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门诊初诊病历示例科别： 姓名： 日期： 门诊号：主诉反复咳嗽、气喘3年，加重伴发热1周。现症见问诊现病史患者3年前因受凉后开始出现咳嗽，咳吐白色黏痰，量少，较难咳出，并稍有呼吸急促、喘憋感，曾于当地医院按“气管炎”治疗，效果不理想，其后每逢秋冬寒凉季节反复发作咳嗽、气喘，症状逐年加重。1周前又因感受风寒后开始咳嗽，咳吐黄白相间黏痰，痰量较多，并胸闷气喘，伴发热，体温最高达38，曾于当地卫生室静脉点滴“青霉素”治疗5天，症状未见缓解，遂来我院就诊进一步治疗。切诊望诊闻诊现症见：咳嗽，气喘，咳痰黏稠，咳声重浊，色黄量多，发热，饮食、睡眠可，大便干，小便黄，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。既往史既往无其他病史可查。诊断错误或中药处方不对症，其他都白写查体：T37.9，P24次/分，BP140/80mmHg,呼吸急促，口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，气管居中，平卧位无静脉怒张，双肺散在鼾音及小水泡音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脏肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规等。 诊断、辨证要准确中医诊断：喘证 痰热蕴肺 西医诊断：慢性支气管炎（急性发作期）中医治疗在前，重点要对症处方： 1.治以清热化痰平喘，方选清气化痰汤加减：桑白皮30g 黄芩12g 姜半夏9g 瓜蒌30g炒杏仁9g 茯苓30g 栀子9g 胆南星6g赤芍15g 郁金12g 桔梗12g 生大黄6g 3剂 日1剂 水煎300ml 早晚2次餐后温服2.胸部正侧位片。西医处方在后3.血生化。容易引起纠纷的问题要患者签字4.西医治疗处理（略）。5.建议住院治疗（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。6.三日后复诊。医生签字 李某某门诊复诊病历记录示例2018.8.4 病史同前。 经上述治疗后，咳嗽、气喘明显减轻，咳痰量少，色白，稍黏稠，舌质红，苔薄黄微腻，脉滑。 一般情况同前，T37.4，双肺呼吸音粗，可闻及散在少量细小水泡音。 胸片提示：慢性支气管炎并感染改变 血生化提示：（）。 诊断： 诊疗意见： 1.中药原方去桔梗、生大黄，处方如下：桑白皮30g 黄芩12g 姜半夏9g 瓜蒌30g炒杏仁9g 茯苓30g 栀子9g 胆南星6g赤芍15g 郁金12g
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