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注册安全工程师复习大拼盘-案例分析（1）安全生产事故案例分析第一章 安全生产事故预防的基本知识第一节危害因素辨识的基本知识1、安全生产中主要危害因素的类别： （1）按导致事故和职业危害的直接原因分类（GB/T13861-1992生产过程危险有害因素分类与代码共6大类37小类）: 1）物理性危险、有害因素； 2）化学性危险、有害因素； 3）生物性危险、有害因素； 4）心理、生理性危险、有害因素； 5）行为性危险、有害因素； 6）其它危险、有害因素。 （2）参照事故类别分类（16类）: 1）物体打击；2）车辆伤害；3）机械伤害；4）起重伤害；5）触电；6）淹溺；7）灼烫；8）火灾；9）高处坠落；10）坍塌；11）放炮；12）火药爆竹；13）化学性爆炸；14）物理性爆炸；15）中毒和窒息；16）其它伤害。 （GB6441-1986企业职工伤亡事故分类标准中事故类别共分20类：1）物体打击；2）车辆伤害；3）机械伤害；4）起重伤害；5）触电；6）淹溺；7）灼烫；8）火灾；9）高处坠落；10）坍塌；11）冒顶片帮；12）透水；13）放炮；14）火药爆竹；15）瓦斯爆炸；16）锅炉爆炸；17）容器爆炸；18）其它爆炸；19）中毒和窒息；20）其它伤害。） （3）参照职业病类别分类（职业病范围和职业病患者处理办法的规定7类）： 生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素 2、危害因素的辨识和分析方法： （1）直观经验法：1）对照、经验法；2）类比方法。 （2）系统安全分析方法：事件树（ETA）、事故树（FTA）等。 第二节危害因素控制的基本知识 3、事故预防对策的基本要求和原则：（1）采取事故预防对策措施的基本要求： 1）预防生产过程中产生的危险、危害因素；2）排除工作场所的危险和危害因素；3）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内；4）预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素；5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。 （2）选择事故预防对策的原则： 1）在设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，应优先考虑事故预防对策上的要求，并按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施： 直接安全技术措施间接安全技术措施指示性安全技术措施采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。 2）按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循的具体原则： 消除预防减弱隔离连锁警告。 3）提出的劳动安全卫生对策具有针对性、操作性和经济合理性。 4、安全生产危害因素的控制方法和措施：1）改进生产工艺过程，实行机械化（减轻劳动强度）、自动化生产（消除人身伤害的危险）；2）设置安全装置；（防护装置、保险装置、信号装置、危险标示和识别标志）3）机械强度试验；4）电气安全对策；（安全论证、备用电源、防触电、电气防火防爆、防静电措施等5项安全对策）5）机器设备的维护保养和计划检修；6）工作地点的布置与整洁；7）个人防护用品。第三节 应急预案的基本知识5、安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制方法：（1）安全生产事故应急预案的内容：（10大基本要素）1）组织机构及其职责；2）危害辨识与风险评价；3）通告程序和报警系统；4）应急设备与实施；5）能力与资源；6）保护措施程序；7）信息发布与公众教育；8）事故后的恢复程序；9）培训与演练；10）应急预案的维护。（2）安全生产事故应急预案的类型：一是应急行动指南或检查表；二是应急响应预案；三是互助应急预案；四是应急管理预案（分为4个步骤：预防、准备、响应、恢复）。（3）应急预案的级别：级（企业级） 级（县、市/社区级）级（地区/市级）级（省级）级（区域级）级（国家级）（4）应急预案的编制方法：应急预案要形成完整的文件体系，是一个包括总预案、程序、说明书、记录的4级文件体系。一级文件总预案，包含了对紧急情况的管理政策、预案的目标，应急组织的责任等内容；二级文件程序，说明某个行动的目的范围。它的目的是为应急行动提供指南；三级文件说明书，对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明。四级文件对应急行动的记录，包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步行动的记录等。6、应急预案培训与演练：（1）应急预案培训的原则：加强基础，突出重点，逐步提高基本任务：是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效地消除危害后果，开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。（2）应急培训的范围：政府主管部门培训；社区居民培训；企业员工培训；专业应急救援队伍培训。（3）应急预案培训的基本内容：包括报警、疏散、火灾应急培训、不同水平应急者培训4个方面的内容。在不同水平应急者培训中，通常将应急者分为5种水平进行培训：一是初级意识水平应急者；二是初级操作水平应急者；三是危险物质专业水平应急者；四是危险物质专家水平应急者；五是事故指挥者水平应急者。（4）应急预案训练和演习类型：1）基础训练；（队列训练、体能训练、防护装备、通讯设备的使用训练）2）专业训练；（专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒、现场急救技术）3）战术训练；（班（组）战术训练、分队战术训练）4）自选课目训练。（防化、气象、侦检技术、综合演练）第二章安全生产事故调查的执法依据 第一节事故统计与分类的基本知识 7、伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定：（1）伤亡事故经济损失统计标准：伤亡事故经济损失，指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。直接经济损失：1）人身伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；2）善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用；3）财产损失价值：包括固定资产损失价值、流动资产损失价值。间接经济损失：1）停产、减产损失价值；2）工作损失价值；3）资源损失价值；4）处理环境污染的费用；5）补充新员工的培训费用6）其他损失费用。（2）事故伤害损失工作日标准：按GB/T15499-1995事故伤害损失工作日标准，于1995年10月1日实施。8、伤亡事故的分类：按严重程度分类、按伤害部位分类、按受伤性质分类、按事故起因物分类、按不安全状态分类、按不安全行为分类。（1）按企业职工伤亡事故分类标准分类：轻伤事故、重伤事故、死亡事故。（2）按特别重大事故调查程序暂行规定分类：（3）按企业职工伤亡事故报告和处理规定分类：轻伤事故、重伤事故、死亡事故、重大死亡事故。（4）火灾事故按严重程度分类：一般事故、重大火灾事故、特大火灾事故。（5）航空飞行事故分类：特别重大飞行事故、重大飞行事故、一般飞行事故。（6）触电事故分类：特别重大事故、重大事故、一般事故。（7）道路交通事故按严重程度分类：轻微事故、一般事故、重大事故、特大事故、特别重大事故。（8）水上交通事故分类：重大事故、大事故、一般事故。（9）铁路交通事故按严重程度分类：一般事故、险性事故、大事故、重大事故、特别重大事故。第二节事故调查的原则与程序 9、国家和部门有关事故调查的原则与程序：（1）事故调查的原则：按照逐级上报、分级调查处理的原则。（2）事故调查的程序是：1）事故的通报2）成立事故调查组3）事故现场处理；4）事故有关物证的收集。5）事故事实材料的收集；6）事故人证材料收集记录；7）事故现场摄影及拍照；8）事故图（表）的绘制；9）事故原因的分析；10）写出事故调查报告；11）事故调查结案归档。（3）事故调查的有关规定：1）企业职工伤亡事故调查分析规则2）企业职工伤亡事故报告和处理规定3）特别重大事故调查程序暂行规定4）火灾事故调查规定5）中华人民共和国道路交通安全法10、事故调查组的人员组成、工作程序、任务、责任和权利：（1）事故调查组人员的构成：根据国务院75令企业职工伤亡事故报告和处理规定第九条：轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。第十条：死亡事故，由企业主管部门会同所在地设区的市劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。（2）事故调查组的职责：1）查明事故发生的原因、过程和人员伤亡、经济损失；2）确定事故责任者；3）提出事故处理与防范措施的建议；4）写出事故调查报告。（3）事故调组的权利：有权向发生事故的企业和有关单位，有关人了解有关情况和索取有关材料，任何单位和个人不得拒绝。第三节 事故调查的组织 11、国家对事故调查组的组成的有关规定：（1）事故调查组成员应符合以下条件：一是具有事故调查所需的某一方面的专长；二是与所发生事故没有直接利害关系。（2）事故调查组成员应遵循的原则：对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁；对信息、事实和物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度；提供所有信息给调查组的任何成员；处理事故对事不对人；要认真分析与事故有关的所有情况；不能依据个人经验判断事故；不要匆忙地做出事故结论；与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉客观；凡提出来讨论的问题自己应弄清楚。（3）事故调查报告的内容：一是背景信息：1）事故单位的基本情况、2）事故发生的时间与地点、3）事故涉及到的人员及其他情况、4）职工伤亡事故登记表、5）操作人员及证人；二是事故描述：1）事故发生的顺序、2）破坏的程度、3）人员伤亡及经济损失、4）事故的类型、5）事故的性质、6）承载物或者能量（能量或有害物质）；三是事故原因：直接原因、间接原因；四是事故教训及预防事故发生的建议；五是对事故责任人员处理建议；六是事故调查组的成员名单；七是其他需要说明的事项。12、事故调查常用技术和方法：（1）事故树分析法：也称故障树分析方法，是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。用于分析系统中的安全问题或系统的运行功能问题，为判断灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系。（2）故障类型和影响分析方法：是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。（3）变更分析方法：是为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以确定其发生的原因。第三章安全生产事故的原因分析 第一节事故调查取证 13、事故调查取证的一般原则：要客观公正。14、事故勘察、调查取证的方法和技术手段：（P52）一是事故现场处理应做到：事故发生后，应救护受伤人员，采取措施制止事故扩大；认真保护现场；为抢救人员需移动某物体时必须做好标志；保护事故现场区域。二是事故有关物证的收集：收集现场物证；在所有物证上均应贴上标签；所有物件应保持原样；对有害物品应采取不损坏原始证据的安全措施；对事故的描述；正常的运作程序；事故发生地点地图；证据列表以及事故发生前的事件。三是事故事实材料收集：与事故鉴别、记录有关的材料、事故发生的有关事实。四是事故人证材料收集记录。五是现场摄影及现场图绘制。第二节事故的原因分析 15、事故的直接原因、间接原因的分析方法：（1）事故的直接原因（能量源和危险物质）：一是机械、物质或环境的不安全状态；二是人的不安全行为。机械、物质或环境的不安全状态有：（4大类）1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷； 无防护；（11种） 防护不当。（8种）2）设备、设施、工具、附件有缺陷； 设计不当，结构不全安全要求；（7种） 强度不够；（4种） 设备在非正常状态下运行；（3种） 维修、调整不良。（4种）3）个人防护用具缺少或有缺陷； 无个人防护用品、用具； 所用的防护用品、用具不符合安全要求。4）生产（施工）场所环境不良。 照明光线不良；（3种） 通风不良；（7种） 作业场所狭窄； 作业场地杂乱；（4种） 交通线路的配置不安全； 操作工序设计或配置不安全； 地面滑；（3种） 贮存方法不安全； 环境温度、温度不当。人的不安全行为有：（13种GB/6441-1986企业职工伤亡事故分类标准）1）操作错误、忽视安全、忽视警告；（16种）2）造成安全装置失效；（4种）3）使用不安全设备；（3种）4）手代替工具操作；（3种）5）物体（批成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当；6）冒险进入危险场所；（11种）7）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）；8）在起吊物下作业、停留；9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；10）有分散注意力行为；11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；（8种）12）不安全装束；（3种）13）对易燃易爆等危险物品处理错误。（2）事故的间接原因：1）技术和设计上有缺陷；2）教育培训不够；3）劳动组织不合理；4）缺少检查和指导；5）没有规章制度或不健全；6）没有实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；7）其它。16、事故的致因理论：防止事故，需要掌握事故发生和控制的原理，即事故预防原理。事故预防原理主要是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。（1）事故频发倾向论：1）事故频发倾向：是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。2）事故遭遇倾向：是指某些人员在某些生产作业条件下容量发生事故的倾向。（2）事故因果连锁论：1） 海因理希事故因果连锁论：用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。2） 博德的事故因果连锁：3） 亚当斯的事故因果连锁：4） 北川彻三的事故因果连锁：5） 事故统计分析因果连锁模型：（3）能量意外释放论：第四章安全生产事故的处理与整改措施 第一节事故性质的认定 17、事故性质认定的原则和程序：（1）事故性质认定的原则：依据企业职工伤亡事故调查分析规则、企业职工伤亡事故分类标准、企业职工伤亡事故报告和处理规定、特别重大事故调查程序暂行规定。（2）事故分析和性质认定的步骤：1）事故类型的分析；2）事故原因的分析；3）事故责任的分析；4）事故性质的认定：5）事故经济损失的分析。（3）事故的性质可分3种：自然事故、技术事故、责任事故。（4）事故性质认定的程序：一是按照事故调查确认的事实；二是按照有关组织管理及生产技术因素，追究最初造成不安全状态的责任者；三是按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任，不追究未知领域的责任；四是根据事故的后果和责任者应负的责任以及认识态度提出处理建议。18、安全生产伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法：第二节事故责任的划分 19、国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布的有关内容：直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。有下列情况之一时，应由肇事者或者有关人员负直接责任或主要责任：a.违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；b.违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的；c.违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除安全装置和设备。领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：一是由于安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的；二是未按规定对职工进行教育培训，或未经考核合格上岗操作造成事故的；三是设备超过检修期限造成事故的；四是作业环境不安全造成事故的；五是未按“三同时”要求造成事故的。20、安全生产事故责任认定和处理的依据：（1）事故调查处理的原则：一是实事求是、尊重科学的原则；二是“四不放过”的原则；三是公开公正的原则；四是分级管辖的原则。（2）事故调查处理的依据：依据特别重大事故调查程序暂行规定（国务院34号令）和企业职工伤亡事故报告和处理规定（国务院75号令）。21、事故处理意见的形成方法及格式：第三节事故教训 22、典型事故案例的事故教训和事故的总结： 事故教训和整改措施应当从以下几个方面进行考虑：1）是否贯彻执行了有关的安全生产法律、法规和技术标准；2）是否制定了比较完善的安全管理制度；3）是否制定了合理的安全技术防范措施；4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；5）安全培训教育是否到位；6）有关部门的执法力度是否到位；7）企业负责人是否重视安全生产；8）是否存在官僚和腐败现象；9）是否有合理有效的事故应急预案。第四节整改与措施 23、安全生产事故整改的主要技术、管理、教育培训措施：（1）安全管理整改措施：一是建立安全管理制度；二是建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置；三是建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制。（2）安全培训和教育措施：1）单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育，侧重面为国家有关安全生产的法律、行政规章和各种技术标准，了解企业安全生产管理基本脉络，掌握对整个企业进行安全生产管理的能力，取得安全管理岗位的资格证书。2）从业人员的安全培训在于了解安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。3）特种作业人员必须按照国家有关规定经专门安全作业培训，取得特种作业操作资格证书。（3）防火防爆技术措施：1）防止可燃可爆系统的形成；2）消除、控制引燃能源。（4）电气安全技术措施：1）接零、接地保护系统；2）漏电保护；3）绝缘；4）电气隔离；5）安全电压（42、36、24、12、6V）；6）屏护和安全距离；7）连锁保护；（5）机械伤害防护措施：1）本质安全技术；2）限制机械应力；3）材料和物质的安全性；4）履行安全人机工程学原则；5）设计控制系统的安全原则；6）安全防护措施。（6）起重作业的安全对策措施：（7）厂内运输安全对策措施：24、事故整改意见的提出、整改措施分析与制定、整改计划的编制与实施：（1）建立安全管理制度；（2）建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置；（3）建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制；（4）做好各层面的安全教育和培训第五章典型事故案例分析A.考试内容、在书中位置和重要性要求节次题号考试内容在书中位置要求一典型安全生产事故案例熟悉二典型安全生产事故的调查、分析和处理方法掌握三事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识掌握C模拟试题针对下述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。案例18月10日上午，202#厂房32车间冲压工段3级冲工于乐庆同志与其学员陈连中在100吨偏心冲床（编号4101042）进行茶船（民品）第一道拉伸工序。由于只图工作效率，在知道冲床安全装置失灵的情况下，未向有关部门报告，仍进行作业。10时15分，生产副主任刘阳熙同志检查发现陈连中操作时未使用安全装置，当即进行了批评，但此时陈仍未报告安全装置失灵的情况。11时，于乐庆上冲床操作，未使用安全装置及安全工具，将右手伸入危险区（上、下模）取放零件。11时15分，发生右手食指2节、中指三节、无名指二节冲伤被截的重伤事故。成劳发（19XX）23号文和厂技（19XX）504号文明确规定: 1）安全装置有故障应停止使用；2）工作中不准将手伸入上、下模之间。厂里举办过冲剪床安全技术培训班。案例2XX年X月X日，清渣班副班长李义在班前会上讲完安全注意事项后做了当天的工作安排：由王文、李辉负责吊、翻渣盆，其他人员到氧顶炉炉坑下打扫卫生和开氧顶渣车。时分左右，清渣工林中明、刘大其将渣车从氧顶炉炉坑开出，行车工张红将渣车上的渣盆吊起，由王文指挥将渣盆渣盆放在渣场回水池方向第三根柱头旁打水冷却，后回家吃中饭。下午13时，王与其他人继续清渣工作。约14时30分左右，王文为了扩大工作场地面积，以便于二班操作方便，违反车间“不准重迭渣盆”的规定，指挥行车工将渣场中央挡道的一个渣盆放在另一个渣盆即上述上午放置的渣盆上，并取掉吊钩；正要离开时，下方渣盆发生爆炸，将王文打倒在地，周身着火，烧伤度，面积999，抢救无效于当日18时死亡。调查组认为：渣盆重迭，将下面未冷却的熔渣壳震破，冷水渗透到下面未冷却熔渣上，引起水蒸汽爆炸。对炽热的金属渣盆打水强迫快速冷却这种作业程序已有时日，以前发生过数次类似的未遂事故。背景情况：生产任务由去年产钢5万吨增加到该年10万吨,就是有资金也无法停产改造，何况条件还有限。10万吨钢的任务要求提前14天完成。对“打水强迫快速冷却”的作业程序，车间多次向厂领导反映过。案例3金工一车间三组车工安敏承担150S50泵轴的加工任务，具体是车丝工序，在C620车床上操作。XX年X月X日上午下班前完成325小时（应完成工时定额312小时）。上午未穿工作服。下午安继续加工任务，仍未穿工作服。约12时45分左右，在其前后工作的丁兰惠和赵红忽然听到安的一声惨叫，看到安的上衣已被加工旋转泵轴全部卷上，马上喊拉电闸，距安20米远的刘石玉迅即切断离自己较近的车间电闸。从事故现场清楚可见，安全部上衣（包括内衣）都缠卷在加工的682毫米长的泵轴上，复盖了从三角夹头起一大部分泵轴。胳臂位置在泵轴的下方，紧靠三角夹头处的泵轴部分，并伸向斜上方。头右部紧靠三角夹头，而与夹头接触部位是裂开的脑浆。身体直挂在车床上，只下装完好无损。当把缠卷的上衣从泵轴解下时，发现睛纶袖边一部分已紧粘在泵轴的“消气”部位表面。从车床转述表上可见，事故发生时车床转速为 480转分。虽有机械系统安全生产操作规程并多次要求和宣传上班要穿工作服，但这次事故发生前仍有20一25左右的人不按规定穿戴个人防护用品。此外，车间地面条件很差，工件堆放杂乱。案例49月25日中班22时30分左右，梳并车间辅助工李小平推着推卷车从二楼上电梯，想到一楼清花车间。车推入电梯门口时，电梯升降机械控制卡忽然断裂，致使电梯失去控制急剧下沉，正好将刚进入电梯门口的李小平头部砸中并挤压在厢门与墙壁之间，造成脑骨破裂死亡。事故发生后对断裂零件进行了检查，发现有大量翻砂气孔，该机使用近两月，没有超载现象，电梯司机一直按操作规程操作。事后对电梯生产厂家进行了调查知道，该厂是县转产不久的，第一批产品质量不佳，产品质量检查手段也不完善（该厂买的这台电梯就是第一批的产品）。案例5孙女士，37岁。19XX年6月来厂，在检验室工作。从新车间筹备时起，就从事与新车间有关的化学分析工作。新车间开车后，每天取样、做样，8小时内接触物料。且当时无防毒面具。住院前1年左右发现白细胞减少，每月到职工医院检查一次。1998年11月20日至今住院治疗。已正式确定为职业病。住院检查时白细胞3500，认为不适于再从事化学分析工作，需调离有毒有害岗位。 案例6某建筑施工队在城市一街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10KV的高压线，离建筑物只有2米。由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。而由于某些原因，又不能切断对高压线的供电。由于上午下过雨，下午墙上仍比较湿。虽然上午安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放，但下午在工地二楼“女几墙”内工作的泥工马先生和一普工刘先生仍违反了要求。他们在屋顶上把已拆除的一根钢管脚手架立杆向上拉开一段距离后，以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后放置于屋顶上。马先生当时穿着化纤衣服。下午上班后在工地二楼屋面“女儿墙”内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。楼下工友及时跑上楼将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于2月20日晚12时死于医院。刘存富烧伤面积达15，三根手指残疾工作场所间隔不足。经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；普工刘先生未接受足够的业务培训和安全培训，泥工马先生从农村来到施工队仅仅4天。案例7陕西省“6.13”特大沉船事故。案例8陇海线陇西站货车颠覆事故。案例8广东省东莞市兴业制衣厂“5.30”特大火灾事故。案例9深圳市“8.5” 特大爆炸火灾事故。其他案例 目 录 广西合浦县恒大石膏矿 “5.18”冒顶事故. 110河南灵宝市义寺山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故. 113广西南丹县鸿图选矿厂尾矿库垮坝事故. 116甘肃金川有色金属公司“7.9”火灾事故. 117江阴市周庄龙山人造革厂三分厂“47”爆燃事故. 119常熟凯兰集团有限公司“101”重大死亡事故. 。广西合浦县恒大石膏矿 “5.18”冒顶事故 2001年5月18日凌晨3时30分，广西合浦县恒大石膏矿发生重大冒顶事故，造成29人死亡，直接经济损失456万元。 一、矿井基本情况恒大石膏矿是由广西来宾县莆田石膏矿投资兴建但实为陈宇棠个人投资拥有的一家集体企业，位于合浦县星岛湖乡大岭头石膏矿区北段，建设规模为30万吨/年，投资3000万元，于1994年11月19日开工建设。该矿区地质情况复杂，主要受断层和软岩以及地下含水层影响。矿区内一条大的断裂破碎带经过矿区东北部，数条次级断裂分布于矿区中部。矿层受多条断裂带切割，距上覆含水层最近距离为10米。矿层顶板为钙质泥岩，底板为砂质泥岩，均具有强烈的吸水软化特点。矿井原计划采用竖井加斜井开拓方式，在施工井筒时需使用冷冻法穿过含水层。由于投资太大，加上石膏矿价格大跌，矿方在建成了竖井后没有继续施工斜井。因此该矿实际采用中央单一竖井两翼多水平开拓方式。水平之间采用下山联系。由于只有1个竖井，矿井未能形成正规通风系统，仅利用局扇通过风筒沿竖井将井下污风排出地面。采矿方法为前进式房柱法。发生冒顶范围为北翼采空区。该矿于1996年1月施工竖井，1997年4月建成竖井并经过单项工程验收后转入巷道施工。1998年4月该矿转入正式生产，1998-2000年分别生产石膏矿7万吨、8万吨和9万吨。该矿曾于1999年9月1日至2001年4月21日发生过4次冒顶事故，造成5人死亡。二、事故经过2001年5月18日2时多，在二水平大巷打炮眼的炮工听到210下山附近有响声，3时30分又发出轰轰响声，随后有一股较大的风吹出，电灯熄灭，巷道有些晃动。炮工打电话到三水平叫信号工滕德山通知矿工撤退，但无人接电话，之后他们就撤到地面。后来滕德山自己打电话到井口后也撤出地面。地面当班领导接到通知后立即到井下了解情况。此时井下已停电，北面二水平、三水平塌方的响声不断，无法进入工作面。凌晨5时，矿方清点人员时发现，当班96名矿工中位于三水平北翼工作面的29名矿工被困，生死不明，矿方随即向合浦县有关部门作了汇报，并向钦州矿务局求援。合浦县政府有关人员和钦州矿务局救护队很快赶到现场。经过17天全力抢救，最后终因井下情况复杂，土质松散，塌方面积大，施救困难，未能救出被困人员。鉴于被困人员已无生还希望的实际情况，6月3日停止了抢救工作。三、事故性质和原因这是一起由于企业忽视安全生产，严重违反矿山安全规程，有关部门监督管理不到位而发生的重大责任事故。1、事故的直接原因由于主要巷道护巷矿柱明显偏小又不进行整体有效支护，加之矿房矿柱留设不规则，随着采空面积不断增加，形成局部应力集中。在围岩遇水而强度降低情况下，首先在局部应力集中处产生冒顶，之后出现连锁反应，导致北翼采区大面积顶板冒落，通往三水平北翼作业区的所有通道垮塌、堵死。 2、事故的间接原因 1)矿主忽视安全生产，急功近利，在矿井不具备基本安全生产条件的情况下，心存侥幸，冒险蛮干。该矿所有巷道都是在软岩中开掘，但矿主为节省投资不对巷道进行有效支护。在近2年已发生多起冒顶事故的情况下，矿主仍不认真研究防范措施加大巷道支护投入。同时，该矿又采取独眼井开采方法，致使事故发生后因通风不良和无法保证抢险人员安全而严重影响事故的及时抢救。 2)该矿违反基本建设程序，技术管理混乱。一是没有进行正规的初步设计；二是在主体工程未建成的情况下擅自投入大规模生产；三是没有编制采掘作业规程和顶板管理制度；四是主要巷道保安矿柱留设过小；五是没有制定矿井灾害预防处理计划。3)矿井现场安全管理不到位，缺乏有效的安全监督检查。该矿虽设有安全管理机构，但井下缺乏专门的安全管理人员，井下安全监督管理工作基本由值班长和带班人员代替，难以发现重大事故隐患。 4)政府有关部门把关不严、监管不力。在该矿未经严格的可行性研究，也未作初步设计的情况下批准开办此项目，颁发各种证照。在发现该矿未达到基本安全生产条件就投入大规模生产时不及时制止。特别是在该矿发生多起冒顶事故后仍没有采取果断的关停措施。 5)合浦县政府对安全生产工作领导不力，对外来投资企业安全管理经验严重不足，管理不到位。四、事故教训和防范措施1、必须严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。恒大石膏矿没有正规设计，为节省开支，又擅自降低安全标准，留下了重大事故隐患。因此，必须严格建设项目的安全生产三同时审查验收制度，认真把好安全生产关，从源头上杜绝事故发生。2、必须强化事故隐患整改措施的监督检查。有关部门在对恒大石膏矿进行安全检查时早已发现通风系统和生产系统不完善，巷道支护不够等问题，并下达过整改通知，但整改工作一直没有落实，事故还是发生了。因此，对事故隐患的整改，必须严格要求，加强督促，一抓到底，直到整改措施落实。3、加强对外来投资企业的管理。一方面这类企业不服从当地政府及有关部门管理，另一方面地方政府和部门也怕影响利用外资，因此对外商比较迁就，在企业开办过程不按规定严格把关。今后，要切实加强对外来投资者的监管，坚决纠正对外来投资者在安全生产上的宽容倾向，在安全生产上对任何企业都必须严格要求。4、事故调查处理必须坚持四不放过原则。恒大石膏矿从1999年9月至2001年4月已发生过四次顶板冒落事故，造成5人死亡。事故发生后，当地有关部门也进行了调查处理，但防范措施没有真正落实到位，以致又发生了这起重大事故。今后，必须严格按四不放过原则认真查找事故原因，从中吸取深刻教训并督促各项防范措施的真正贯彻落实。河南灵宝市义寺山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故事故时间:2001-3-7 2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。 一、矿井概况灵宝市义寺山金矿系地方国营矿。生产能力为日采选矿石175吨，属国家中二企业。 1994年，尹庄镇岳渡村委在义寺山金矿矿区界外1300m、岳渡村南200m处开挖坑口(岳渡坑口)。同年，该村越界与义寺山金矿五坑口7中段打穿。在1997年小秦岭金矿区矿山治理整顿中，灵宝市矿山治理整顿指挥部责令义寺山金矿在岳渡村坑口内1000m处将巷道炸毁。1998年，岳渡村再次将坑口扒开，并于1999年又与义寺山金矿8中段打穿，造成义寺山金矿停产1个多月，后经灵宝市黄金办等单位协调，由岳渡村开采430-485m标高段的矿石，时间截止到2000年9月30日。期满后，因双方再次发生争执，于2000年11月，在灵宝市黄金局协调下，义寺山金矿与岳渡村就五坑口和日处理100吨矿石的选厂达成抵押租赁合同，合同规定由义寺山金矿为岳渡村提供5中段主运输巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷区域之间(即标高455-350m)探采权。同时启用已关闭的非法坑口岳渡巷。岳渡村向义寺山金矿缴200万元，负担义寺山金矿98名职工工资及福利，时间至2001年11月10日。岳渡村因资金不足，又将坑口和选厂交村委主任马长江经营，马长江除履行合同规定条款外，还向岳渡村缴10万元。2000年11月15日，马长江又将上述区域采掘工程发包给陕西省山阳工程处(无法人资格)。二、事故及抢救经过2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会(事故中死亡)汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝(岳渡村村民、负责看护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。3月7日上午民工队主管生产负责人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，带领民工谭怀顺(事故中死亡)从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水(事故中死亡)得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汪文华(樊景超的内弟)、谭怀寿(谭怀顺的哥哥)、韩发平、史守宝、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车工孙国印(事故中死亡)发现后，通过电话报告了在地面的王中会。王中会立即带领3名民工下井寻找。此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍开朝(民工、风钻手)CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。同时在井下展开抢救工作。3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO中毒民工鲍开朝被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。17时50分左右，灵宝市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。18时03分，灵宝市消防大队赶到现场，简单了解情况后于18时15分向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。18时40分左右，20名CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。其中，廖康金、汪文华、韩发平、孙国印4人死亡。其余16人经抢救脱险。灵宝市110报警服务台接报后，立即报告灵宝市委、市政府。18时50分左右，灵宝市四大班子领导和公安、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏制了民工盲目营救的混乱局面。随后，组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。到达8中段平巷西段，未发现死亡人员和中毒民工。在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO中毒，被其他消防战士抢救返回地面，经抢救脱险。20点30分，三门峡市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故矿井。同时指示，调动三门峡市矿山救护队开展井下救护工作。三门峡市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王来法副队长带领6名救护队员于3月8日凌晨2时30分赶到事故现场(救护队书记卢宝民和队长李建民随后乘吉普车赶到)。查看了图纸并听取事故情况后，于3时左右由王来法带领全体救护队员入井侦察。在岳渡巷暗斜井绞车平台以东240m左右发现第一具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。救护队员下井后，岳渡村副主任严居刚找到义寺金矿矿长王玉红，协商如何瞒报这起事故，最后达成一致意见。5时30分左右，王玉红和李建民下井了解救护情况，途中王玉红向李建民表达了这种请求。李建民表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平巷的暗斜井绞车平台处。这6具尸体分别是王中会、樊景超、谭怀顺、谭怀寿、赵天水、史守宝。救护队员返回地面后，李建民按照严居刚、王玉红的授意，向灵宝市在现场的李少白、张世忠副市长和有关部门的领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。为此，岳渡村多付救护队6000元。三、事故原因1、经营方岳渡村及直接承包人马长江违法启用已封闭的坑口，是这起事故发生的首要原因。2、岳渡巷长年失修，750m沙卵石构造段部分木支护腐朽，导致冒顶；冒落岩石砸伤电缆，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成着火点两侧5-8m巷道上部沙石冒落，致使通风不畅，坑木在不能充分燃烧情况下，CO大量产生、聚集，并向义寺山金矿五坑口巷道蔓延，是造成这起事故的直接原因。3、民工缺乏安全知识，盲目无序地进行抢救，是这起事故伤亡扩大的直接原因。4、经营方岳渡村及直接承包人马长江无安全资质，不具备安全生产条件，对矿工不进行安全知识教育、培训，特种作业人员无证上岗，安全生产制度不健全，是这起事故发生的管理原因。5、义寺山金矿以包代管，放弃安全管理，是这起事故的另一管理原因。6、灵宝市黄金矿山管理部门主持协调矿山企业，将矿山抵押租赁给不具备法人资格，没有安全生产资质的岳渡村经营；听任岳渡村将经营权转让给村长马长江，进而马长江又将矿山采掘工程发包给既无法人资格，又无安全生产资质的民工队，也是这起事故的管理原因。7、灵宝市在发展地方经济中，忽视安全生产。受地方保护主义影响，未能巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，听任在整顿中已被取缔的非法矿井重新启用，违法开采；听任个体矿主违反国家规定进行黄金采选。由此造成黄金矿山安全生产秩序出现新的混乱局面。近年来江总书记、中央、省委、省政府领导就安全生产问题做的一系列重要批示，在灵宝市贯彻落实的不彻底。特别是洛阳“12.25”特大火灾事故之后，仍未引起足够重视，在历次安全大检查中未能消除事故隐患，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未能及时制止。以上问题是这起事故深层次管理原因。四、整改措施1、立即取消义寺山金矿与岳渡村签订的抵押租赁合同。2、彻底停用岳渡巷，切断与义寺山金矿五坑口之间贯通段。3、义寺山金矿五坑口必须建立独立的、完善的通风系统，对井下巷道工程和采掘设备、设施进行一次全面维修，建立健全各项安全规章制度和安全生产责任制，达到安全生产条件后方可恢复生产。4、义寺山金矿恢复生产前，要按规定对矿山职工进行全员培训，特种作业人员应通过有关部门培训，经考试合格后持证上岗。5、黄金矿山安全生产管理部门和监督部门要尽职尽责，加强黄金矿山安全管理和监督，要巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，督促黄金矿山对事故隐患进行整改，实现安全生产。6、灵宝市应对本地区矿山采掘工程承包单位和个人进行全面清理整顿，坚决取缔不具备安全资质的施工队伍。7、认真贯彻国家关于职工伤亡事故报告规定，及时、如实上报伤亡事故，杜绝瞒报现象的发生。 8、立即在三门峡市范围内组织一次非煤矿井通风管理专项检查。所有非煤矿井必须实行机械通风；必须配备技术人员，并由其及时调整通风系统，调节风量并绘制全矿通风系统图；必须配备检测井下空气成分的仪器并建立健全检测制度。9、灵宝市要从这起事故中吸取教训，巩固黄金矿山秩序整顿成果，采取强硬措施永久关闭非法矿井，避免死灰复燃。在黄金矿山管理工作中要严格执行国家关于黄金矿产开发的有关规定，取缔个体矿山。在安全生产管理工作中要认真贯彻党和国家安全生产方针政策，采取有力措施制止黄金矿山安全生产出现混乱局面，杜绝重、特大伤亡事故发生。五、对这起事故的反思透过这起事故，我们发现矿山安全监督管理部门也存在一定责任，尽管未受到处分，也应从中吸取教训。其一，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未加制止。其二，没有认真开展非煤矿山施工单位安全资格审查工作，致使把矿山工程发包给没有安全资格的施工单位，这一现象在灵宝泛滥成灾。其三，对灵宝市的支柱行业黄金矿山一直存在的自然通风问题，从来未加制止和整改。其四，对省经贸委年初发出的关于进一步加强非煤矿山安全生产工作的通知贯彻不力。特别没有按通知要求开展通风和顶板管理安全检查，对义寺山存在的事故隐患一无所知。从客观上讲，灵宝市劳动部门安全科仅有2人，开展多项业务，矿山监督人员严重不足，无力全面开展工作。但以上不作为行为也是绝对不容发生的。由此，不难发现，机构建设和人员配备的重要性。这一问