血制品，血液制品的外包装按规定处置巡回护士和麻醉医师记录输血情况于麻醉记录单上发生输血相关并发症及时按规范处理并上报输血科麻醉药品管理制度一、麻醉药品是指具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生身体依赖性和精神依赖性。麻醉药品的范围包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品及其他易产生依赖性的药品、药用原植物及其制剂。二、本科麻醉药品仅供本科医疗、科学和科研使用，不得转让和借用。三、严格执行中的有关规定，严格保管，合理应用，杜绝滥用，防止流痹，严格实行麻醉药品的“五专制度”：专人负责，专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记。四、调配“麻醉药品处方”应按有关规定执行，须具有麻醉药品处方权医师的全名签字，内容完整，字迹清晰，药名不得缩写。使用时应仔细核对处方品名、数量等内容。核对后，计数发放。每日每班按处方统计登记。白班、夜班专人负责管理、班班交接、认真填写麻醉药品交班本及处方登记本。交接手续齐全并签名。五、由专人持处方领取麻醉药品。麻醉效果评定标准与规范全麻效果评级标准一）气管插管全麻级：1、麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。2、麻醉维持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好， 为手术提供良好的条件。3、麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。4、无并发症。级：1、麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。2、麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。3、麻醉结束缝皮时患者略由躁动，血压和呼吸稍有不平稳。4、难以防止的轻度并发症。级：1、麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。2、麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。3、麻醉结束，患者苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时患者躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。4、产生严重并发症二）非气管插管全麻I级： 麻醉平稳、无躁动及血液动力学的变化。既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制， 为手术提供良好的条件。无并发症。级：麻醉深度掌握不够熟练，有血液动力学的改变略有躁动，配合手术欠理想。有难以防止的轻度并发症。级： 麻醉维持期深浅掌握不熟练，麻醉经过不平稳，躁动，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，配合手术勉强。麻醉结束，患者苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时患者躁动、呛咳。有产生严重并发症。二椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学 保持相对稳定。级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。（非病情所致）级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。级：需该其他麻醉方法，才能完成手术。 三神经阻滞效果评级标准（颈丛、臂丛、下肢神经等）级：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情；级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。 麻醉效果评定流程麻醉结束，患者清醒主管麻醉医师依据麻醉效果评定标准评定麻醉效果麻醉效果记录于麻醉记录单上ASA分级1级：患者的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。 心功能分级I级：患者有心脏病，但活动量不受限制，一般的体力活动后不引起过度疲乏、无心悸、呼吸困难或心绞痛。（心功能代偿期）II级：患者有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（I度或轻度心衰）III级：患者有心脏病，体力活动明显受限，休息时尚感舒适。轻的活动即引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（II度或中度心衰）IV级：患者有心脏病，已完全丧失体力活动的能力，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，任何体力活动都会使症状加重。（III度或重度心衰） Steward评分清醒程度 完全清醒 2分 对刺激有反应 1分 对刺激无反应 0分呼吸通畅程度 可按医师吩咐咳嗽 2分 可自主维持呼吸道通畅 1分 呼吸道需予以支持 0分肢体活动程度 肢体能作有意识的活动 2分 肢体无意识活动 1分 肢体无活动 0分岗位职责一、麻醉科主任职责1、在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与患者安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。5、领导麻醉医师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。6、组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。7、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。8、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作，搞好资料积累，完成科研任务。9、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。10、审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。11、副主任协助主任负责相应的工作，在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。二、麻醉科住院总医师职责1、在科主任直接领导下负责管理科室的临床麻醉、疼痛治疗和重症监测治疗与复苏工作，协助科主任处理科室的日常业务工作。2、根据本科任务和人员进行科学分工，安排本科医师的轮转、值班、会诊、出诊等事宜和进修实习医师的工作。3、负责院内会诊和麻醉工作的具体安排。4、定期督促进行麻醉设备和监护仪器设备的检查校验。5、协助科主任调配临时性工作和安排指令性任务。6、完成科主任交办的其它工作。三、麻醉科听班医师职责1、听班医师由经过授权的医学本科毕业5年以上、研究生毕业2年以上执业医师组成，由住院总医师负责安排。2、白班负责早八点到晚五点各种急会诊、中心静脉置管及协助无痛门诊工作。晚班听班医师协助夜班值班医师工作。3、完成住院总医师安排的其它临时性工作。4、必要时进修、实习医师可协助其工作。四、麻醉科巡回医师职责1、巡回医师由经过授权能熟练处理各种麻醉问题、临床经验丰富的执业医师组成，由住院总医师负责安排。2、负责指导处理当天发生的麻醉技术问题，重点指导青年医师的技术问题及疑难危重麻醉技术问题。3、完成住院总医师安排的其它工作。4、责任参照麻醉医师资格分级授权管理制度与规范的责任部分。五、麻醉科主任（副主任）医师职责1、在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。2、参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作，担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。3、指导本科主治医师、医师做好麻醉工作，组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。4、指导本科人员的业务学习和基本功的训练，学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。5、担任教学、进修、实习人员的培训工作。6、副主任医师职责可参照主任医师职责执行。六、麻醉科主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师、进修、实习人员施行麻醉工作。2、着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。3、承担麻醉恢复室、疼痛门诊的相关工作，其它职责与麻醉科医师同。七、麻醉科住院医师职责1、在科主任领导和上级医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。2、麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。3、麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。4、手术后，对危重和特殊病员亲自护送，并向病区护士交代病情及术后注意事项。5、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。6、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。7、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。8、协助各科抢救危重病员。八、麻醉科的护士职责 1、做好麻醉前药品器材的准备及麻醉后物品的整理工作2、负责麻醉器材及药品的请领分发保管工作3、负责麻醉的登