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ACCF/ACG/AHA专家共识更新降低抗血小板治疗和应用NSAID的胃肠道风险 河北省人民医院郭艺芳整理 为减少抗血小板药物对胃肠道的不良影响，美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）及美国心脏学会（AHA）于2008年联合发表专家共识，建议接受抗血小板或（和）非类固醇类抗炎药（NSAID)治疗的患者积极应用质子泵抑制剂（PPI）。然而2009年初所公布的一项大型病例对照研究却显示，联合应用氯吡格雷与PPI可能会增加心血管不良事件的发生。此研究一度引起广泛关注，但随后陆续发表的一系列研究所得的结论却存在分歧，令临床医师无所适从。2010年11月8日，ACCF/ACG/AHA对相关文献进行总结与分析后，更新了2008年版的专家共识。虽然关于PPI是否会影响氯吡格雷的抗血小板作用尚无最终定论，但更新的指南仍根据现有证据为临床医师的临床实践提供了建议，这无疑是一个进步。在本期消化肝病周刊我们刊登了新版共识的要点（D1版），并邀请国内知名消化病专家及心血管病专家对该共识进行了解读（D2版），希望对读者的临床工作有所帮助。 新版共识要点 对于降低抗血小板治疗和应用NSAID的胃肠道风险，更新的ACCF/ACG/AHA降低抗血小板治疗和应用NSAID的胃肠道风险专家共识（简称共识）主要有以下11点要点。 1. 氯吡格雷是预防动脉粥样硬化性心血管病患者血栓事件的有效药物。 2. 与单独使用阿司匹林相比，联合应用氯吡格雷与阿司匹林可进一步降低冠心病患者以及支架置入术后患者的血栓形成事件风险。 3. 氯吡格雷与阿司匹林单独或联合应用可增加胃肠道出血风险。 4. 胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史，高龄，同时接受抗凝剂、类固醇类抗炎药或NSAID（包括阿司匹林）治疗，以及幽门螺杆菌感染者。存在上述多种危险因素者的胃肠道出血危险可进一步增高。 5. 与单用抗血小板药物相比，加用PPI或组胺2（H2）受体拮抗剂可降低上消化道出血危险，而PPI的疗效优于H2受体拮抗剂。 6. 对于需要接受抗血小板治疗的患者，建议对曾有胃肠道出血史者预防性应用PPI，对于存在多种其他出血高危因素者，也可考虑应用PPI预防胃肠道出血。 7. 对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性应用PPI或H2受体拮抗剂。 8. 对于每例患者，均需要谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要在应用抗血小板的同时预防性应用PPI。 9. 药理学研究显示，同时应用氯吡格雷与PPI可降低前者的抗血小板疗效，其中以奥美拉唑对氯吡格雷的影响最为显著。但尚不明确这种影响是否具有重要的临床意义。 10. 关于同时应用氯吡格雷与PPI是否可增加心血管不良事件的发生率，现有研究未能得出一致性的结论，仍需要进行更多的研究来进一步论证。 11. 根据药物基因学检测或血小板功能测定来评估氯吡格雷与PPI之间的相互影响的临床价值尚有待论证。 关于氯吡格雷与PPI联合应用的解释 PPI影响氯吡格雷疗效 目前证据不充分 共识指出，现有部分观察性临床研究显示，联合应用PPI可对氯吡格雷疗效产生轻中度影响。但观察性临床研究结果可能受到多种因素影响，证据力度有限，其结论尚须大规模随机对照试验证实。 迄今唯一一项旨在探讨联合应用PPI与氯吡格雷对临床终点事件影响的随机对照试验COGENT研究（氯吡格雷与胃肠道事件优化研究）结果显示，奥美拉唑并未显著降低氯吡格雷疗效。但该研究随访期较短，据此不能得出最终结论。 体外研究显示，PPI可抑制细胞色素氧化酶P450（CYP）同工酶2C19的活性，而后者正是氯吡格雷代谢为活性形式所必须的关键物质，因而两类药物之间的相互影响具有药代动力学基础。虽然不同PPI类药物的药代动力学特性相似，但药理学研究证实只有奥美拉唑可显著抑制氯吡格雷的抗血小板作用，并未发现其他PPI有此作用。 因此，在获取更为确凿的循证医学证据前，不应轻易否定PPI与噻吩吡啶类药物联合应用的治疗策略。正在进行中的SPICE（他汀和PPI影响氯吡格雷抗血小板作用的评估）试验将为此提供更有价值的信息。 须对患者实施个体化 预防消化道出血策略 共识强调，与任何药物一样，噻吩吡啶类均存在有益与有害的两方面作用。 对于部分高危心血管病患者，氯吡格雷可显著减少不良心脏事件，但同时也会增加胃肠道出血风险。不同基线特征的患者接受氯吡格雷治疗时的获益风险比明显不同。因此，在临床工作中，须对每例患者进行认真评估，并为之制定个体化治疗方案。 对于具有上消化道出血病史或其他出血高危因素的患者，接受氯吡格雷治疗的胃肠道出血风险显著增高，此时预防消化道并发症与降低心血管风险同样重要。在此情况下，预防性应用PPI可有效降低消化道出血风险。即使在氯吡格雷治疗时加用PPI可能会影响前者的抗血小板作用，但其总获益仍会超过潜在风险，因而仍被视为一种有效的治疗策略。 对于患有其他胃肠道疾病（如消化不良等）的患者，氯吡格雷治疗可能会加重消化道不适症状，而加用PPI有助于患者更好地耐受抗血小板治疗。 H2受体拮抗剂与PPI 虽然H2受体拮抗剂也可有效降低抗血小板制剂胃肠道危险，但其疗效逊于PPI。在临床实践中，H2受体拮抗剂可作为PPI的替代治疗，用于胃肠道出血风险较低的患者。由于西咪替丁可竞争性抑制CYP2C19活性，故对于正在接受氯吡格雷治疗者，应选择其他的H2受体拮抗剂。 抗血小板治疗的挑战 共识认为，关于氯吡格雷增加胃肠道出血风险机制尚有待进一步阐明。如何在保证心血管获益的前提下降低噻吩吡啶类药物的胃肠道出血风险很值得深入研究。通过较大规模的随机对照试验了解PPI或大剂量H2受体拮抗剂对抗血小板药物心血管保护作用的影响，将为制定临床决策提供重要依据。不同患者对于抗血小板药物的反应性存在很大差异，如何