（麻醉学专业论文）七氟烷预处理对体外循环下单瓣膜置换患者的心肌保护作用.pdf

原创性声明 本人郑重声明 所呈交的学位论文 是本人在导师的指导下 独立 进行研究所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外 本论文 不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果 对本 文的研究作出重要贡献的个人和集体 均己在文中以明确方式标 明 本声明的法律责任由本人承担 论文作者签名 习金凤日期 2 0 1 0 当 7 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留 使用学位论文的规定 同意学 校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版 允 许论文被查阅和借阅 1 本人授权山东大学可以将本学位论文的全 部或部分内容编入有关数据库进行检索 可以采用影印 缩印或 其他复制手段保存论文和汇编本学位论文 保密论文在解密后应遵守此规定 正i 论文作者签名 习釜凤导师签名 刁嘭仅日期 z o 口 s 7 目录 中文摘要 1 英文摘要 3 符号说明 5 前言 6 日日看 d 资料与方法 7 结果 1 1 讨论 1 2 结论 1 6 附表 1 7 附j 虱 一 2 0 参考文献 2 1 综述 厶 2 5 参考文献 3 8 致 射 4 3 n t e n t s c h i n e s ea b s t r a c t e n g lis ha b s t r a c t 3 s y m b o li cd e s c r i p t i o n 5 i n t r o d u c t i o n 6 m a t e r i a l sa n dm e t h o d s 7 r e s u l t s 11 d i s c u s s i o n 1 2 c o n c l u s i o n 1 6 s c h e d u l e 1 7 f i g u r e 2 0 r e f e r e n c e 2 1 r e v i e w 2 5 r e f e r e n c e 3 8 a c k n o w l e d g e m e n t 4 3 山东大学硕士学位论文 七氟烷预处理对体外循环下单瓣膜置换患者的心肌保护作用 专业 麻醉学 研究生 马金凤 导师 李克忠教授 中文摘要 目的 在动物实验及临床研究中已显示吸入性麻醉具有心肌保护作用 但是 给药方式可能影响心肌保护作用的效果 本实验旨在通过评估体外循环 c p b 下 单瓣膜置换手术患者心肌损伤程度 比较体外循环前间断吸入七氟烷预处理 持 续吸入七氟烷预处理与持续泵入丙泊酚麻醉心肌保护作用的效果 方法 2 0 0 9 年9 月到2 0 1 0 年3 月在山东大学第二医院择期行c p b 下单瓣膜 置换手术的4 5 例患者 包括单纯的二尖瓣置换患者和主动脉瓣置换患者 性别不 限 年龄4 0 6 5 岁 a s h 分级i i 级或 级 随机分成3 组 n 1 5 丙泊酚组 p 组 持续吸入七氟烷组 s c 组 和间断吸入七氟烷组 s i 组 三组术前用药和麻醉诱 导相同 麻醉维持 p 组整个手术过程中持续输注丙泊酚3 4 m g k g m i n s c 组气管插管成功后至c p b 前持续吸入2 m a c 七氟烷 体外循环期间和体外循环停止 后 持续输注丙泊酚3 4 m g k g h s i 组气管插管成功后至c p b 前间断吸入七 氟烷 每次间断至少洗脱l o m i n 共洗脱两次 体外循环期间和体外循环停止后 持续输注丙泊酚3 4 m g k g h 麻醉维持期间三组均于切皮前 劈胸骨前 转 机前 关胸骨前分别给予芬太尼l o u g k g 术中必要时追加维库溴铵维持肌松 分别在手术开始前 体外循环结束1 5 m i n 3 0 m i n 时 记录血流动力学指标 如心 率 平均动脉压 中心静脉压 心脏指数c i 并观察主动脉开放后心脏自主复 跳情况 记录停跳液用量 最低鼻咽温 术后在i c u 监护时间 住院时间 及术 后心脏不良事件发生情况 分别于麻醉诱导前即刻 t o c p b 后6 h t 1 2 4h t 2 采集桡动脉血 测定血浆肌酸激酶同工酶 c k m b 心肌肌钙蛋白i c t n i 脑 钠肽 b n p c 反应蛋白 c r p 白细胞介素i l 6 i l i o 水平 结果 血流动力学指标的比较 c p b 后1 5 m i n 3 0 m i n 时s c 组心率比另两组 山东大学硕士学位论文 快 p 0 0 5 c p b 后1 5 m i n 3 0 m i n 心脏射血分数s c 组比另两组高 p o 0 5 s i 和s c 组心脏自主复跳率均高于p 组 p o 0 5 在i c u 停留时间和住院时 间无明显差异 三组术后均无不良心脏事件发生 生化指标的比较 s i 组c p b 后6 h 2 4 hc t n i 水平明显低于s c 组和p 组 p 0 0 5 s i 组c p b 后6 h 2 4 hc r p 浓度明显低于其他两组 p 0 0 5 结论 与丙泊酚麻醉和持续吸入七氟烷预处理相比 间断吸入七氟烷预处理 的麻醉方式有更好的心肌保护作用 心肌细胞损伤更轻 关键词七氟烷 体外循环 心肌保护 单瓣膜置换 2 山东大学硕士学位论文 c a r d i o p r o t e c t i v ee f f e c t s o fs e v o f l u r a n ep r e c o n d i t i o n i n gi n p a t i e n t su n d e r g o i n gs i n g l ev a l v er e p l a c e m e n tw i t h c a r d i o p u l m o n a r yb y p a s s m a j o r a n e s t h e s i a p o s t g r a d u a t e sm aj i n f e n g t u t o r sp r o f l ik e z h o n g a b s t r a c t o b j e c t i v e v o l a t i l ea n a e s t h e t i c sh a v eb e e ns h o w nt oe x e r tc a r d i o p r o t e c t i v ep r o p e r t i e s i ne x p e r i m e n t a la n dc l i n i c a ls t u d i e s h o w e v e r t h em o d eo fa d m i n i s t r a t i o nm a y i n f l u e n c et h e s ec a r d i o p r o t e c t i v ee f f e c t s t h ep r e s e n ts t u d yw a sd e s i g n e dt oc o m p a r e t h ee f f e c to fi n t e r r u p t e da d m i n i s t r a t i o no fs e v o f l u r a n eb e f o r ec a r d i o p u l m o n a r yb y p a s s 析mc o n t i n u o u ss e v o f l u r a n ea d m i n i s t r a t i o na n d i mp r o p o f o l o n l ya n a e s t h e s i a o n c a r d i o p r o t e c t i o na sa s s e s s e db ym y o c a r d i a lc e l ld a m a g ed u r i n g c a r d i a cs u r g e r y m e t h o d s lf r o ms e p t e m b e r2 0 0 9t om a r c h2 0 1 0 i nt h es e c o n dh o s p i t a lo fs h a n d o n g u n i v e r s i t y f o r t y f i v ea s ai i o rh ip a t i e n t su n d e r g o i n gs i n g l ev a l v er e p l a c e m e n tw i t h e a r d i o p u l m o n a r yb y p a s si n c l u d i n g m i t r a lv a l v e r e p l a c e m e n t a n da o r t i cv a l v e r e p l a c e m e n tp a t i e n t sw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t o3g r o u p s n l5 p r o p o f o l o n l yg r o u p pg r o u p c o n t i n u o u s s cg r o u p a n di n t e r r u p t e ds e v o f l u r a n ea d m i n i s t r a t i o ng r o u p s i g r o u p t h ep r e m e d i c a t i o n a n da n e s t h e s i ai n d u c t i o no f t h r e e g r o u p s a r e s a m e a n e s t h e s i a m a i n t e n a n c e p g r o u p c o n t i n u o u si n f u s i o no f p r o p o f o l 3 4 m g k g h p a t i e n t si ns cg r o u pw e r ei n h a l e d2 m a c s e v o f l u r a n ef r o mt h es u c c e s s o fi n t u b a t i o nt ot h eb e g i n n i n go fc a r d i o p u l r n o n a r yb y p a s s a n dd u r i n ga n da f t e rc p b a n a e s t h e s i aw a sm a i n t a i n e dw i t hp r o p o f o l3 4m g k g h p a t i e n t si ns ig r o u pw e r e t r e a tw i t hi n t e r r u p t e da d m i n i s t r a t i o no fs e v o f l u r a n eb e f o r ec a r d i o p u l m o n a r yb y p a s s e a c ha tl e a s ti n t e r m i t t e n t e l u t i n g10 m i n e l u t e dt w i c ei nt o t a l d u r i n ga n da f t e rc p b a n a e s t h e s i aw a sm a i n t a i n e dw i t hp r o p o f o l3 4m g k g h d u r i n ga n e s t h e s i aw a s 3 山东大学硕士学位论文 m a i n t a i n e d i na l lg r o u p s b e f o r es k i ni n c i s i o n s t e r n o t o m y a n dc p b p a t i e n t sw e r e g i v e nf e n t a n y l10 u g k g w h e nn e c e s s a r y v e c u r o n i u mb r o m i d ew e r eg i v e nt om a i n t a i n m u s c l er e l a x a t i o n b e f o r eo p e r a t i o na n da t15a n d3 0m i na f t e rw e a n i n gf r o mc p b w e r e c o r dh e m o d y n a m i c s s u c ha sh e a r tr a t e m e a na r t e r i a lp r e s s u r e c e n t r a lv e n o u s p r e s s u r e c a r d i a ci n d e xe 1 a n do b s e r v et h es i t u a t i o no fc a r d i a ca u t o n o m i cr h y t h m r e c o v e r ya f t e rt h eo p e n i n go fa o r t a r e c o r dt h ee a r d i o p l e g i av o l u m e t h el o w e s t n a s o p h a r y n g e a lt e m p e r a t u r e t h el e n g t ho fs t a yi ni c ua f t e ro p e r a t i v e t h el e n g t ho fs t a y i nh o s p i t a l a n dp o s t o p e r a t i v ec a r d i a ca d v e r s ee v e n tr e s p e c t i v e l y i m m e d i a t e l yb e f o r e i n d u c t i o no fa n e s t h e s i a t o a f a rc p b6 h t 0 2 4h r 2 w ec o l l e c tr a d i a la r t e r i a l b l o o dt od e t e c tp l a s m ac r e a t i n ek i n a s ei s o e n z y m e c k m b c a r d i a ct r o p o n i ni c t n i b r a i nn a t r i u r e t i cp e p t i d e b n p c r e a c t i v ep r o t e i n c r p i n t e r l e u k i ni l 6 i l 一10 l e v e l s a n do b s e r v ec a r d i a ca u t o n o m i cr e b e a t i n gs i t u a t i o na f t e rt h eo p e n i n go fa o r t i c r e s u l t s c o m p a r i s o no fh e m o d y n a m i cp a r a m e t e r s a t15 m i na n d3 0 r a i na f t e rc p b h e a r tr a t eo fs cg r o u pw a sf a s t e rt h a nt h eo t h e rt w og r o u p s p 0 0 5 a t15 m i na n d 3 0 m i na f t e rc p b e j e c t i o nf r a c t i o no fs cg r o u pi sh i g h e r t h a nt h eo t h e rt w o g r o u p s p 0 0 5 r e c o v e r yr a t e so fc a r d i a ca u t o n o m i cj u m pi ns ia n ds cg r o u p sw e r eh i g h e rt h a n t h epg r o u p p 0 0 5 p a t i e n t si nt h r e eg r o u p sh a dn oa d v e r s ec a r d i a ce v e n t s c o m p a r i s o no fb i o c h e m i c a li n d e x u pt o6 ha n d2 4 ha f t e rc a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s i ng r o u ps i p o s t o p e r a t i v ec t n lv a l u e sw e r es i g n i f i c a n t l y p 0 0 5 l o w e rt h a n b o t ht h epa n ds cg r o u p s c r pl e v e l sw e r ea l s os i g n i f i c a n t l y p o 0 5 c o n c l u s i o n w ec o n c l u d et h a tp r i o ri n t e r r u p t e ds e v o f l u r a n ea d m i n i s t r a t i o nc o n f e r s s o m ec a r d i o p r o t e c t i o na sc o m p a r e d 舫t l lc o n t i n u o u ss e v o f l u r a n ea d m i n i s t r a t i o no r p r o p o f o l b a s e da n a e s t h e s i a a n ds h o w e d l e s sm y o c a r d i a lc e l ld a m a g e k e yw o r d ss e v o f l u r a n e c a r d i o p u l m o n a r yb y p a s s c a r d i o p r o t e c t i v e s i n g l ev a l v er e p l a c e m e n t 4 符号 c p b m v r a v r a c e i i c u m a p m r c v p c i c k m b c t n i b n p c r p 山东大学硕士学位论文 英文名称 符号说明 c a r d i o p u l m o n a r yb y p a s s m i t r a l v a l v er e p l a c e m e n t a o r ticv a l v er e p l a c e m e n t a n g i o t e n s i o nc o n v e r t i n g e n z y m ei n h i b i t o r s i n t e n s i v e c a r eu n i t 中文名称 体外循环 二尖瓣置换 主动脉瓣置换 血管紧张素转化酶抑制 重症加强护理病房 m e a na r t e r i a l b l o o dp r e s s u r e平均动脉压 h e a r tr a t e c e n t r a lv e n o u sp r e s s u r e c a r d i a ci n d e x 心率 中心静脉压 心脏指数 m bis o e n z y m eo fc r e a t i n ek i n a s e心肌型肌酸激酶同工酶 c a r d i a ct r o p o n i ni b r a i nn a t r i u r e t i cp e p t i d e c r e a c t i v ep r o t e i n 心肌肌钙蛋白i 脑钠肽 c 反应蛋白 山东大学硕士学位论文 前言 山东大学硕士学位论文 资料与方法 1 患者纳入条件 2 0 0 9 年9 月到2 0 1 0 年3 月在山东大学第二医院择期行c p b 下单瓣膜置换的 患者4 5 例 包括单纯二尖瓣置换和单纯主动脉瓣置换患者 男女不限 a s a 分级 i i 级或 级 年龄4 0 6 5 岁 有下列情况者要除外 不稳定型心绞痛患者 手术 前射血分数不足4 0 的患者 4 个星期内有急性心肌梗死患者 感染性心内膜炎 患者 术前有心肌酶增高的患者 有严重的肺部疾病的患者 食管胃有病理改变 的患者 有麻醉药过敏史的患者 口服降糖药或茶碱类药物的患者 因为这些药 物已被证明缺能消除缺血预处理作用他们 术前心脏药物 b 受体阻滞剂 钙离子 通道阻滞剂 一直持续用到手术当日的早上 2 主要试剂与仪器设备 2 1 麻醉机 监护仪及体外循环仪置 1 d a t e x o h m e d aa e s tiv a 57 9 0 0 麻醉机 美国d a t e x o h m e d a 2 d a s h4 0 0 0 心电监护仪 美国g e n e r a le l e c t r i cc o m p a n y 3 v i g i l a n c e 连续心排血量监护仪 美国e d w a r d sl i f e s c i e n c e sl l c 4 b i s 脑电双频指数监测仪及一次性传感器o u a t r 系统 美国a s p e c t m e d i c a l s y s t e m s 5 s t o c k e r t 体外循环机 德国史托克 6 膜式氧合器 意大利d i d e c o 9 0 1 2 2 生化指标检测的试剂和仪器 1 a x s y s m 化学发光仪及其专用c t n i 配套试剂 美国贝克曼一库尔特公司 2 b n 一1 0 0 特定蛋白分析仪及其原装配套c r p 试剂 德国d a d eb e h e r i n g 公司 3 7 0 8 0 生化分析仪及其专用c k e 3 配套试剂 日本日立公司 4 人b n p 酶联免疫吸附测定试剂盒 美国i n v i t r o g e n 生命技术公司 5 人i l 6 i l 1 0 酶联免疫吸附测定试剂盒 美国i n v i t r o g e n 生命技术公司 6 8 0 深低温冰箱 日本三洋m d f 一3 8 2 e 7 低温高速离心机 德国h e t t i c h 公司 8 恒温水浴箱 国华h h 一4 9 自动洗板机 北京普朗d n x 9 6 2 0 7 山东大学硕士学位论文 全自动酶标仪 北京普朗d n m 一9 6 2 0 o d 恒温振荡器 上海精密t h z 一9 8 3 实验方案 4 5 例择期c p b 下单瓣膜置换患者 随机分成3 组 n 1 5 丙泊酚组 p 组 七氟烷间断吸入组 s c 组 和七氟烷持续吸入组 s i 组 病人入室后常规监测五 导联心电图 脉搏血氧饱和度 鼻咽温 有创动脉压 中心静脉压和呼气末二氧 化碳分压 桡动脉导管连接到v i g i l a n c e 连续心排血量监护仪 监测心排量等血 流动力学指标 麻醉深度的测定采用脑电双频指数 在手术过程中维持在4 0 至 5 0 术前用药 麻醉诱导前3 0 m i n 给予咪达唑仑0 1 m g k g 长托宁0 o l m g k g 肌 肉注射 麻醉诱导 三组相同 静脉注射丙泊酚 得普利麻 意大利a s t r a z e n e c as p a 阿斯利康公司 2 m g k g 维库溴铵 万可松荷兰n v o r a n o n 0 1 5 m g k g 和 芬太尼 宜昌人福药业有限公司 6 u g k g 气管插管后机械通气 调整到呼气末 二氧化碳分压3 5 4 5 m m h g 诱导过程中血压低于9 0 6 0 m m h g 时用血管活性药物甲 氧明 广东省珠海远城医药化工有限公司 升压 麻醉维持 p 组 整个手术过程持续输注丙泊酚3 4 m g k g m i n s c 组 插管成功后至体外循环前持续吸入七氟烷 呼气末浓度2 m a c 约3 5 左右 喜保福宁 日本m a r u i s h ip h a r m a c e u t i c a lc o l t d 丸石制药株式会社 雅培 体外循环期间和体外循环停止后 持续输注丙泊酚3 4 m g k g h s i 组 插管成功后至体外循环前间断吸入七氟烷 每次吸入七氟烷 呼气末 浓度2 m a c 2 0 m i n 后 停七氟烷 将氧流量开大到l o l m i n 洗脱至七氟烷呼气 末浓度在0 2 m a c 以下 至少持续l o m i n 再吸入七氟烷伴氧流量6 l m i n 使七氟 烷呼气末浓度尽快达到2 m a c 如此至少共间断两次 间断期检测b i s 值如高于5 0 则静脉给予丙泊酚0 5 m g k g 直到b i s 值低于5 0 体外循环期间和体外循环停止 后 持续输注丙泊酚3 4 m g k g h 维持麻醉 麻醉维持期间三组均于切皮前 劈胸骨前 转机前 关胸骨前分别给予芬太 尼l o u g k g 术中必要时追加维库溴铵维持肌松 在c p b 停止后1 5 m i n 3 0 m i n 时 8 山东大学硕士学位论文 监测血流动力学指标 监测平均动脉压低于6 0 n 耐l g 时开始应用去氧肾上腺素 海 南灵康制药有限公司 高于8 0 m 村i g 时开始应用硝酸甘油 山东威高药业有限公 司 术后将病人送到i c u 记录各组术后心脏不良事件 包括死亡 心肌梗死 心房纤颤 不稳定型心绞痛 新的肾功能不全 需要透析 和中风等 p 组 s c 组 s i 组 图1 实验步骤图解 黑色填充区域表示吸入七氟烷 4 观察指标 1 生化指标s 分别于麻醉诱导前即刻 t o c p b 后6 h t 1 2 4 h t 2 桡动脉采 血 测定c k m b 心肌肌钙蛋白i c t n i 及脑钠肽 b r a i nn a t r i u r e t i cp e p t i d e b n p 以分析心肌损伤程度 c t n i 的敏感度是0 o l n g m l 分别在上述时间点测 定c 反应蛋白 c r p 白细胞介素6 i l 6 和白细胞介素1 0 i l i o 观察 炎症反应程度 间接反应麻醉药的心肌保护作用 2 血流动力学指标 分别在手术开始前 体外循环结束1 5 m i n 3 0 m i n 记录血 流动力学指标 如心率 平均动脉压 中心静脉压 心脏指数c i 并观察主动 脉开放后心脏自主复跳情况 3 术中术后数据 记录停跳液用量 最低鼻咽温 术后在i c u 监护时间 住院时 间 及术后心脏不良事件发生情况 包括死亡 心肌梗死 心房纤颤 不稳定型 心绞痛 新的肾功能不全 需要透析 和中风等 9 山东大学硕士学位论文 5 统计学分析 应用统计软件s p s s l 6 0 进行统计学处理 计量资料用均数 标准差表示 计数资料比较采用卡方检验 计量资料三组间比较采用单因素方差分析 其中各组 均数的多重比较采用t 检验 p o 0 5 2 术中术后数据的比较 见附表2 三组患者术中c p b 时间 主动脉阻断时间及最低鼻咽温度 术后呼吸机辅助 时间 i c u 监护时间比较均无统计学差异 p 0 0 5 三组患者术后均无不良心脏 事件发生 s i 组患者心脏自主复跳率为8 0 1 2 1 5 3 例经电除颤后恢复自主心律 s c 组患者心脏自主复跳率为6 6 7 1 0 1 5 5 例经电除颤后恢复自主心律 p 组患 者心脏自主复跳率为4 0 6 1 5 8 例经电除颤后恢复自主心律 1 例经电除颤恢 复自主心律后再次出现室颤 再次除颤 s i 和s c 组心脏自主复跳率均高于p 组 p o 0 5 3 血流动力学指标的比较 见附表3 c p b 后1 5 m i n 3 0 m i n 时s c 组患者心率比另两组快 p o 0 5 c p b 后1 5 m i n 3 0 r a i n 时心脏射血分数s c 组患者比另两组高 p o 0 5 s i 组患者c p b 后6 h 2 4 h 的c t n i 浓度明显低于其他两组 p 0 0 5 s i 组患者c p b 后6 h 2 4 h 的c r p 浓度明显低于其他两组 p 0 0 5 山东大学硕士学位论文 讨论 本实验最大的发现是 在c p b 前间断吸入七氟烷比持续吸入七氟烷或持续输 入丙泊酚的患者心肌细胞损伤和功能障碍更轻 1 方法论问题 目前已有很多动物实验证实七氟烷预处理具有心肌保护作用 但动物实验有 很多可控性因素 例如往往选用年轻 健康 没有慢性疾病的动物来进行重大心 脏手术 而临床患者往往合并有高血压 糖尿病 心肌肥厚 心房纤颤等不可控 因素 且年龄多偏大 有长期服药史等 这些不可控因素可能会干扰到七氟烷的 预处理作用 所以不能把对动物的处理方法照搬于临床 然而 从动物实验数据表明 有三大因素影响麻醉预处理的效果 麻醉剂量 高浓度吸入麻醉剂提供了更大的保护 吸入麻醉剂的时间 吸入时间越长保护 效果越好 以及缺血性损伤持续的时间 缺血损伤持续时间越短保护效果越好 心1 乜2 3 1 但在临床实践中 这些措施的实施受到限制 例如 麻醉剂量受其副 作用的限制 吸入麻醉药浓度过大可能会抑制心肌功能 因此 最佳的麻醉预处 理协议尚未确定 近年来 七氟烷预处理对行冠脉搭桥手术患者的心肌保护作用的研究已多有 报道 而七氟烷预处理对体外循环下单瓣膜置换患者的心肌保护作用方面研究较 少 体外循环下单瓣膜置换手术在实施过程中 也可诱发确切的心肌损伤 因此 本研究选择该类手术病人作为心肌损伤临床模型 有助于直接评价七氟烷预处理 对该类病人心肌的作用 为了排除非处理因素对统计学结果的干扰 本研究在严格执行纳入条件的同 时 对实验对象进行了随机分组 在患者一般资料 合并症构成比 长期吸烟史情 况构成比 术前用药情况构成比 主动脉夹闭时间 体外循环时间 人工低温 心脏停跳液情况等非处理因素方面 保证三组的均衡性 本研究结果也证明了这 一点 如附表1 和附表2 中所显示以上指标三组比较无统计学差异 v p i r i o u 等人对7 2 例体外循环下冠脉搭桥手术的病人进行了七氟烷预处 理的随机对照研究 结果发现七氟烷和丙泊酚两组病人术后c t n i 浓度无统计学差 异 实验中采用1 m a c 的七氟烷 吸入1 5 m i n 讨论分析该实验未显示出七氟烷对 心肌有明显的保护作用 可能与七氟烷吸入浓度较低及吸入时间较短有关k 2 4 1 0 有 1 2 山东大学硕士学位论文 研究证实七氟烷预处理对心肌的保护作用可能存在剂量依赖效应 2 m a c 浓度的七 氟烷作用最强咙1 考虑到前人的实验经验 同时为维持病人术中血液动力学平稳 本实验七氟烷吸入浓度维持在2 m a c 约3 5 左右 2 本实验的科学基础 越来越多的文献表明 吸入麻醉药在细胞水平具有心肌保护作用 与对照组 相比 卤代吸入麻醉药的心肌保护作用表现在减少心律失常 保存能量 提高心 功能 和减少梗死面积 其部分可能的机制已经被阐明 例如 吸入麻醉药可开 放细胞内k 通道 激活腺苷受体 和抑制n a k 泵的交换 尽管目前认为k 的开 放在各种药物包括吸入麻醉药预处理激发的药理学过程中起了关键的作用 但是 仍可能有其他机制在心肌保护中发挥作用 特别是在人的围手术期 有研究表明 吸入麻醉药可以减少冠脉系统内多形核中性粒细胞的粘附 因 此有利于缺血后心功能的恢复 在同样的离体实验中 未发现丙泊酚有同样的改 善心功能恢复或减少心肌梗死面积的作用 在分离的大鼠心室肌细胞上也未发现 丙泊酚对k 通道的激活作用 对于七氟烷是通过何种途径来影响细胞因子和粘附分子表达的作用机制尚不 清楚 有研究表明可能与七氟烷嵌入脂质膜中导致膜膨胀 影响离子通道的稳定 性 扭曲细胞结构 从而减少粘附分子和细胞因子的表达有关 但其具体机制有 待进一步研究 心肌保护是指预防或减弱再灌注时的心肌功能不全和坏死 缺血再灌注后 心肌顿抑即可逆性心功能障碍可存在数小时或数日 有实验证实七氟烷有抗心肌 顿抑的作用 但丙泊酚则无此作用 有假说认为 七氟烷增强心排出量的作用与 其抗顿抑有关 本研究得到的资料尚不能证实这一假说 3 本实验结果的意义 不同类型炎症反应的特征是循环中的多形核中性粒细胞与毛细血管内皮细胞 的相互作用 已有报道指出 卤代麻醉药可抑制缺血和再灌注后淋巴细胞和内皮 细胞的相互作用 因此在本研究中采用了l 临床经常使用的反映系统炎性反应的标 记物来间接研究麻醉药的心肌保护作用 c 反应蛋白是一种急性期蛋白 在创伤 手术或组织梗死时由肝细胞生成并释放入血 与间断吸入七氟烷组相比 丙泊酚 麻醉病人术后血浆c 反应蛋白浓度显著升高 但i l 6 i l i o 升高幅度较低 这 1 3 山东大学硕士学位论文 些数据从侧面证实七氟烷可通过抑制淋巴细胞与血管内皮细胞的相互作用而发挥 其心肌保护作用 c k m b 主要来源于心肌 其水平的升高常与心肌细胞死亡和损伤有关 c k i 惦 常可作为诊断心肌细胞损伤的辅助手段 c t n i 是心肌特有的一种收缩调节蛋白 在其他组织并不表达 对判断心肌因缺血 缺氧导致的损伤具有高度的特异性和 灵敏性 近年来被作为反映心肌损伤的首选标记物 即使病人的其他生化标志物 在正常范围 c t n i 的升高即提示不好的预后 一般情况下 病人血清c t n i 浓度 0 6 n g m 1 时 则诊断心肌梗塞 手术后c t n i 水平与病人长期生存率相关 术 后c t n i 水平越高 长期生存率越低1 2 5 1 c p b 后存在不同程度的心肌缺血再灌注 损伤 这必然会引起外周血c k 一船和c t n i 水平的升高 本研究中三组t l t 2 时 血浆c k m b 和c t n i 水平均高于基础值 提示c p b 可引起心肌缺血再灌注损伤 而 t 卜t 2 时间断吸入七氟烷组血浆c k m b 高于其他两组 但差异无统计学意义 t l t 2 时间断吸入七氟烷组c t n i 水平明显低于其他两组 表明间断吸入七氟烷预处理 可以减轻c p b 所导致的心肌损伤 且比持续吸入七氟烷预处理组心肌损伤更轻 而s i s c 组主动脉开放后心脏自主复跳率高于p 组 也间接反映七氟烷预处理可 改善再灌注心肌功能 起到一定的心肌保护作用 本实验发现间断吸入七氟烷预处理比持续吸入七氟烷预处理有更好的心肌保 护效果 分析其原因 可能与缺血预处理类似 缺血预处理是经反复多次的短暂 心肌缺血处理而产生的心肌保护作用 药物预处理模拟缺血预处理的方式 间断 给药 可能会有更好的心肌保护效果 4 本实验的局限 本实验有几点局限 首先 样本量较小 为了排除不同外科大夫施行手术这 一非处理因素对实验结果的影响 本实验选用同一大夫施行的手术 这就限制了 一定时间内样本收集的数量 其次 受实验时间和本单位手术量的限制 为了收 集足够的样本量 本实验对象不是单一某种心脏手术的患者 而是选择了c p b 下 行单瓣置换的单瓣膜置换手术患者 包括单纯二尖瓣置换和主动脉瓣置换患者 虽然两种手术在手术时间 c p b 时间等方面差别不大 但仍不如对单一心脏手术 患者的研究更精确 第三 心肌损伤的主要指标选用的是c t n i 虽然c t n i 是灵 敏的反映心肌损伤的指标 但它不能表明其机制 心肌细胞损伤可能是缺血再灌 1 4 山东大学硕士学位论文 注引起 可能是体外循环引起 也可能来源于心肌上的手术操作所带来的创伤 5 与其他实验的比较 s t e f a n i ec r o m h e e c k e 等对3 0 例体外循环下行主动脉瓣置换患者的研究发 现 七氟烷麻醉组比丙泊酚组患者心肌损伤更轻 心功能更好1 2 6 1 又有研究显示 在接受冠状动脉搭桥术的病人 七氟烷麻醉组比丙泊酚组心功能更好 七氟烷组 术后心肌肌钙蛋白水平更低 2 7 t2 8 1 然而 一个大样本随机双盲实验不完全支持 以上观点 实验中发现七氟烷和丙泊酚组的心肌细胞损伤没有任何区别 不过 这次实验显示七氟烷组患者术后心肌收缩障碍和肾功能不全的发病率低e 2 9 3 0 最 近 一个对接受冠状动脉搭桥手术病人的研究中没发现七氟烷组和丙泊酚组之间 有任何差异1 2 4 1 前三个实验 2 6 2 7 船1 和后两个实验 2 4 2 9 1 之间最主要的区别是吸 入性麻醉剂的用法不同 前三个实验是在c p b 前c p b 中和c p b 后持续吸入七氟 烷 2 以2 8 后两个实验是仅在c p b 前 或主动脉阻断前 吸入七氟烷 2 4 2 9 1 后两 个实验对七氟烷预处理的心肌保护效果提出质疑 在动物实验中 能够观察到确切的七氟烷预处理的心肌保护作用 而在临床 实验观察中的实验结果各异 这可能是由于吸入性麻醉剂使用方法不同 样本量 较小 观察指标不同 指标检测方法不同 所以观察到的结果也不一样 特别是 七氟烷的使用方法是值得探讨的问题 以争取更好的利用七氟烷的作用 本实验与其他实验最大的不同之处在于s i 组间断吸入七氟烷做为预处理 经 过两次间断 两次洗脱期 实验结果证实在体外循环下行单瓣膜置换手术的患者 间断吸入七氟烷心肌细胞损伤更轻 功能损害更小 1 5 山东大学硕士学位论文 结论 对于体外循环下行单瓣膜置换手术的患者 比起丙泊酚麻醉和持续吸入七氟 烷预处理 间断吸入七氟烷预处理的麻醉方式有更好的心肌保护作用 心肌细胞 损伤更轻 1 6 山东大学硕士学位论文 与p 组比较 p d 0 5 1 7 山东大学硕士学位论文 与p 组和s c 组比较 尸 n0 5 与p 组和s i 组比较 p n0 5 m a p 平均 动脉压 h r 心率 c v p 中心静脉压 c i 心脏指数 基础值指手术开始时记录 的血流动力学数据 1 8 山东大学硕士学位论文 与p 组和s c 组比较 p n0 5 1 9 山东大学硕士学位论文 附图 毫 卜 o c 芏 基l 崩 图lc p b 后6 h 三组患者c t n i 均值散点图 组崩 图2c p b 后2 4 h 组患者c t n i 均值散点图 2 0 山东大学硕士学位论文 参考文献 l z a u g gm l u c c h i n e t t ie s p a h nd rp a s c ht s c h a u bm c v o l a t i l ea n e s t h e t i c s m i m i cc a r d i a cp r e c o n d i t i o n i n gb yp r i m i n gt h ea c t i v a t i o no fm i t o c h o n d r i a lk a m c h a n n e l sv i am u l t i p l es i g n a l i n gp a t h w a y s j a n e s t h e s i o l o g y 2 0 0 2 9 7 4 1 4 2 p l a c h i n t ar v h a y e sjk c e r i l l il 八e ta 1 i s o f l u r a n ep r e t r e a t m e n ti n h i b i t s l i p o p o l y s a e c h a r i d e i n d u c e d i n f l a m m a t i o ni n r a t s j a n e s t h e s i o l o g y 2 0 0 3 9 8 8 9 9 5 3 c o e t z e ej f l er o u xp j g e n a d es l o c h n e ra r e d u c t i o no fp o s t i s c h e m i c c o n t r a c t i l ed y s f u n c t i o no ft h ei s o l a t e dr a th e a r tb ys e v o f l u r a n e c o m p a r i s o n 析t l l h a l o t h a n e j a n e s t h e s i aa n da n l a g e s i a 2 0 0 0 9 0 10 8 9 10 9 7 4 o b a ld p r e c k e lb s c h a r b a t k eh e ta 1 o n em a co fs e v o f l u r a n ep r o v i d e s p r o t e c t i o na g a i n s tr e p e r f u s i o ni n j u r yi nt h er a th e a r ti nv i v o j b r i t i s hj o u r n a lo f a n a e s t h e s i a 2 0 0 1 8 7 9 0 5 9 11 5 t o i l e rw g k e r s t e nj r p a g e lp s h e t t r i c kd 八w a r l t i e rd c s e v o f l u r a n ei e d u c e s m y o c a r d i a l i n f a r c ts i z ea n dd e c r e a s e st h et i m et h r e s h o l df o ri s c h e m i c p r e c o n d i t i o n i n gi nd o g s j a n e s t h e s i o l o g y 1 9 9 9 9 1 1 4 3 7 1 4 4 6 6 c r o m h e e c k es p e p e r m a n sv h e n d r i c k xe e ta 1 c a r d i o p r o t e c t i v ep r o p e r t i e so f s