“右侧肢体麻木无力1天”病例分析.doc

“右侧肢体麻木无力1天”病例分析 病例分析（二） 女性，58岁，农民，因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，流涎，无复视，无头痛、恶心、呕吐，无呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测血压180/100mmHg，遂来我院就诊，门诊行头颅CT示：左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史3年，血压最高达190/110mmHg，未规律服药，血压控制不理想。查体：T36.5P90次/分R20次/分BP170/100mmHg，神志清，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在。伸舌右偏，右上肢肌力级，右下肌力级，轻度外旋，肌张力均减低，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。 问： 一：请写出本例患者的诊断 二：请写出本例患者的治疗原则 三：请写出患者生活中的注意事项 病例分析（二）答案 一：请写出本例患者的诊断 1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危组） 二：请写出本例患者的治疗原则 急性期治疗： 1.一般处理：维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解质平衡。 2.调整血压：一般不使用降压药物，以免加重梗死。 3.降低颅内压防治脑水肿：常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不主张使用； 4.头部亚低温治疗； 5.抗凝治疗：常用低分子肝素 6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗； 7.给予脑保护、改善脑代谢； 8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。 处方： 尼莫地平片20mg3次/日 辛伐他汀片20mg睡前服 阿司匹林肠溶片0.31次/日 低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射1次/日 20%甘露醇注射液125ml静滴q.12h 0.9%氯化钠注射液250ml 注射用七叶皂苷钠20mg 静滴1次/日 0.9%氯化钠注射液250ml 疏血通注射液4ml 静滴1次/日 0.9%氯化钠注射液250ml 胞二磷胆碱注射液0.75 氯化钾注射液5ml 静滴1次/日 5%葡萄糖注射液250ml 银杏达莫注射液15ml 静滴1次/日 三：请写出患者生活中的注意事项 告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。病程1周内病情可能随时有波动，需增强战胜疾病信心，配合治疗，稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。 病例分析（三） 患者，男性，58岁，因“反复呼吸困难2年，加重3个月”入院。 入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳，因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，体重增加。 既往史：有高血压病史10年，有糖尿病家族史，血压、血糖未良好控制。 、体格检查：BP160/110mmHg，P110次/分，R29次/分，体重79kg。端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。胸部检查：听诊可闻及双下肺湿啰音，双肺干啰音。心脏检查：心界双侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动点位于第六肋间，距胸骨正中线12cm。腹部检查：肝大，肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。 实验室检查：血常规正常，Na131mmol/LCL98mmol/LK3.1mmol/L，CO2CP31mmol/L GIU6.5mmol/LBUN23mmol/LCREA115umol/L。 胸片：双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心胸比0.68。 心电图：窦性心律，心率110次/分，左室高电压。 超声心动图：全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内径65mm，EF35%，二尖瓣关闭不全，中-重度返流。 问： 一：请写出本例患者的诊断 二：请写出本例患者的治疗原则 三：请写出患者生活中的注意事项 病例分析（三）答案 一：请写出本例患者诊断 诊断：1.高血压病3级（极高危） 高血压性心脏病 全心扩大 二尖瓣关闭不全 心功能级 2.电解质紊乱 低钠血症 低钾血症 二：请写出本例患者的治疗原则 限盐、限水，监测体重。 利尿剂的应用。 扩张血管药物的应用。 正性肌力药物的应用。 ACEI或ARB的应用。 受体阻滞剂的应用。 处方：阿司匹林100mg每日一次口服 氢氯噻嗪50mg每日一次口服 安体舒通20mg每日一次口服 卡托普利25mg每日三次口服 倍他乐克25mg每日两次口服 5%葡萄糖注射液250ml 硝酸甘油注射液10mg 用法持续静注10ug/分钟始（根据血压调整速度） 三：请写出患者生活中的注意事项 积极控制血压，使用降压药物控制血压在140/90mmHg以下。 积极控制高脂血症，减轻体重，戒烟，注意有无合并高血糖。 坚持口服药物，适量运动。 定期随访。 病例分析（四） 患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。 患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。 查体：T36.8C，P100次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦感，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。 心电图：窦性心律心率100次/分ST.avF呈弓背向上型抬高，QRS.avF呈Qr型，T波倒置，可见偶发室性期前收缩。 病例分析（三）答案 一：请写出本例患者诊断 诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 室性早搏 心功能级（killip分级） 二：请写出本例患者的治疗原则 监护和一般治疗，包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。 解除疼痛，用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。 溶栓治疗，发病在6小时内，若无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。 急诊冠状动脉造影及介入治疗。 消除心律失常，首选胺碘酮。 药物治疗，受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂药物、硝酸脂类药物、抗血小板及抗凝治疗。 处方：吗啡注射液10mg肌注 0.9%氯化钠注射液100ml 尿激酶150万u 用法快速静注（30分钟内） 低分子肝素6000u皮下注射每12小时一次 5%葡萄糖注射液250ml 硝酸甘油注射液10mg 用法持续静注10ug/分钟始（根据血压调整速度） 阿司匹林100mg每日一次口服 辛伐他汀20mg每日一次口服 倍他乐克25mg每日两次口服 卡托普利25mg每日三次口服 三：请写出患者生活中的注意事项 一般预防措施：发挥患者的主观能动性配合治疗，合理的膳食，适当的体力劳动和体育锻炼，合理的安排工作和生活，提倡不吸烟、不饮烈性酒，积极治疗与本病有关的一些疾病。 药物治疗：降血脂药物（包括他汀类、氯贝丁脂类、烟酸类、胆酸螯合树脂类等），抗血小板药物。 3.定期随访。 病例分析（五） 王某，女性，45岁，面色苍白、乏力1年，加重半个月门诊就诊。 患者1年前无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力，但能照常上班，曾到过医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗，近半个月来加重来诊。发病以来进食、睡眠好，不挑食，大小便正常，尿色无改变，无便血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无胃病和肝肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，未婚，月经14岁初潮，量一直偏多，近两年来更明显，家族史中无类似患者。 查体：T36.5，P90次分，R18次分，BP12080mmHg,贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢不肿，有匙状指。 辅助检查；Hb70gL,RBC3.1x10*12L,Ret0.012，MCV24pg,MCHC29,WBC5.4X10*9L,分类N70,L26,M4,PLT250X10*9L,尿常规（-）,尿隐血（-），粪常规（-）粪隐血（-）。 病例分析（五）答案 一：请写出本