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健康管理与可控的健康危险因素【摘要】 健康管理指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面监管的过程。本文对健康管理的基本概念和步骤、健康危险因素评价方法及慢性病中的主要可控危险因素进行了综述，并探讨了危险因素的控制及对健康改善的影响。 【关键词】 健康促进； 慢性病； 危险因素Health management and health risk factorsMA Fen, WANG Li, LI Hui.Institute of Basic Medical Sciences, Chinese Academy of Medical Sciences; School of Basic Medicine, Peking Union Medical College, Beijing 100005, China【Abstract】 Health management is the process of general control over health risk factors among individuals or groups. This paper reviews these main facts in health management: the conception and process of health management, the methods of health risk factors appraisal and the leading controllable risk factors of chronic disease. At the end of this paper, we also discuss the promotion of health condition by controlling these risk factors.【Key words】 Health promotion; Chronic disease; Risk factors健康管理的思路和实践最早起源于20世纪20年代末的美国,是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面监管的过程1。经发达国家近20 a的研究与应用,已形成产业。其特点是基于个人健康档案基础上的个体化、事务性健康管理服务,是建立在现代生物医学与信息数字化管理技术模式上的,从生物学、心理学及社会学的角度来实现对个人全面的健康保障服务。与一般健康教育不同的是,健康管理是根据个人的健康状况来进行评价和为个人提供有针对性的健康指导,促使他们采取行动来促进健康，即根据个人的疾病危险因素,由医生进行个体指导,并动态追踪危险因素干预效果。目前，健康管理主要用于慢性非传染性疾病的预防，如高血压、高血脂、冠心病、脑卒中、糖尿病、肥胖、骨质疏松及肿瘤等。 我国健康管理产业目前正处于发展中。许多医院都相继成立规模较大的体检机构，这是实现健康管理的基础。目前，在社会上一些健康管理机构(如爱康网、新生代健康管理研究中心等)也相继成立。 健康管理的实施一般包括3个部分：收集服务对象的个人健康信息：个人一般情况(性别、年龄等) 、目前健康状况和疾病家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等) 、医学体检(身高、体重、血压等)和实验室检查(血脂、血糖等)。健康评价:根据所收集的个人健康信息预测个人在一定时间内发生某种疾病或健康危险的可能性。过去常以死亡作为评价终点,现在已逐步被疾病风险评价所取代。危险因素控制:在前两步的基础上,帮助个人采取行动，矫正不良生活方式,控制危险因素。 应该强调的是,健康管理是一个长期的过程,即在实施健康改善措施一定时间后,需要评价其效果，重新调整计划和改善措施，最后达到健康管理的目的。1 健康危险因素评价 健康危险因素评价(health risk factors appraisal)是研究危险因素与慢性病发病与死亡之间数量关系及其规律性的一种技术方法。它研究人们生活在有危险因素的环境中发生疾病或死亡的概率,以及当改变不良行为,消除或降低危险因素时,死亡及患病危险改变的情况、可能延长的寿命。其目的是促进人们改变不良行为，减少危险因素，提高健康水平。 在健康管理的发展过程中,出现了很多种健康评价的方法。传统的健康评价方法多用来估计死亡概率或死亡率。近年来,健康评价技术的研究主要转向发病或患病概率的计算方法上。在健康及疾病风险评价及预测方面一般有以下2种方法：在危险因素与疾病发生风险的基础上,根据个体暴露危险因素产生疾病的风险点数和每一被测个体暴露的危险因素种类，经加权评分处理后，计算被评估个体的危险得分与人群平均风险得分并通过比较，确定此个体发生某种疾病的风险。由于这种方法简单实用,不需要大量的数据分析,是健康管理发展早期的主要危险性评价方法,目前也仍被使用,如哈佛癌症危险分数，实际应用显示此危险分数对于激励个人改变行为危险因素起了很大的作用2,3。建立在多因素数理分析基础上,即采用概率论的方法得出患病风险与危险因素之间的关系模型,能同时包括多种危险因素。除常见的多元回归外,还有基于模糊数学的神经网络方法及基于Monte Carlo的模型等。这种方法的典型代表是Framingham的冠心病模型4。定量的疾病危险性评价可以将服务对象按高危、中危和低危进行分级,并根据分级制定不同的健康改善方案。2 可控的疾病危险因素与健康改善 研究认为采取健康的生活方式可减少80%的冠心病、90%的型糖尿病、55%的高血压和13的肿瘤的发生5。这说明,不良的生活方式在慢性病发病或患病风险中起主要贡献。而相对于不可控的健康危险因素(如遗传、性别和年龄等)，与个人生活方式有关的疾病危险因素属于可控危险因素，可通过“健康管理”这一有效的方式来进行控制。健康管理主要是针对可控危险因素。 研究表明，对于心脑血管病、糖尿病及癌症等慢性病有些可控危险因素是共同的：如体力活动不足、不合理的膳食、血脂异常、高血压、超重和肥胖、吸烟及饮酒。美国Ezzati等6在对全球疾病负担的主要危险因素综合研究中显示，这7种危险因素引起的慢性病和伤害构成了发展中国家和发达国家最主要的疾病负担和健康损失。如哈佛公共卫生学院的1项综合性研究显示，在世界范围中低收入国家，癌症最主要的危险因素是吸烟、饮酒及维生素摄入不足；在高收入国家最主要的危险因素是吸烟、饮酒、超重及肥胖。并且显示世界上21%的癌症是由吸烟引起的，5%是由饮酒和维生素摄入不足引起的7。 很多证据(包括横断面的研究、前瞻性队列研究及干预试验研究)都已经从不同角度证明了体力活动、饮食及成瘾性的行为(吸烟、饮酒)等这些危险因素构成的不健康的生活方式是慢性病的重要危险因素。2.1 体力活动 大量的研究表明，体力活动不足是各种癌症、糖尿病、冠心病及高血压等慢性病的重要危险因素。 Tromso大学的一项大型研究证实体力活动不足是肺癌的危险因素。该研究对81 516名男性与女性追踪观察19 a发现，在控制吸烟等混杂因素后，每周步行或骑车超过4 h的男性患肺癌风险降低25%8。Tromso大学的一项分析研究指出，在28项已发表的研究中有14项显示体力活动可减少10%70%患前列腺癌的风险9。Friedenreich和Orenstein对44项研究进行了总结分析，其中32项显示经常从事体育活动的女性患乳腺癌风险平均减少30%40%10。哈佛大学的一项研究报告认为体力活动不足是患肠癌最重要的危险因素，在51项研究中的43项已经证明了那些经常从事体育活动的男性与女性其患直肠癌和结肠癌的风险可降低40%50%10。 Manson等11的研究表明，经常性体力活动是女性糖尿病发病的保护因素，该项研究对87 253名年龄在3459岁的美国女性进行了8 a的追踪观察，共新发1 303名糖尿病人。调整年龄因素后，每周至少进行1次体育活动的女性患糖尿病的相对危险度明显下降(RR=0.67)。Manson等的一项对美国男性的队列研究显示，随着运动频率的增加，患糖尿病的相对危险度从RR=0.77(每周运动1次)逐步减少到RR=0.62(每周运动24次)及RR=0.58(每周运动5次或5次以上)12。 另一项总结性研究显示那些体力活动不足的人患冠心病的风险是那些经常进行体力活动者的2倍13。Meta分析的结果显示经常性的体力活动可平均将高血压减少7.4/5.8 mmHg14。 在我国，越来越多的人处于久坐的生活方式之中，体力活动不足对健康所造成的危害应引起人们足够的重视，对此开展健康管理势在必行。2.2 饮食 不良的饮食方式被认为是慢性病的危险因素已有多年，传统的以植物为基础的饮食已逐步被以动物为基础的高能量、高脂肪食品所取代。而很多研究显示这种西方化的饮食方式与多种慢性病存在关联。 欧洲癌症预防大会在1998年根据证据认为纤维的摄入量(主要取决于膳食中蔬菜和水果的摄入量)是肠癌和乳腺癌的保护因素15。一项764 343名成人前瞻性队列研究显示，蔬菜摄入量最高人群患肠癌的危险性在女性下降了40%，在男性下降了20%16。 哈佛Van Dam等17在一项42 504名男性前瞻性研究中发现，摄入较多的水果、蔬菜、鱼类、家禽和全麦可降低患糖尿病的风险(RR=0.84)。同时，西方化的饮食(摄入较多的红肉、高脂肪的奶制品、细粮、糖和饭后甜点)可增加患糖尿病的风险(RR=1.59)。西方化的饮食方式和体力活动不足同时暴露时风险进一步增加(RR=1.96)。 流行病学和临床研究都已经证明膳食中的饱和脂肪及胆固醇、血清胆固醇与冠心病死亡率有关联，而蔬菜和水果的摄入可减少患冠心病的风险。一项女性人群健康研究结果显示，膳食中纤维摄入量(主要是蔬菜、水果与全麦的摄入量)与冠心病的发病风险呈负相关18。 哈佛Ascherio等19对30 681名美国男性的一项前瞻性研究中，追踪到4 a 1 248名男性被诊断为高血压，研究显示纤维摄入量12 g/d的男性相对与纤维摄入量24 g/d的男性其患高血压的相对危险度RR值为1.57。这项研究还对41 541名女性护士进行了4 a的追踪调查，2 526名女性被诊断为高血压，结果显示纤维素、水果及蔬菜的摄入量与舒张压和收缩压均呈负相关。2.3 吸烟、饮酒 大量的科学研究从不同的角度证明了吸烟是多种恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、冠心病、脑卒中等多种疾病发生和死亡的重要危险因素。过量饮酒会使血压升高，并且会诱发胰腺炎、肝病、神经系统疾病，引起交通、暴力问题等等。 20世纪50年代以来，全球范围内已有大量流行病学研究证实，吸烟是导致肺癌的首要危险因素。肺癌死亡患者中，87%与吸烟(包括被动吸烟)有关。男性吸烟者肺癌的死亡率是不吸烟者的820倍。吸烟与肺癌的发生呈剂量-效应关系，每日吸烟25支以上，肺癌发病率为227/10万；1524支为139/10万；114支为75/10万20。 Meta分析结果显示，吸烟增加胃癌风险的总合并RR为2.14(95% CI为1.124.06)21；吸烟增加胰腺癌风险的OR为2.43(95% CI为1.274.63)。大量饮酒也是胰腺癌的危险因素之一22。吸烟、饮酒增加食管癌风险的OR分别为1.84(95% CI为1.502.25)与1.50(95% CI为1.221.85)23；吸烟与缺血性脑卒中、出血性脑卒中关联的OR值分别为2.60(95% CI为2.013.36)、2.00(95% CI为1.542.60)；饮酒与缺血性脑卒中、出血性脑卒中关联的OR值分别为2.10(95% CI为1.113.97)、2.24(95% CI为1.622.99)24。3 展望 健康管理通过对一般人群进行健康教育，对高危人群进行非药物治疗的个体化指导，实现对健康危险因素进行综合干预，改变不良的生活行为习惯，养成能量平衡的健康的生活方式，将会达到增进健康的目的。 美国的健康管理研究成果表明,依靠这种措施可保持或改变人群的健康状态,使人群维持低水平的健康消费。美国从政府到社区，从医疗保险到医疗服务机构，从健康管理组织到雇主、员工，从患者到医务人员，人人参与健康管理1。 我国目前需要进行健康管理的人群数量庞大，80%的死亡与70%的伤残调整寿命年是由慢性病造成的，心血管疾病与癌症是最主要的死因与疾病负担，有3亿多吸烟者、1亿6千万成年人处于高血压状态，超重和肥胖率明显上升，大城市717岁的儿童中有20%超重或肥胖25。在我国开展有效的健康教育对提高整个社会的健康水平、生活质量及期望寿命以及降低医疗费用都具有至关重要的意义。通过健康管理来达到上述目的，值得进行尝试。【参考文献】 1 黄建始. 美国的健康管理：源自无法遏制的医疗费用增长 J. 中华医学杂志, 2006,86(15):10111013.2 Colditz GA, Atwood KA, Emmons K, et al. 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