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（已校对，请把目录编好，排版成小册子！）美 姑 县 人 民 医 院医疗制度职责美姑县人民医院医院医疗质量管理委员会 编印二一二年六月首诊、首科负责制度首诊负责是指首次接诊病员的科室和医务人员，要对病员进行诊断、治疗、住院、转科，以及出院随诊全面负责，根据我院的具体情况制定以下相关规定。一、接诊门诊病员的医师，应按医疗原则，认真负责地对病员进行诊断、处理，若诊断不明需会诊或请示上级医师者，首诊医师应按制度规定自行联系，不得推诿病员；如系危重病员应亲自护送住院或入观察室，并口头与接收医生交代清楚，不得搬动的急、危重病员，首诊医生应就地抢救治疗，待病情好转后转入它科，如首诊接诊的病员经检查认为不属于本科疾病，应书写门诊病历，提出疑似诊断后，请有关科室医师会诊处理，待会诊医师进行诊断及确认系该科病员，同意转科诊治后，首诊医生的工作才算终结。如首诊科主任和会诊科科主任意见有分歧，再由医务科或院领导最后裁决，否则，造成的后果由首诊医生承担责任。二、入院后，按入院证所填收治科室，接受病员，任何个人不得擅自涂改入院证和以任何借口推诿病人，否则由此造成的延误病员诊治时机等后果，由当事者承担责任。三、入院后接诊医生，即为首诊医生，应按医疗原则诊治病员，完成书写病历等工作，若该病员所住病床不属首诊医生所应管的床位，要待交接班后，首诊医生的工作才算完结。病员入院后首诊医生认为该病员不属于本科收治对象，应在妥善处理病员后，向上级医师汇报，如需请有关科室会诊，亦应写出病历（入院8小时以上，不足24小时应书写首次入院记录，24小时以上的应书写入院记录）。填会诊单提出诊断，待会诊医生确认系该科病员，同意转科后，首诊医生的工作才算完结。如会诊意见不一致，由会诊科主任裁决，如还不能确定由医务科或院领导会诊，根据会诊意见而定住何科。三级查房制度一、病房实行科主任（含主任、副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房制。科主任（主任、副主任医师）每周查房1次，主治医师每日查房1次，新入院病人必须在48小时内查房，住院医师对所管的病人每日至少查房2次。二、科主任（主任、副主任医师）查房，应有主治医师、住院医师及护士长参加，住院医师或主治医师对所查的病人应负责报告病情及治疗情况，提出需要解决的问题。科主任（主任、副主任医师）对所查的病人以及经治医师的处理方案，应作出肯定性的指示和提出意见，主治医师及住院医师应做好记录，并负责组织实施。三、对危重病人应进行重点查房，住院医师随时观察病情变化并及时处理，主治医师指导并帮助住院医师进行抢救，必要时可请主任（副主任）医师共同诊治。四、查房的内容及范围：1、科主任、主任（副主任）医师查房，主要是解决本科的疑难病例，审查新入院及危重病人的诊断及治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查下级医师所开的医嘱、病历书写及护理质量，以及对实习医生、进修医生和本科下级医师进行带教等。2、主治医师查房主要是对所分管的病人进行系统的查房，尤其是对新入院的、危重的、诊断不明及治疗效果不佳的病人进行重点检查和讨论；检查或抽查有关医嘱及病历，补充、修改和纠正下级医师的诊断、治疗及手术方案；决定病人的出院、转科等问题。3、住院医师查房主要是对本人所管的全部病人进行经常性的、系统的查房，对危重的、疑难、手术后病人应进行重点巡视，对新入院的病人应进行全面的检查；分析各种化验，辅助检查的结果，及时补充修改诊断和治疗方案，检查当天的医嘱执行情况以及实施上级医师的指示等。4、进修医生、实习医生跟随住院医师一起查房。5、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理制度的实施情况和护理质量、研究解决重点疑难问题以及危重病人和特殊病人的护理计划落实情况，并结合实际进行带教。五、院领导及医务科、护理部，每周选定一个科查房一次。检查了解对病人的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究并解决。疑难病例讨论制度一、疑难病例的范围1、危重病人入院1周内未明确诊断的患者；2、入院诊断为“XX病待查”，入院2周内未明确诊断的患者；3、治疗效果不确切，预后不佳的患者；4、手术难度大，风险极高的患者。二、疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持，特殊情况下可由医务科、业务副院长主持。三、参加人员为本科全体医师、护士长及专业护士。与该疾病相关的其它科室医护人员也可参加。四、疑难病例讨论的内容由主管医师在讨论现场详细记录在科室建立的疑难病例讨论本上。经整理后按讨论综合意见记录在病程记录中。五、将讨论结果，进一步的诊治意见，需患者或家属配合的事项等告知病人或家属，取得病人家属意见后方可实施。死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论需在患者死亡1周内进行。二、由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，特殊情况下由医务科科长或业务副院长主持。三、参加人员原则上为本科全体医师（包括实习医师），护士（包括实习护士）；也可邀请医务科或其他相关科室医师参加。四、特殊情况的讨论由业务副院长主持，全院相关医护人员参加。五、死亡病例讨论由主管医师现场详细记录在科室建立的死亡病例讨论记录本上。经过整理后按死亡讨论格式，将综合意见记录于病历的死亡讨论记录中。六、死亡讨论记录（病历中）应当有具有主治医师资格的医师审查并签字。会诊制度一、凡诊断、治疗有困难的病人，危重症病人，需作特殊处理的病人，有它科情况的病人均应及时请会诊。二、院内急会诊被请医师须在10分钟内到现场，一般会诊被请医师必须24小时内到场会诊。三、科内一般会诊由二线医师或特长医师担任，危重症会诊由主治医师或科主任担任。四、院内一般急会诊由它科值班医师担任，一般会诊由主治医师、科主任或特长医师担任，院内大会诊由科主任报医务科，由医务科组织相关人员参加。五、请院外医师会诊，在科内会诊基础上，由主管医师提出并书写出申请，科主任签字并报医务科审查（必要时经业务副院长审查）同意后由医务科通知被请医院的医务科安排被请医师到本院会诊，并完善相关手续。六、院外会诊，外院会诊应通知医务科，医务科根据请会诊内容决定指派相关专业医务人员出会诊，并完善相关手续。七、所有请会诊均要书写会疹记录。注明会诊理由，会诊要求，会诊目的。八、会请医师会诊后必须给出会诊意见，处理意见，或亲自处理，并书写会诊意见。九、请会诊和会诊均是医务工作的权利和义务，被请医师不得无故推诿，凡未按相关规定参加会诊或未履行会诊职责的人员所造成的后果由该人员或科室负责。十、科室应建立会诊登记本，简要记录会诊情况，利于统计和核查。手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。 2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术； 3、三类：中型手术及一般大型手术； 4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 二、手术医师分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师 4、主任医师 三、各级医师手术范围 1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。 2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。 3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。 4、主任医师：担当三、四类手术的术者。 四、手术审批权限 1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 凡属下列之一的可视作特殊手术： （1）手术可能导致毁容或致残的。 （2）同一患者因并发症需再次手术的。 （3）高风险手术。 （4）本单位新开展的手术。 （5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。 （6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。 （7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 附：分科手术分级晋外科一级手术：小清创，中清创(不涉及肌肉、血管、神经、肌腱)，体表赘生物切除，皮脂腺囊肿切除，鸡眼切除，拔甲术，体表脓肿切开引流，皮肤纤维瘤，神经末梢瘤切除，皮下3cm以下脂肪切除，包皮环切术，腋嗅切除术等。二级手术：中清创(涉及肌肉，表浅血管、肌腱)，大清创，阑尾切除术，疝修补术，四肢金属异物取出术，甲状腺瘤切除术，甲状舌骨囊肿切除术，腹部穿通伤，深部脓肿切开引流术，剖腹探查术，胆囊切除术，肠粘连松解术，肠扭转复位术，胃十二指肠溃疡穿孔修补术，颈淋巴结活检术，大隐静脉高位结扎剥脱术，乳房象限切除术，输精管结扎术等。三级手术：复杂清创术，乳腺癌改良根治术，甲亢手术，胃大部切除术，胃癌D2根治术，胆总管探查术，肝左外叶切除术，门奇断流术，脾切除术，胰体尾切除术，后腹膜肿瘤切除术，肠切除肠吻合术，胆管囊肿切除术，胆肠吻合术，十二指肠乳头切开成型术，大肠癌根治术，直肠癌根治术等。四级手术：甲状腺癌根治术，乳腺癌扩大根治术，胃癌D2+根治术，左右半肝切除术，胆管成型术，胰十二指肠切除术，巨脾切除术，直肠癌低位保肛术，结肠癌联合器官切除术，部分保脾术，先天性巨结肠切除术，肛门成型术，新开展项目手术，特殊身份(包括领导干部，社会影响力大的群体，在监犯人)等。五官科一级手术：面部小清创，中清创，睑内翻矫正，内囊冲洗术，鼻填塞术，外耳道叮呤取出术，面部浅表肿瘤切除术，鼻息肉摘出术等。二级手术：中、大清创，翼状肉切除，双眼睑美容术，眼球裂伤修补术，下鼻甲切除术，鼻中隔矫正术，扁桃体摘出术，上颌窦根治术等。三级手术：白内障手术，青光眼手术，眼球摘除术，隆鼻术，鼻咽癌根治术，扁桃体癌根治术，乳突根治术等。四级手术：视网膜手术，鼻再造再植术，耳廓再造术，新开展项目手术，特殊身份(包括领导干部，社会影响力大的群体，在监犯人)等。妇产科一级手术：会阴小清创、中清创，尖锐湿疣电灼，浅表赘生物及肿瘤切除术，人流、安环、取环、宫颈刮片及活检术等。二级手术：前庭大腺切除术，输卵管结扎术，平产接生，剖宫产术，中孕引产术，异位妊娠手术，卵巢囊肿剥出术，子宫肿瘤剥除术，宫颈部分切除术，阴道壁修补术，输卵管再造术等。三级手术：卵巢肿瘤切除术，子宫次全(全切)术，阴道再造术等。四级手术：卵巢癌根治术，广泛子宫切除术，阴式子宫切除术，新开展项目手术，特殊身份(包括领导干部，社会影响力大的群体，在监犯人)等。骨科一级手术：手外伤小清创、中清创，小关节脱位复位术，一般四肢骨折手法复位术，肋骨3根以下骨折外固定术等。二级手术：中大清创，血管、神经、肌腱吻合术，四肢骨折手法复位术，锁骨骨折内固定术，四肢骨折内固定术，骨髓炎开窗引流术，骨良性肿瘤切除术，椎问盘突出牵引术，关节脓肿引流术，骨关节、脊柱结核病灶清除术，椎间盘髓核摘除术等。三级手术：膝肘关节以上截肢术，胸段脊柱结核病灶清除术，颈胸椎骨折内固定术，脊髓肿瘤切除术，人工关节置换术等。四级手术：断肢(指)再植术，骨关节肿瘤切除或保肢治疗术，复杂骨折多次手术，新开展项目手术，特殊身份(包括领导干部，社会影响力大的群体，在监犯人)等。*泌尿、脑外、胸外、美容科：我院均为主治医师，且在三甲医院进修1年以上，系我院专科医师，故暂不分级，凡需专科处置的病人需专科医师处理。术前讨论制度一、术前讨论必须在手术前进行。二、由科主任或副主任医师以上职称主持，特殊情况病例由医务科或业务副院长主持。三、参加人员由包括参加手术医师、麻醉师、护士长、专业护士和科内其它相关医师等。如病人有跨科情况存在需要有相应科室医师参加。特殊情况可有院外相关医师参加。四、凡三级以上手术，重大手术、疑难手术、新开展项目手术、特殊身份(外宾、领导、贤达人士、罪犯等)病人的手术需行术前讨论。五、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况；预防性抗生素选择，是否输血等。讨论情况记入病历。六、科室记录本上详细记录各位发言和主持人总结性意见，再将综合性一致性意见记录于病程记录中。查对制度一、所有医疗、护理、医技科室在为患者进行服务的准备、实施及过后都必须进行查对。二、病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等为各部门必查的一般项目。三、各部门及各种操作与服务的查对：根据其特殊性制定相应的查对细节制度。四、凡未按查对制度进行，所造成的差错按责任事故处理。病员身份查对制度一、新人院病人由责任护士查对病人身份，根据需要填写病员身份查对表，并签名负责。二、病人需出示身份证或户口薄、各类保险证明。三、病人或代理人需在身份查对表上签字（盖手印）确认负责。四、集中体格检查由带队人负责身份核实。在填写体检表时贴照片，并在照片与表上盖章。确认照片与被体检人一致。五、分组直接由带组人员核对照片与被体检人身份相符，体检表不能交给被体检者。六、个人体检者照片与人相符，盖骑缝章后体检，体检各科校对照片与被检者，体检完毕后再核对才能盖体检结论章。医嘱查对制度一、当天的医嘱，当天查对，每周大查对12次，并建立查对登记。医嘱查对者必须签全名。二、临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。三、抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师认为无误后，方可执行。并保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。四、整理医嘱单后，必须经二人查对。五、护士长每周查对医嘱一次，并签名。服药、注射、输液查对制度一、服药、注射、输液必须严格执行三查八对一注意。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注意用药后反应。二、备药时和使用药品前，要检查质量，标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用。三、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，要注意配伍禁忌。四、摆药后经第二人核对后方可执行。五、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。六、凡应做过敏试验的药物，均须严格做过敏试验，经试验证明无过敏时方可使用。输血查对制度一、查采血日期、血液有无疑血块或溶血，血袋有无破损。二、查输血、交叉配血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血液品种、血袋号、血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。三、查病人床号、姓名、血型及住院号。四、输血前，需经医护二人查对无误，方可输入。输血中注意观察，保证安全。五、输血完毕，保留血袋，密闭式送回输血科。手术室查对制度一、术前准备接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位。二、查手术名称、配血报告、术前用药，药物过敏试验结果。三、查无菌包内的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。四、凡体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数并相符合。五、手术取下的标本，交病人、家属看后并签字，由洗手护士与手术者核对后，放人标本器内，送病理科。产房查对制度一、严格核对产妇的姓名、新生儿的手圈、性别，防止错抱。二、产妇和新生儿给予治疗和处理，要严格三查八对。三、查产包、手术、缝合等包内的灭菌指示剂以及器械是否完全。四、凡手术和会阴切开缝合，要在术前、术后清点敷料和器械。住院病历书写制度一、病历书写应按卫生部颁发的病历书写基本规范（卫医政发【2010】11号）要求进行书写。二、病历记录一律用蓝黑、炭素墨水书写，力求客观、真实、准确、及时、完整、规范，做到内容完整，语句通顺，字迹清晰、表述准确，力求使用医学术语，不得涂改、剪贴。医师应签全名。三、病历一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的病名可以例外，诊断名称、手术名称应按全国疾病和手术分类标准名称填写。四、要以实事求是的科学态度书写病历，记录内容真实，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。五、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员审查修改并签名。六、住院病历的内容要求：1、凡新人院病人必须书写一份入院病历和(或)一份入院记录，其内容按卫生部颁发的病历书写基本规范的各项要求书写。2、新入院病人病历，要求在24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，危重病人应立即书写病历，抢救记录在抢救结束后6小时内补记。3、新入院病人，入院后前三天每天应有记录，以后一般病人，每2-3天记录一次。慢性病或病情稳定者每周记录1-2次，危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化、检查所见、病情分柝、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、医患沟通、转出或转入等，各种讨论应详细记录。4、48小时内应有主治医师查房记录，危重病人24小时内应有副主任医师、主任医师或科主任查房记录，记录内容按病历书写基本规范要求书写。5、凡属中西医结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。6、会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。7、手术病人的术前讨论、手术通知单、病理检查申请单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。术后前3天每天记录1次。七、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；主治医师、正副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任、主任(副主任)医师及主治医师查房的内容之一。八、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、主任(副主任)医师捡查签名后交信息科。九、病历于病人出院三天内交病案室归档。 病历管理制度一、门诊病历由病人或病人家属保管。二、住院病历管理：l、运行病历由科室管理，所有病历不能离开医护人员视线，将用完后的病历及时放还病历柜并上锁。节假日、值班期间更应注意病历保管。2、病历中各项记录和告知签字、辅助检查单等不得遗失。3、病人出院24小时内医师应完成出院记录，3个工作日内科室完成病历质控，及时登记交信息科归档。4、归档病历由信息科录入微机后交病案室编号上架保存。5、病案室作好防潮、防霉、防虫蛀、防鼠、防盗、防火等工作，防止病历损坏。6、归档病历的院级质控，病历借阅，病历复印等按相关制度执行。交接班制度一、接班医务人员提前15分钟到工作岗位，接受交班人员给予的工作交待。二、接班医师必须查阅交班记录，危重患者的交接必须到床前进行，并同交班医师一起巡视一遍本病区。三、当接班医师了解完本病区情况和接清相关物资后，交班医师方可离开。四、接班医师接完班后成为该岗位的在班医师，将负责相应工作，对交班病人所作的相应处理记录于交接班本上。五、交班医师在交班前应将该交给下一班的工作记录于交接班记录中，新入院病人，手术病人，特殊检查(治疗)病人，危重病人的情况、处理事项为记录内容。六、交班医师需口头交予接班医师，同接班医师一起巡视本病区，危重病人必须床前接班。晨交班在晨会上交，晨查房可作交班。七、接班医师未到岗交班医师不可离岗。分级护理制度分级护理，是根据病情及临床护理要求，由医生以医嘱形式下达的护理等级，使护理工作有条不紊地进行，有利提高护理质量。级别分为特别护理及一、二、三级护理并作出标记。特别护理：一、病情依据：1、病情危重，随时需要抢救者。2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3、各种严重外伤，如大面积烧伤等。二、护理要求：1、设专人护理，严密观察病情；备齐急救药品、器材，随时准备抢救。2、制订护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡。3、认真细致地做好各项基础护理，严防并发症。一级护理：一、病情依据：1、病重、病危、各种大手术后，及需要绝对卧床休息生活不能自理者。2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝、肾功衰竭、休克、极度衰弱者。3、瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿以及早产婴儿或新生儿。二、护理要求：1、严格卧床休息，生活上给予周密照顾。2、注意情绪变化，做好心理护理。3、严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，做好护理记录。4、加强基础护理，防止发生合并症。5、加强营养，鼓励病人进食。二级护理：一、病情依据：1、病重期急性症状消失、大手术病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3、普通手术或轻型先兆子痫等。二、护理要求：1、卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动。2、注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止并发症。三级护理：一、病情依据：1、轻症、一般慢性病或手术前检查、准备阶段的病人，正常孕妇等。2、各种疾病恢复或即将出院的病人。3、能下床活动、生活可自理者。二、护理要求：1、每日测量体温、脉搏、呼吸2次，掌握病人病情及思想情况。2、督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视2次。3、进行卫生宣教。出入院、转院、转科制度一、入院制度1、病人住院持门诊医师签署的入院证，办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时应加床收治，不得拒收或推诿。2、重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。3、病区护土对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，并于15min内通告医师进行检诊处理。二、出院制度1、病人出院须经主治医师或科主任同意，并交待注意事项。2、出院医嘱下达后，由办公护士办理相关手续交给病人到医院收费处结帐，值班护士清点床单位的物品后，方可出院。3、出院前，办公护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真检查收费项目，避免漏收或多收。4、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告主任，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位或户籍所在地政府共同做工作。5、病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前提供详细的出院医嘱、康复计划、健康教育。三、转院制度1、转院条件及报批程序医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科同意，并提前与转入医院联系，经转入医院会诊，征得同意后方可转院。2、医院之间转院(1)把握转院时机。病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置。待病情稳定或危险期过后，再行转院。病情较重的病人转院时应派医护人员护送。 (2)加强医患沟通。各科室要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人同意，将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。以上医患沟通情况要如实记入病历。(3)密切联系协作。各级各类医疗机构要密切协作。转院前医院要提前与转入医院联系，并积极协助转入医院做好诊疗等相关工作。严禁以转院名义推诿、遗弃病人。(4)做好交接工作。医务人员要做好转院病人交接工作。医院医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病入意见前，转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入各自病历。3、病人自动转院病人自动转院的，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。四、转科制度1、病人转科须转入科会诊同意。转出科医师下达转科医嘱，办公护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。2、转出科派人陪护病人到转入科，向值班人员交清病历等资料并交待病情。麻醉科术前访视病人制度一、麻醉前一天，麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病历，认真检查病人，全面了解病情和手术方式，合理选用术前用药。二、认真填写“麻醉前访视记录”，综合评估病情，制定麻醉方案，填写麻醉同意书。三、向病人介绍麻醉方法和术中注意事项，取得病人信任，解除病人思想顾虑。四、疑难重大手术及特殊情况向上级医师汇报或科主任汇报，并应进行术前讨论。五、发现手术病人术前准备不充分，要及时与手术医师沟通，完善术前准备，或调整手术实施时间，以确保手术病人生命安全。择期手术管理制度一、凡择期手术治疗的病人，应做好各项术前准备，明确诊断，严格手术指征，并征得病人、家属或单位签字同意。二、较大、复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行，并由科主任或主任医师担任手术者或负责指导手术。三、择期手术术前准备时间不超过3天(特殊情况例外)。四、术前l天，术者应填写好手术通知单送往手术室(常规手术前l天下午4时前送到，急症手术提早30分钟或电话通知)，通知单上要求写清科室、床位、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、麻醉方式及特殊要求，并由科主任签字(急诊情况除外)，开好术前医嘱，检查术前护理工作实施情况，做好查对制度。医疗技术损害处置制度一、针对影响医疗安全的因素，如医源性因素、医疗技术因素、药源性因素、医院卫生学因素和组织管理因素，建立相应的管理对策和方法。二、树立医疗安全的观念，克服医疗安全不可避免的思想，及时总结经验教训，防患于未燃。三、坚持对医务人员加强思想教育，特别是职业道德教育，帮助他们树立全心全意为人民服的宗旨意识，养成良好的职业道德，不断改进服务态度，时刻把病人安危放在心上，建立“安全第一”的观点。四、有计划地对医务人员进行技术培训，首要的是抓好基本功训练；严格执行各级各类医疗技术人员的职责和技术操作规范；注意加强医院卫生学管理；及时总结医疗安全的教训；加强易于发生医疗安全事件的环节、时节的管理。五、当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，相关科室应立即终止此技术并报告医务科。六、开展的新技术、新项目出现医疗损害时，相关科室应立即报告医务科参照医疗事故处理条例处置。手术安全制度一、独立或组织开展手术的医师按照手术分级管理实行手术准入制度。二、三级以上手术须进行术前讨论，对病情进行评估，对影响手术安全的问题进行预警，做好防范及处置预案。三、术前接诊护士做好病人姓名、诊断、手术方式、手术部位的查对。四、根据手术需要，选择适当的麻醉，按麻醉管理、操作规范执行，严防不安全的麻醉。五、手术主刀医师为该台手术的直接责任人，负责手术组织指挥、协调，并对手术过程规范操作。六、术中发现新疾病或病变与术前诊断不符，需改变术式增加手术时必须告知家属并取得同意签字后方可进行。七、发生手术、麻醉意外由在场专业技术职称最高的医师组织指挥抢救，并及时报告医务科或业务副院长。八、术中发现手术困难或他科情况及时按手术会诊制度请会诊。九、手术开始前，关腹前、关腹膜后，手术结束前由上台护士与巡回护士清点手术物品共计4次。十、全麻病人未清醒，危重病人生命体征未平稳的，主刀医师原则上不离开手术室，需与麻醉师一道观察病人，随时准备抢救。十一、术后凡有标本的，需要将标本交病人家属查看并签字，标本一律送病理检查。十二、凡在我院出生的新生儿必须留脚印，性别不能填错、涂改和告知错误。十三、手术结束后麻醉师，巡回护士需全程护送病人回病房，并与病区医护人员作好交接。重大手术报告制度一、重大手术指手术分级为四级的手术，毁损性手术，将导致功能障碍的手术，可能有严重后遗症的手术，可能为医疗纠纷的手术，风险性极高的手术等。二、该类手术术前必须进行术前讨论，并按手术审批程序进行审批，同时报医务科备案。三、重大手术报告内容：病人姓名、诊断，施行手术方式、手术必要性、风险评估，手术医师、手术时间等内容。四、如在手术过程中发现为重大手术的，必须按手术分级管理和手术会诊制度执行，并立即(10分钟内)报告医务科或业务副院长。五、社会、媒体关注的病人的报告：主管医师科主任医务科或业务副院长院长县卫生局及相关部门县政府等。手术准入管理制度一、执业医师注册为相关专业的，取得相关专业手术操作许可，可独立、组织指导本专业的手术开展，并对所开展的该台次手术负责。二、按照手术分级管理制度，医师相应职称年限可独立或组织完成的手术类别给予准入。三、各外科系列按我院专业设置分科，妇产科、五官科为专科，负责相应专科疾病诊治，泌尿外科、神经外科、胸外科、肝胆外科为我院有专科医师的专业，暂归为普外类，但需专科医师处置，其余外科类归为普外。四、根据卫生行政规划，我院系二级医院，属二级医院开展的手术范围则为常规开展，属三级医院开展的手术项目原则上不开展，少数病例或项目作为科研课题或项目，经医院行政和伦理委员会审批后开展。医师应诊制度一、执业医师应当独立应诊。二、助理执业医师、试用期医师、实习医师在执业医师指导下应诊。三、门诊应诊按日常上班时间进行。四、门诊急诊执行24小时应诊。五、120应诊在接到指令后5分钟内出诊。六、新入院病人一般在30分钟内应诊，急诊病人立即应诊。七、病人可选择医师，被选中的住院医师也应当在原岗位上应诊。八、专科医师担任了门诊专科的应当在指定时间去门诊应诊。手术制度一、具有执业医师资格并注册为外科系列的医师方可独立或组织手术。二、接受手术治疗的病人，术前需按手术审批制度进行审批，并确定手术方案。三、医师按手术分级管理制度组织独立施行手术。四、术前需认真按手术病人查对制度查对病人姓名、科别、疾病名称、以及手术方式、手术部位及术前准备工作是否就绪等。五、病人入手术室后麻醉师需按麻醉制度对病人实施麻醉。六、手术实施中按手术操作制度由主刀医师统一指挥，其它医师须服从。如病变复杂需多方协调，则由最高职称的医师担任指挥。七、手术意外应即刻抢救，启动手术意外应急预案及时报告医务科，需会诊者按手术会诊制度执行。八、手术中发现与术前诊断不符或发现新疾病需改变手术时，必须及时告知家属(必要时家属可观看病变)，取得家属同意并签字后方可改变或增减手术。手术病人查对制度一、对已确定手术的病人，由主管医师开具手术通知单，科主任审查并签字后送手术室。对特殊病人主管医师需在手术部位作好标记。二、麻醉师根据手术通知单，对病人进行麻醉前访视，查对病人姓名，诊断与手术方式，并告知麻醉有关事项。三、巡回护士接病人时认真查对病人姓名、性别、年龄、诊断、手术方案、术前准备、术前告知、审批，带入术中用的药品、物品等。四、病人进手术室后由麻醉师、巡回护士再次查对病人姓名、性别、年龄、诊断、手术方案等。五、主刀医师在手术开始前查对病人姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术方案等。手术操作制度一、每台手术原则上由主刀医师负责，并指挥、协调本台手术的具体操作，复杂疾病、复杂手术、高危手术则由在场职称最高的医师负责指挥，其它人员必须服从。二、手术操作必须遵循无菌原则，按无菌技术操作规范执行，严防手术感染。三、对恶性肿瘤切除时需遵循无瘤原则，防止肿瘤扩散和种植。四、重大复合伤病人须遵循先救命，次免残，再治病的分步救治原则。五、各种手术操作需轻柔、仔细，爱护组织，减少损伤，力求微创。六、对需牺牲重要组织器官的手术，必须给病人及家属交待清楚其后果，征得同意并签字，对重要器官的切除必须报医务科或业务副院长审批后方可实施。七、术中发现新情况，主刀医师胜任有困难，或发现他科疾病则按手术会诊制度执行。手术会诊制度一、术前已确认我院实施有困难的手术，报告医务科，按请院外医师会诊程序请院外医师会诊，会诊后确认病人在我院手术时，再请该会诊医师来我院组织手术。二、术前已明确有他科疾病(包括内科疾病)，术前应请相关科室会诊，必要时请相关科医师术中协助处理。三、术中发现他科疾病时，即刻请相关科室医师台上会诊处置。四、术中发现疾病复杂或根据手术分级制度属更高级职称医师手术的，则即刻请更高级职称医师会诊处置。五、术中发现疾病需专科医师处置的，即刻请本院专科医师会诊处置。六、术中发现疾病我院处理有困难的，即刻通知医务科，及时请院外会诊处置。医师值班制度一、执行24小时值班负责制，所有设有病房的临床科室每天24小时(包括周六、周日、节假日)值班。二、必须坚守工作岗位，不得脱岗，吃住在科内。三、负责本病区值班期间新病人的诊断与处置，具体工作由科主任安排。四、负责本病区所有病人的急诊处置工作，负责院内急会诊。五、一线值班处置有困难时，通知二线值班会诊并协助诊治，二线值班诊治有困难时通知三线值班协助诊治。六、凡危重抢救病人，急诊开腹手术病人，二级以上手术需通知二线值班到场。七、协助护理，保卫人员做好本病区其它工作。八、交班前写好交接班记录。手术审批制度一、凡需施行手术的病员，术前应完成必要的检查，尽可能明确诊断并做出术前小结。二、凡较大或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断，手术适应症，手术方式、步骤，麻醉及术中、术后可能发生的问题及对策，确定术者和助手。三、一级手术由低龄资医师(取得执业医师3年内)独立完成，由科主治医师审批。四、二级手术由高龄资医师或低龄资主治医师(取得主治医师资格3年内)独立完成，由科主任审批。五、三级手术由高龄资主治医师、副主任医师、科主任独立组织完成，由医务科审批。六、四级手术由副主任医师、主任医师、科主任及院级领导组织完成，由医务科或业务副院长审批。七、急诊手术必须由二线值班医师会诊，并组织手术实施，二线医师处理有困难的通知三线值班医师会诊并协助处理。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度第一条 为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例制定本规定。第二条 我院发生或发现重大医疗过失行为后，经治医师应在1小时内向医务科报告，医务科10分钟内报告院长，院长应于12小时内向县卫生局报告，报告的内容包括：(一)医疗机构名称；(二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和或专业技术职务任职资格；(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过；(五)采取的医疗救治措施；(六)患方的要求；(七)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第三条 重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，首诊医生30分钟内向医务科报告，医务科10分钟内报告院长。院长30分钟内报告县卫生局，报告的内容包括：(一)医疗机构名称；(二)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；(三)重大医疗过失行为发生的时间、经过。第四条 医疗事故争议未经医疗事技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，我院首诊医生30分钟内向医务科报告，医务科10分钟内报告院长。院长应当自协商解决之日起7日内向县卫生局作出书面报告。报告的内容包括：(一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故争议的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；(二)协议执行计划或执行情况；(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(四)医疗机构整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议；(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第五条 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商(调解)解决后7日内向县卫生局作出书面报告。报告的内容包括：(一)医疗事故技术鉴定书；(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；(三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；(四)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(五)医疗机构整改措施；(六)对当事医务人员的行政处理建议；(七)省级卫生行政部门规定的其他内容。医疗质量监督、检查、评价制度一、医院医疗质量管理委员会负责全院的医质量监督、检查及评价。二、定期对各科室、部门的质量管理小组进行检查，包括活动开展情况，标准考评情况。三、对质量管理存在问题的科室、部门，根据实际情况，进行通报，并限期整改。四、按医疗质量考评标准细则、临床相关科室质量标淮、缺陷管理等规定执行评价。五、医疗质量管理委员会每半年作一次质量管理评价，全年作一次工作总结。医疗服务安全责任制一、认真执行尊重患者的服务规范。二、贯彻落实知情同意权、选择权、稳私权制度。三、落实医患沟通制度。四、适时发布医疗业务信息(多种形式)。五、严格履行投诉管理制度，专人负责，专人管理，对投诉问题及时反馈相关科室。六、认真履行医务人员与窗口服务人员的岗位责任及行为规范。七、医务人员必须做到尊重、关爱患者，服务热情、周到。八、畅通渠道，收集院内外对医院服务的意见，完善相关制度，专人管理。九、医院用药正规渠道采购，严禁使用无批号，过期、变质、失效药品。十、严格执行中、西药库、药房、治疗室、抢救车、麻醉科、手术室存放和使用药品制度。十一、规范医疗行为，严格履行廉洁行医制度及卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”规定。十二、严格执行首诊负责制，以及卫生部、省卫生厅关于病人转院工作制度。十三、重视患者和社会对医疗服务的满意度调查并持续改进。十四、规范门诊服务流程，做到优质便民服务。十五、规范医院内各种服务标识。十六、提供私密性良好的服务环境。十七、严格执行病人就诊服务程序，明确各级各类人员职责，提高连续性服务。十八、优化服务流程，简化服务环节，缩短患者的等候时间。十九、医技部门严格执行出具报告结果的时间要求。二十、严格执行医院外出行医会诊制度，规范医疗行为。二十一、严格执行院内急会诊规定。二十二、严格物价管理，坚决杜绝不合理收费，专人接待价格投诉服务。 二十三、认真履行病人出院明细清单规定。二十四、定期公布医疗收费价格，严禁向病人收取临床试验及相关实验的检查费用。二十五、医院各科室、部门必须高度重视并认真落实医疗服务的相关规定、制度、确保医疗服务安全。医疗质量监督、检查、教育制度一、教育对象：全院临床、医技及从事业务工作的医务人员。二、教育的方式：对新进人员必须进行质量教育、每年对力量薄弱科室进行强化教育。三、质量教育的内容：明确质量管理的意义，质量管理的特点，指导思想及质量管理任务。四、进行定期的质量教育，树立“质量第一，一切为病人服务”的思想。 五、根据制订的各项质量标准及质量目标，明确质量责任，医务科负责定期检查完成情况。六、各科室、部门质量管理小组每月对该科室、部门的质量进行考评，结合标准，制订标准化管理方案，组织评价活动。七、质量管理教育的指导思想要明确，必须是为病人服务的思想，质量控制、预防为主的思想；系统管理的思想，标准化、数据化、科学化、实用性。第八条 加强医疗质量的评价，重视质量教育，建立质量责任制。病区管理制度第一条 病区由护士长具体负责管理，科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理。第二条 保持病区安静，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。第三条 病区床单元的陈设和其他物品定位放置，整齐统一，未经护士长同意，不得随意搬动。病床单位的被套、床单、枕套定期换洗。第四条 坚持每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。第五条 在班医护人员，必须穿工作服，佩带工作证，戴工作帽。进行无菌操作必须戴口罩。第六条 加强病房设施和卫生被服管理，建立帐目，专人保管，定期清点。管理人员变动时，应办妥交接手续。第七条 病人出院后，及时用消毒液擦拭床单元、更换被服、消毒用物。第八条 积极做好病员思想和生活管理等工作，不定期组织病员学习保健科普知识，督促病员自觉遵守“住院规则”。病人未经医护人员许可，不得进人医护办公室及治疗室等工作场所。第九条 医护人员在班期间，不准在医护办公室聊天、打闹嬉笑、打游戏、玩牌等，无特殊情况不准打私人电话，不准干私活和看非医学书报杂志。第十条 做好陪护的管理工作，控制陪护人数在规定范围内。 重点科室、重点项目、重点人员预警管理制度第一条 为加强医疗安全，特制定重点科室、重点项目、重点人员预警管理制度。第二条 发现预警情况必须遵照相应层级的预警风险机制与程序报告。第三条 报告方式可以是口头、电话和书面方式，但均应及时填写风险预警报告表。第四条 遇突发紧急情况，必须边处置边预警，以病人生命安全为第一，尽力使损失降低到最低程度，控制事态发展。第五条 出现以下情况或相应不可预知情况应及时预警。(一)手术室：连续三天不能满足择