医疗质量.doc

江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 创 建 二 级 医 院 评 审 材 料 目 录 二、医疗质量 标准 1、医疗质量管理组织 1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全 1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。 资料一： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医疗质量（病案）管理委员会的通知 2 医疗质量（病案）管理委员会名单 3 医疗质量管理委员会工作职责 4 医疗质量管理委员会工作制度 1-1-1 5 20072009年医疗质量管理委员会工作计划、总结 6 2010年医疗质量管理委员会工作计划 7 医院医疗质量管理方案 8 20072009、2010上半年医疗质量管理委员会会议纪要 资料二： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医院伦理管理委员会的通知 2 医院伦理管理委员会名单 3 医学伦理委员会工作职责 4 医学伦理委员会工作制度 1-1-1 5 20072009年医院伦理管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院伦理管理委员会工作计划 7 20072009、2010上半年医院伦理管理委员会会议纪要 8 赫尔辛基章程 9 医学伦理委员会历年审批新项目资料 资料三： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医院药事管理委员会的通知 2 药事管理委员会名单 3 药事管理委员会工作职责 4 药事管理委员会工作制度 1-1-1 5 医院药品管理网络图 6 20072009年医院药事管理委员会工作计划、总结 7 2010年医院药事管理委员会工作计划 8 20072009、2010上半年药事管理委员会会议纪要 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 资料四： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医院输血管理委员会的通知 2 输血管理委员会名单 3 输血管理委员会工作职责 1-1-1 4 输血管理委员会工作制度 5 20072009年医院输血管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院输血管理委员会工作计划 7 20072009、2010上半年输血管理委员会会议纪要 资料五： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医院感染管理委员会的通知 2 医院感染管理委员会名单 3 医院感染管理委员会工作职责 1-1-1 4 医院感染管理委员会工作制度 5 20072009年医院感染管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院感染管理委员会工作计划 7 20072009、2010上半年医院感染管理委员会会议纪要 资料六： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医院设备管理委员会的通知 2 设备管理委员会名单 3 设备管理委员会工作职责 4 设备管理委员会工作制度 1-1-1 5 20072009年设备管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院设备管理委员会工作计划 7 20072009、2010上半年设备管理委员会会议纪要 8 设备购置、维修、使用、报废样表 标准 1、 医疗质量管理组织 1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行驶指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。 资料 评价标准 序号 目 录 备注 一 医疗质量管理委员会综合质量考核 1-1-2 各病区综合质量考核标准 1 2 门诊部综合质量考核标准 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 3 手术室综合质量考核标准 4 药剂科综合质量考核标准 5 医技科综合质量考核标准 二 医务科工作指导考核表 医务科工作制度 1 医务科工作职责 2 医务科长工作职责 3 医务科人员分工一览表 4 20072010年医务科工作计划 5 20072009年医务科工作总结 6 7 医务科工作周安排、季度安排 8 门诊、住院病历质量判定标准 9 门急诊、住院病历书写要求 10 处方书写规则、处方点评制度 11 医务科对临床医技科室行驶指导、检查、考评、监督、 反馈工作样表 12 南闸医院医疗安全奖惩条例 标准 1、 医疗质量管理组织 1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动一次；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 2007-2010年各科室质量管理小组名单 2 各科室质量管理小组月活动计划、总结 存各科室 3 科室质控工作台帐（样本） 1-1-3 4 江苏省住院病历质量缺陷判定标准 5 病历书写基本规范与核心医疗制度 6 科主任手册（样本） 标准 2、质量管理手段 2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进 2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医院医疗质量管理方案 2 医院质量管理考核标准： 门急诊综合质量考核标准 病区综合质量考核标准 医技科综合质量考核标准 2-1-1 手术室综合质量考核标准 药剂科综合质量考核标准 3 20072010年医疗质量自查反馈资料 存医务科 4 0709，2010年上半年医疗质量分析评价资料 5 0709，2010年上半年医疗质量检查资料 存医务科 6 各科室质量管理与持续改进方案 标准 2、质量管理手段 2-1-2 加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 20072010年医疗质量教育计划 2 20072010年医疗质量教育安排表 3 20072010年医疗质量教育教材 4 全员质量教育签到、成绩汇总 2-1-2 5 20072010年医疗质量教育总结 6 20072010年岗前培训计划 7 岗前培训相关内容（制度、安排表、教材、考卷） 8 徒手心肺复苏考试相关内容 标准 2、质量管理手段 2-1-3 医务人员“三基”训练，考试，考核人人达标 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 20072010年“三基”培训计划 2-1-3 2 20072010年培训管理规定及奖惩措施 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 3 20072010年业务培训安排表 4 业务培训签到记录 5 半年度医师考试成绩统计 6 参加市局三基考核成绩统计 7 半年度医师成绩考试试卷 存医务科 8 20072009年“三基”理论培训总结 9 徒手心肺复苏考核资料 标准 2、质量管理手段 2-2 参加市、省级医疗质量控制活动 2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控 2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100% 2-2-3 参加市或省级质控的科室能上报信息及信息反馈及时找原因，纠正偏差 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 0709年病案质检中心检查资料 2 0709年检验科室间质控资料 2-2-1 3 2009年影像科质控资料 4 2009、2010年病理科质控资料 5 2009、2010年感染质控检查资料 1 参加市级质控科室上报信息及时、准确、上报率100% 2-2-2 情况说明 1 0709年病案质控整改报告 2 2009年感染质控整改情况说明 2-2-3 3 0709年检验质控整改情况说明 4 09年影像科质控整改情况说明 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率。 3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 手术科室及非手术科室质量管理与持续改进方案 2 0709年手术医师手术权限一览表 3 医院手术安全核查制度 4 手术安全核查记录单 5 手术权限审批表 3-1-1 6 医师超范围手术审批表 7 医疗质量和医疗安全核心制度 8 医患沟通制度 9 各类同意书 10 关于开展单病种限额结算的通知 11 10个单病种及相关病历号 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）：监护病房床位总数全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重症监护病房标准。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立ICU科室的通知 2 ICU工作常规 3 ICU人员工作规则 4 ICU人员一览表 3-1-2 5 ICU设备一览表 6 ICU病人收治标准与出科标准 7 ICU家属探视制度 8 ICU制度汇编 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1-3手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。 资料： 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 评价标准 序号 目 录 备注 1 手术室工作流程 2 麻醉工作流程 3 手术室护士工作流程图 4 手术室、麻醉恢复室平面示意图 5 麻醉、护理人员一览表 6 麻醉前、后访视制度 7 麻醉科规章制度 3-1-3 8 手术室规章制度 9 麻醉恢复室收治对象 10 麻醉科、手术室医疗质量考核标准 11 麻醉科应急预案 12 病理标本送检登记表 13 手术、麻醉前后访视登记表 14 手术室报警阈值设置 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1-4主要质量指标达到省卫生厅规定标准。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 20072010年度各类质量标准（20项） 3-1-4 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1-5根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量5个。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于开展临床路径管理的通知 2 南闸医院单病种质量管理与控制方案 3-1-5 3 江阴市南闸医院单病种管理制度 4 医院单病种限价协议书 5 临床路径管理登记表 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 6 5个单病种临床路径流程（慢性阻塞性肺疾病、自然临 床 阴道分娩、计划性剖宫产、腹股沟疝、急性单纯性阑尾炎） 7 临床路径病人告知书 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求 3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医院首诊、首科负责制度 2 门急诊工作制度 3 转院专科制度及其流程 4 医院处方点评制度 5 处方管理办法 6 门、急诊病人诊疗工作路径 3-2-1 7 住院医师门诊时间安排表 8 医院门诊医师安排表 存门诊科 9 医保门诊处方检查情况反馈 10 病历、处方书写规范考核试卷 11 0709年门诊处方评价工作小结 12 0709年，2010年上半年门诊处方质量分析及持续 改进 标准 3-2-2 急诊：落实急诊科建设管理规范，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间原则上72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。 资料： 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 评价标准 序号 目 录 备注 1 急诊科简介 2 急诊科平面图 3 急诊工作方案 4 急诊科工作流程图 5 急诊患者接待管理制度 6 急诊科工作制度 7 急诊科各级各类人员岗位职责 8 急诊抢救室工作制度 9 急诊科医护人员情况一览表 10 急诊科排班表 11 急诊科抢救药品目录表 12 常用抢救药品的作用与用途 3-2-2 13 急诊抢救室基本装备一览表 14 急诊科设施配置及管理制度 15 危重病人抢救工作路径 16 危重症抢救程序 17 院前急救管理制度 18 院内急救接诊、诊疗管理制度 19 灾害事故急救管理制度 20 急救和突发灾害救治应急方案 21 急诊绿色通道相关资料（急救绿色通道管理制度、医 院急救绿色通道记录表） 22 120救护车使用管理制度 23 09年急诊科工作计划、总结；2010年急诊科工作计划 24 徒手心肺复苏考核资料 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-2传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医院关于成立感染性疾病科的通知 2 感染性疾病科工作制度、工作职责 3-3-2 3 感染性疾病病人就诊流程 4 感染性疾病科平面示意图 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 5 医院传染病疫情报告制度 6 医院传染病报卡规定 7 传染病防治法 8 0709，2010上半年法定传染病培训情况统计 9 法定传染病防治培训讲义 10 0709年法定传染病漏报调查统计表 11 传染病专项检查内容 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-3输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应症，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医院输血管理办法 2 输血管理制度 3 临床输血技术规范 4 输血安全操作规程 5 医院用血工作管理流程图 6 江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行） 7 医院临床用血管理情况考评标准 8 检验科全血、血液成分入库验收质量考核标准 9 血液质量复核表 10 储血冰箱温度记录样表 11 临床用血统计表 3-3-3 12 输血反应登记表 13 血液报废申请单 14 常用血液及成分血制品使用一览表 15 交叉配血（聚凝胺法）标准操作程序（SOP） 16 输血科工作人员岗位职责 17 血液报废制度 18 血库工作制度 19 输血科人员一览表 20 储血室人员工作职责 21 0709年输血科计划、总结；2010年输血计划 22 0709、2010年上半年医院成分输血情况汇总 23 2009、2010年上半年输血反应情况综合 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 24 2009、2010年上半年输血感染疾病情况综合 25 输血质量管理与持续改进方案 26 输血质量持续改进分析 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-4医院感染管理：严格执行传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例，落实内镜清洗消毒技术规范、口腔诊疗器械消毒技术规范等相关医院感染管理规范、江苏省抗菌药物临床应用管理规范和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒与灭菌。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医院感染管理网络 2 关于成立科室院内感染管理小组的通知 3 医院感染管理制度 4 传染病防治法 5 医院感染管理办法 6 医疗废物管理条例 7 口腔诊疗器械消毒技术规范 8 内镜清洗消毒技术规范 9 江苏省抗菌药物临床应用管理规范 10 医院消毒隔离制度 11 医院感染控制知识培训制度 12 医院感染管理方案 13 关于医院感染暴发事件卫生应急处置预案的通知 3-3-4 0709年医院感染控制工作计划、总结； 14 2010年工作计划 15 0709年医院感染教育计划、总结；2010年教育计划 16 072010年院内感染相关知识培训安排表 17 医院院内感染管理持续改进方案 18 关于成立抗菌药物使用管理领导小组的通知 19 医院抗感染药物应用的管理制度 20 医院抗感染药物使用规范 21 0709年医院抗生素使用权限审批表 22 医院特殊区域保洁监测措施 23 医院特殊区域平面示意图 24 医院供应室工作制度 25 医院供应室建设考核标准 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 26 医院消毒供应室操作流程图 27 医院供应室人员、设备一览表 28 医院供应室建筑平面图 0709、2010上半年院内感染检查情况、分析与持续改 29 进 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-5病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医疗机构病历管理规定 2 医院病案质控网络图 3 病历质量全程监控、评价，反馈制度 4 门（急）诊病历质量评定标准 5 医院住院病历质量缺陷判定标准 6 病历质量单项否决内容（摘要） 7 关于进一步规范病案管理的若干意见 3-3-5 8 0709、2010年上半年病历考核情况汇总 9 0709、2010年上半年病历回收情况汇总 10 病案借阅制度 11 病案借阅登记表 12 医院复印病历程序 13 医疗文件复印登记表 14 医疗文件复印登记汇总 存科室 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-6临床检验：落实国务院病原微生物实验室生物安全管理条例、卫生部医疗机构临床实验室管理办法和省医院检验科建设管理规范的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存7天，特殊标本长期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全面鉴定正确率80%。 资料： 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 评价标准 序号 目 录 备注 1 检验科规范化建设达标 2 医疗机构临床实验室管理办法 3 病原微生物实验室生物安全管理条例 4 临床检验实验室平面示意图 5 检验科质量控制办法 6 检验科监控措施、失控改正措施 7 关于成立生物安全管理委员会的通知 8 生物安全管理委员会职责 9 医院检验科生物安全防护措施 10 生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防 措施和应急预案 3-3-6 11 检验科工作流程图 12 检验科质量管理小组成员 13 为民服务公约 14 检验科出具检验报告时间表 15 医院检验危急值报告制度 16 医学检验危急值报告流程 17 检验科危急值报告的检验项目及危急值 18 临床检验危急值结果登记本 见科室 19 检验科标本采集程序、注意事项 20 0709，2010年上半年检验科质量分析与持续改进 21 检验科新开展项目表 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-7病理科：落实省医院病理科建设管理规范；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立病理科的通知 2 病理科工作流程 3 病理科质量控制措施 4 病理诊断质量控制规范 3-3-7 5 病理切片操作规范 6 病理切片质量控制规范 7 细胞学操作规范 8 冰冻切片操作规范 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 9 病理科标本核对制度 10 病理报告审核制度 11 病理检查发送报告承诺 12 HE常规石蜡制片打分标准 13 病理科病理检查报告登记本 存科室 14 快速切片与常规切片诊断符合率一览表 15 病理科质量控制情况汇总 16 病理科切片优良率一览表 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-8医学影像：认真执行卫生部放射诊疗管理规定和省医院影像科建设管理规范；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率70%；MRI检查阳性率70%，大型X光机检查阳性率70%。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权，环境保护与个人防护达到标准。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 放射诊疗管理规定 2 一次性医疗用品使用规范 3 放射检查报告审核制度 4 影像科质量控制制度、措施 5 放射事故处理、应急处置规章制度 6 DSA室岗位职责 7 影像科质量管理小组名单 8 放射科开展服务项目 9 检查报告书写制度 10 放射科检查报告发送时间安排 3-3-8 11 影像科医技工作缺陷界定标准 12 影像科漏诊误诊讨论记录 0709、2010年上半年放射科普放检查分类汇总、阳性 13 率汇总 14 0709、2010年上半年放射科CT检查汇总、阳性率汇总 0709、2010年上半年超声、心电图检查汇总、阳性率 15 汇总 16 2009、2010年胃镜检查阳性率统计表 17 0709、2010年上半年超声科检查随访情况汇总 18 影像科医疗质量持续改进措施 19 临床科室对医技科室评分表 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量） 标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-9 药事：认真执行卫生部医疗机构药事管理暂行规定和省医院药学部门建设管理规范；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医疗机构药事管理暂行规定 2 药剂科规范化建设落实情况 3 临床药事制度 4 药物遴选、处方审核资料 存科室 5 医院20072009，2010年上半年门诊处方复核考核表 6 医院20072009，2010年上半年住院复核考核表 7 毒、麻、精、放药品管理资料 存科室 8 医院麻醉药品、精神药品目录 9 0709，2010年上半年麻醉/精神药品处方合格率汇总 10 09、2010年麻醉/一类精神药品进、销、存使用流向报表 3-3