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文档简介
特病(慢性病)申请表姓名性别一寸照片一寸照片工资号 在职 退休电话所需材料1、个人申请(简单介绍病情并在省医保定点医院中选择一所治疗医院);2、近两年内任意一次住院病志复印件(需在复印后加盖医院公章);申请病种 糖尿病合并神经病变,以周围神经病变为主(肢体) 糖尿病合并脑出血、脑梗塞(无症状腔隙性脑梗除外) 糖尿病慢性视网膜病变 糖尿病合并冠状动脉粥样硬化心脏病 糖尿病肾病 高血压(III期)合并脑出血、脑梗塞(无症状腔隙性脑梗除外) 高血压(III期)合并心力衰竭2度以上、心肌梗死 高血压(III期)合并肾功能衰竭(临床大约等于四期肾病) 高血压(III期)眼底出血或渗出,伴或不伴有视神经乳头水肿 陈旧性心肌梗死已审批病种及治疗医院(已办理过特病者填写)本人签字注:特病(慢性病)每季度办理一次,每个季度第二个月1-10日上报材料,最后一个月中旬体检(时间另行通知)。鉴定合格从下季度享受门诊特病待遇。校医保办:综合科技大楼1308室 电话:87386 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