榆横施工用表20160420更新.docx

陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程施工用表目录及表单代码序 号表格文件名称表单代码1工程联系单1.1012工程联系单1.23会议纪要2.1024会议签到表2.25工程开工报审表3.1036单位（分部）工程开工/复工报告3.27单位（分部）工程开工条件考核表3.38高危作业项目开工申请单3.49分包商安全施工资格审查表0410施工组织总设计、专业组织设计报审表0511施工方案报审表0612主要材料及构（配）件供货商资质报审表0713工程材料/构配件/设备报审表0814承包商资质报审表0915工程材料代用审批表1016施工质量检验项目划分报审表1117设计变更通知单12.11218设计变更通知单执行记录12.219变更设计核定单1320工程计划报审表1421工程量签证单1522技术监督问题通知单1623隐蔽工程报验申请表 17.11724隐蔽工程验收记录表（地基验槽）17.225隐蔽工程验收记录表(地下防水、防腐工程)17.326隐蔽工程验收记录表(钢筋工程)17.427隐蔽工程验收记录表(地下混凝土结构工程)17.528隐蔽工程验收记录表（接地装置、防雷装置）17.629隐蔽工程验收记录表（通用、安装）17.730隐蔽工程验收记录表（埋件、埋管、螺栓）17.831隐蔽工程验收记录表（屋面工程）17.932工程报验申请表1833工程竣工报验申请表1934中间工序验收交接表2035土建交付安装中间验收交接表2136安装交付调试中间验收交接表2237工程竣工验收签证书2338图纸会检纪要24.12439施工图纸阅审记录单24.240施工图纸会审记录单24.341混凝土浇筑通知单2542混凝土浇筑条件考核表2643现场施工用火审批表2744工程测量报审表28.12845施工测量成果报验申请表28.246水准测量记录28.347工程施工测量记录28.448工程复工申请表29.12949单位（分部）工程开工/复工报告29.250工程暂停令3051工程质量事故调查报告书31.13152事故调查报告书31.253工程质量事故处理方案报审表3254工程质量事故处理结果报告单3355监理工程师通知单3456监理工程师通知回复单3557工程款支付申请表3658工程款支付证书3759施工用（停）电申请表3860施工用（停）水申请表 3961阻断道路申请表4062分包单位资格报审表4163费用索赔报审表4264变更工期申请表4365施工计量器具检测仪表报审表4466工程特殊工种作业人员报审表4567管理人员/技术人员统计报审表4668大（中）型机械报验报审表4769监理处罚通知单4870施工作业指导书报审表4971工程控制网测量报验单5072设备缺陷通知单5173设备缺陷处理申报表5274施工安全处罚通知单53.15375施工安全奖励通知单53.276安全奖励申报表53.377工程质量报验单54.15478工程质量管理考核表(承包单位用)54.279工程质量管理考核表(监理单位用)54.380工程实体质量考核表54.481土建工程质量考核表54.582安装质量考核表54.683质量管理体系资料考核表54.784质量奖励申请表54.885质量先进个人奖励申报表54.986工程质量罚款通知单54.1087（ ）检验批施工质量验收表54.1188重大施工方案及措施变更审批表5589调试方案报审表5690主要设备开箱申请表5791工程变更费用报审表5892整改报验单5993试验室资质确认申请表6094土建中间验收交接表6195安装交付土建中间验收交接表6296焊接人员统计报表63.16397焊接周报表63.298合金部件光谱周报表63.399工程月付款申报表64100安健环计划报审表65101隐患整改通知单 66.166102隐患整改回执单66.2103重大电力安全隐患信息报告单66.3104锅炉压力容器检验问题通知单 67105安全生产费用整体实施计划表68106安全生产费用月度结算报表69107安全生产费用季度投入计划表70108工程（零星）项目委托单71109受限空间作业许可单72110机械（机具）缺陷整改通知单73.173111机械(机具)缺陷整改反馈验收单73.2112机械事故（包括未遂事故）登记表73.3113承包商安全风险抵押金收缴通知单74.174114承包商安全风险抵押金收缴回执单74.2115安全风险抵押金返还申请单74.3116设备技术论证表75.175117设备能力认可表75.2118起重设备安装（拆卸）前安全检查记录75.3119起重设备安装（拆卸）作业交底签证书75.4120起重设备安装（拆卸）记录75.5121起重设备负荷试验记录表75.6122施工升降机负荷试验记录表75.7123电缆验收记录单76.176124电缆敷设过程发现不符合项记录单76.2125设备合同技术谈判差异表77.177126设备合同技术澄清答复表77.2127工程、技术服务类合同技术谈判差异表77.3128工程、技术服务类合同技术澄清答复表77.4129工程项目立项/建议申请表78130施工交付调试中间验收单79131整套启动试运前缺陷处理通知单80.180132缺陷处理台帐80.2133号机组缺陷处理单80.3134单机试运前文件包签证单81.181135分系统试运前文件包签证单81.2136分部试运技术措施编制计划表81.3137分部试运前检查签证书81.4138分部试运检查签证单81.5139分部试运后验收签证书81.6140分部试运后检查验证81.7141 号机组缺陷处理单81.8142整套启动前文件包签证单82.182143机组移交生产交接书82.2144整套启动试运技术经济指标记录表82.3145整套启动试运过程记录表82.4146汽轮发电机组振动情况记录表82.5147热工自动控制系统投入情况统计表82.6148化学监督指标统计表82.7149满负荷主要运行参数记录表82.8150达标创优月度检查计划（ 专业 ）83.183151达标创优过程检查记录83.2152达标创优整改通知单83.3153达标创优整改回复单83.4154达标创优罚款通知单83.5155达标创优月度工作总结83.6156设备及系统代保管签证书84.184157设备及系统代保管签证卡84.2158分部试运后签证验收卡85.185159机组移交生产交接书85.2160分部试运技术措施编制计划表85.2续161启动验收委员会名单85.2续162参加工程建设的单位代表签名85.2续163分部试运技术措施编制计划表85.385164整套启动试运技术经济指标记录表85.4165整套启动试运过程记录表85.5166汽轮发电机组振动情况记录表85.6167热工自动控制系统投入情况记录表85.7168化学监督指标统计表85.8169满负荷主要运行参数记录表85.9170考核期主要技术经济指标考核表85.10171工程竣工验收签证书85.11172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196表1.1： 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程工 程 联 系 单编号:性质需回复 不需回复 通知 建议 备忘 联系 其它主送单位抄送主题内容：起草： 审核： 签发： 年 月 日主送单位(部门)回复意见：审核： 批准： 年 月 日相关单位意见（无需相关单位或部门核签时，此栏填“无” ）审核： 批准： 年 月 日表1.2： 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程工 程 联 系 单编号:性质需回复 不需回复 通知 建议 备忘 联系 其它主送单位抄送主题内容：起草： 审核： 签发： 年 月 日主送单位(部门)回复意见：审核： 批准： 年 月 日需回复单位(部门)回复意见：审核： 批准： 年 月 日相关单位意见（无需相关单位或部门核签时，此栏填“无” ）审核： 批准： 年 月 日表2.1 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程会议纪要编号：会议主题签 发会议地点时 间主持单位主持人参会人员主要内容：表2.2陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程会议签到表会议主题主持人会议地点会议日期姓 名工 作 单 位职 务 / 职 称（联系方式）表3.1陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程工程开工报审表工程编号： 编号致：榆能横山煤电有限公司、监理部我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查。1、施工组织设计、作业指导书或施工方案已批准；2、劳动力已按计划进场；3、机械设备已进场，并布置就绪；4、管理人员已全部到位；5、开工所需的施工图纸已到，并已会审、交底；6、开工所需的材料、设备已进场；7、开工前的各种手续已办妥（见附录）。根据以上条件，可以满足连续施工要求附录： 项目负责人： 年 月 日施工单位（章）监理单位审查意见： 监理工程师： 总监理师： 监理单位（章） 年 月 日建设单位审批意见：工程部： 批准： 建设单位（章） 年 月 日表3.2陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程单位（分部）工程开工/复工报告工程编号： 单位（分部）工程名称 合同编号施工承包商设计承包商（必要时）工程范围及内容计划开工日期计划竣工日期施工承包商：项目经理： 日期： 年 月 日审核意见：总监理工程师： 日期： 年 月 日审核意见：安监部部长： 日期： 年 月 日审核意见：工程部部长： 日期： 年 月 日审批意见：公司分管领导： 日期： 年 月 日表3.3陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程单位（分部）工程开工条件考核表编号：工程名称工程编号序号 开工施工承包商初核监理单位核评级别考核人级别考核人1设计技术交底与图纸会审2施工方案/作业指导书3施工场地布置4加工厂形成生产能力5材料进场并检验6设备进场并检验7测量放线并验收8工程外部接口具备条件9机具配备10人员到位11技术、质量培训（交底）12现场场地及力能供应13加工件配制14质量目标、计划、措施15进度计划16通过项目安全资格审核、签订项目安全协议书、安全目标、计划、措施、定置化布置图17施工作业危险辨识、风险评估预控措施考核评估施工单位意见： 技术负责人： 年 月 日监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日建设单位意见：工程部主管：意见：工程部部长： 意见：安健环部：级别代号合格： 基本合格： 不合格：表3.4陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程高危作业项目开工申请单编号:项目名称主要工作内容作业单位名称作业人员数量项目负责人项目经理计划开工日期年 月 日 时计划竣工日期年 月 日 时序号开工条件作业单位项目负责人自查签名安全监理审核签名日期1项目施工合同已签订 2各工种的作业人员清单是否已提供（包括专职安全人员）3承包商及作业人员（包括特种作业人员）相应资质审查已合格 4入厂三级教育合格，入厂通行证是否已办理5高危作业专职安全人员是否已经配备6承包商是否已为高危作业人员办理工伤保险7安全风险抵押金已缴纳8是否属于超过一定规模的危险性较大的作业项目，专项方案是否经专家评审并完成审批9专项方案是否已编制并完成审批10是否属于两个以上承包商在同一区域的并有可能危及对方安全生产高危作业，是否已签订安全生产管理协议11是否对所有作业人员对高危作业的风险和防范措施进行了安健环交底并签字 12应急预案已编制并对作业人员进行了应急演练 13个人安全用具和防护设备已检验合格、齐备 14各类机械设备、工器具、材料已检查检验合格 作业单位主管领导审核意见及签名日期总监审核意见及签名日期建设单位工程部审核意见及签名日期建设单位主管领导审批意见及签名日期表4 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程 分包商安全施工资格审查表 编号：申请承包的工程项目名称施工装备概况安全设施及安全防护用品配备施工单位概况企业名称主管上级施工机械重工器具及运输车辆配备：法人代表技术负责人承包单位签章分管领导技术负责人安全负责人企业公章年 月 日全员人数： 人；其中高级职称： 人；中级： 人；初级： 人安监人员： 人；其中专职： 人；兼职： 人；施工项目负责人施工技术负责人发包方审查验证原件 复印件及副本留存备案营业执照： 资格证书； 安全生产资格证书；施工安全负责人参加施工人数： 人；其中技工： 人；力工： 人安全施工管理制度 个； 安全施工组织网络图表施工简历及安全施工记录特种作业 种；证件 个；安全教育考试成绩名册安全施工经济挂钩的文本 ；安全施工技术措施发包单位有关部门审查会签年 月 日安健环部意见（章） 年 月 日分管领导意见（章） 年 月 日表5 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程施工组织总设计、专业组织设计报审表工程编号 ： 编号：工程名称合同编号致：我方已根据施工合同的有关规定，完成了 工程施工组织总（专业）设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织总（专业）设计承包单位（章）项目负责人 日 期 年 月 日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 年 月 日总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）总监理工程师 年 月 日建设单位审核意见：审 核 批 准 建设单位（章） 年 月 日表6陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程施工方案报审表 编号：工程名称：致：我方已根据施工合同的有关规定，完成了 施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：负 责 人 年 月 日承包单位（章）专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 年 月 日总监理工程师审核意见：总监理工程师 年 月 日监理单位（章）建设单位审核意见：审核 批 准 建设单位（章） 年 月 日表7 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程主要材料及构（配）件供货商资质报审表编号：工程名称致西北电建监理公司榆能横山煤电项目监理部：根据本工程要求，经我方审查，单位生产的产品，符合设计图纸的要求，现将有关该企业的资质证书资料送上，请审批。附件：营业执照、企业资质证书、有关许可证等资料（复印件）承包商（章）项目负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总（副）监理师： 年 月 日监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见：审核 批准 年 月 日建设单位（章）：1本表也适用于非标件承制单位的资质审报；2当其他单位采购时，则由采购单位填报；表8 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程工程材料/构配件/设备报审表编号：工程名称致西北电建监理公司榆能横山煤电项目监理部：经过我公司自检，下列（材料/构配件/设备）符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，拟在本工程中采用。现报请审查，请予批准。附件：承包商（章）技术负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：项目监理部（章）监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见： 审核 批准 建设单位（章） 年 月 日表9 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程承包商资质报审表编号：工程名称致西北电建监理公司榆能横山煤电项目监理部： 根据工程需要，现将我单位资质、授权书及项目负责人和企业有关人员的资质简历上报，请予审批。附件：1承包单位营业文件份张。 2承包单位企业介绍份张。 营业执照（复印件）； 企业介绍； 企业资质证书（复印件）； 历年承包的主要工程介绍； 授权书（复印件）； 本项目负责人和企业主要人员履历介绍。承包商（章）项目负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总(副)监理师： 年 月 日监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见： 审核 批准 建设单位（章） 年 月 日表10 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程工程材料代用审批表编号： 申请单位被代用材料名称规格材质数量代用材料名称规格材质数量被代用材料使用部位代用原因审批意见：施工监理设计工代设计监理 建设单位工程部注：属重要材料代用时，严格执行设计变更及变更设计管理制度表11 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程施工质量检验项目划分报审表编号：工程名称致西北电建监理公司榆能横山煤电项目监理部：我单位依据质量检验评定标准篇和本工程的设计，已完成专业工程项目的施工质量检验项目划分表，现报上，请审定。审定后，我单位即予正式出版。附件：施工质量检验项目划分表承包单位（章）项目负责人： 年 月 日项目监理部审核意见：项目监理部（章）：总（副）监理师： 年 月 日监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见：审核 批准 建设单位（章） 年 月 日表12.1 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程设计变更通知单 编号：项目名称提出单位专业提出日期卷册名称卷册编号变更类别 一般 重大修订性质（打）1）设计错误 2）设计漏项 3）专业配合 4）设计改进5）设计材料变化 6）材料代用 7）其它修改内容： 设计： 审核： 批准： 年 月 日（章）设计监理：(章)负责人： 签发人： 工程部业务主管：计划部业务主管：工程部部长：计划部部长：工程分管领导：年 月 日商务分管领导：年 月 日总经理： 年 月 日董事长：年 月 日表12.2 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程设计变更通知单执行记录 编号：卷册名称及图号变更单号主送单位抄送单位施工单位专工：施工单位负责人: （章） 年 月 日监理单位： 监理单位（章） 年 月 日建设单位： 建设单位（章） 年 月 日表13 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程变更设计核定单 编号：卷册名称及图号变更原因变更类别一般 重大内 容： 经办人： 签发人： （章） 年 月 日施工监理：（章）负责人： 批准人： 年 月 日设计单位：（章）设计人： 批准人： 年 月 日设计监理：负责人： 批准人： 年 月 日工程部业务主管： 年 月 日计划部业务主管：年月 日工程部部长：年 月 日 计划部部长：年月 日 工程分管领导：年 月 日商务分管领导：年 月 日总经理：年 月 日董事长： 年 月 日备注：1接到核定单后，一般情况下应在24小时内发出回复意见。2在提出变更设计核定时，需附工程量和费用变更清单。表14 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程工程计划报审表编号：工程名称致西北电建监理公司榆能横山煤电项目监理部：根据本工程的里程碑计划，我单位已编制完成项目的施工进度/调试进度计划，特此上报，请予审批。 附件：1进度计划表； 2编制说明承包商（章）项目负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总（副）监理师： 年 月 日监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见： 审核 批准 建设单位（章） 年 月 日表15陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程工 程 量 签 证 单编号：申请单位日期项目名称工程量变化的理由、内容：（可附图及工程量变化计算书）提出人： 签发人：施工监理专业监理工程师复核意见：签名：总监审核意见：签名：工程部工程部专业主管审核意见：签名：工程部部长审核意见：签名：计划部计划部技经主管审核意见：签名：计划部部长审核意见：签名：分管领导工程分管领导审批意见：签名：计划分管领导审批意见：签名：公司领导总经理审批意见：签名：董事长审批意见：签名：表16陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程技术监督问题通知单编号：主送单位抄送主题一、存在问题：二、整改要求：起草： 签发： 年 月 日主送单位(部门)回复意见：起草： 签发： 年 月 日责任单位处理情况：起草： 签发： 年 月 日主送单位整改、验收意见：起草： 签发： 年 月 日提出单位验收意见起草： 签发： 年 月 日表17 .1 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程隐蔽工程报验申请单 编号：工程名称工程编号主 送抄 送致 项目监理部 （分项或分部）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，现报请查验。附件：自检资料 承包商（章）：负责人： 经办人： 年 月 日监理部查验意见：监理部（章）：监理工程师： 年 月 日本表由承包商填报，单项工程竣工报验时，也可用本表。表17 .2 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程隐蔽工程验收记录表（地基验槽）工程编号：单位工程名称分项工程名称施工单位工程部位验槽日期设计要求地质土层基槽底设计标高实际地质土层施工图号设计变更编号内容及草图：轴线尺寸情况：地质土层符合情况：脏土及有机物处理情况：设计标高误差情况：验收结论：建设单位：（章）专业技术负责人：年 月 日勘察单位：（章）勘测单位代表：年 月 日设计单位：（章）设计单位代表年 月 日监理单位：（章）专业监理工程师：年 月 日施工单位：（章）项目专业质量检查员：年 月 日表17 .3 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程隐蔽工程验收记录表(地下防水、防腐工程)工程编号：单位（子单位）工程名称分项工程名称工程部位施工图号设计变更编号主要质量情况主要原材料品种规格出厂证件编号试验报告编号基层、面层、细部等质量情况马蹄脂（或胶泥、涂料）配制试验报告编号检测结果施工单位检查评定结果项目专业质量检查员: 项目专业技术负责人: 年 月 日 监理(建设)单位验收结论专业监理工程师:(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 表17 .4 陕西榆能横山煤电一体化项目电厂新建工程隐蔽工程验收记录表（钢筋工程）工程编号：单位（子单位）工程名称分项工程名称工程部位施 工 图 号设计变更编号主要质量情况钢筋直径钢筋级别出厂合格证编号试验报告编号接头型式接头试验报告编号质量问题及其处理情况复查意见验收意见验收结论施工单位检查评